Кожный барьер при атопическом дерматите у собак

Staphylococcus pseudintermedius, один из комменсалов на коже собак и условно патогенный микроорганизм при пиодермии и наружном отите, часто ассоциируется с АДс и/или нежелательной пищевой реакцией (10). В здоровой коже действуют внутренние защитные механизмы для предотвращения чрезмерного роста бактерий, такие как антимикробные пептиды, бета-дефензины и кателицидины, расположенные во внеклеточных пространствах кожи (11). Микробиота и кожный барьер совместно поддерживают целостность кожи и защищают ее от воздействия факторов внешней среды.

Факторы, способствующие повышенной восприимчивости собак с АД к инфекциям Staphylococcus spp., до конца не выяснены. Бактериальную инфекцию кожи (поверхностный фолликулит и пиодермию) диагностируют на основе клинической картины (папулы, пустулы или эпидермальные воротнички — Рисунок 4) и выявления при цитологическом исследовании внутриклеточных кокков. Для лечения вторичных бактериальных инфекций эффективна местная терапия. При АДс особенно полезно купать собаку с использованием шампуня, поскольку поддержание гигиены кожи и шерсти способствует укреплению здоровья кожного барьера. Купание с шампунем уменьшает количество аллергенов, прикрепленных к поверхности кожи или шерстному покрову, и предотвращает дальнейшее раздражение кожи. Более того, в исследованиях in vitro было показано, что остаточная эффективность шампуней или муссов с антисептическими ингредиентами сохранялась до 14 дней (12), поэтому при лечении поверхностной пиодермии могут быть полезны средства, содержащие хлоргексидин, бензоилпероксид, этиллактат, повидон-йод или триклозан (13). Их следует использовать 2–3 раза в неделю, а после разрешения поражений уменьшить частоту применения до одного раза в неделю (13). Кроме того, в качестве местных антимикробных средств показаны мупироцин и фузидиевая кислота, реже вызывающие рост S. pseudomonas с множественной лекарственной устойчивостью (MRSP). Системную антимикробную терапию следует рассматривать только в том случае, если местное лечение оказалось неэффективным или если глубина и локализация инфекции выходят за рамки возможностей местной терапии; антибиотики при этом подбирают по результатам исследования чувствительности возбудителей. Как правило, после того как поражения проходят, курс лечения продолжают еще 2 недели. Однако в связи с глобальным распространением MRSP настоятельно рекомендуется, если позволяет состояние пациента, отдавать предпочтение не повторной системной антимикробной терапии, а местному лечению. 

Рисунок 4.Папулы (а), пустулы (b) и эритематозные венчики (c) — частые клинические проявления поверхностной бактериальной инфекции на фоне атопического дерматита.

Malassezia pachydermatis — это липидзависимые дрожжевые грибки, обнаруживаемые на поверхности кожи. Чрезмерному росту этого условно патогенного микроорганизма при АДс могут способствовать избыток поверхностных липидов, нарушения барьерной функции SC и патологическая иммунная реакция (14). Он колонизирует кожу щенков аналогично Staphylococcus spp., передаваясь от суки на самых ранних сроках жизни при вылизывании и кормлении молоком. При благоприятных условиях Malassezia может размножаться внутри SC, выделяя множество антигенов и аллергенов (14). Эти антигены могут проникать в эпидермис и вызывать у собак с АДс иммунный ответ, проявляющийся зудом и эритемой. Malassezia активно растет на участках кожи с высокой влажностью, таких как кожные складки вокруг ушей, губ, заднего прохода, подмышечных впадин, паховой области и когтей / межпальцевых областей. Клинически этот рост может проявляться зудом и эритемой, сопровождающимися неприятным запахом или жирностью кожи. Золотого стандарта для диагностики малассезиозного дерматита не существует, но наиболее эффективными методами считают цитологическое исследование кожи и соответствующую диагнозу клиническую картину; культуральные, гистопатологические и IgE-тесты для клинической диагностики малоэффективны. 

Основные методы лечения — противогрибковые средства: имидазолы для местного применения, клотримазол, климбазол, миконазол. Альтернативы: тербинафин и 2%-ный хлоргексидин / шампунь с 2%-ным миконазолом. Однако, хотя антисептические ингредиенты могут существенно уменьшить чрезмерный рост Malassezia, клинически не менее эффективны смягчающие средства для купания, содержащие очища­ющие масла, и смягчающие шампуни с увлажняющим кремом на основе церамидов (15).

При лечении АДс крайне важны борьба с блохами и устранение пищевых аллергенов, поскольку это помогает снизить вероятность зуда и тем самым повысить качество жизни пациента. Для эффективной круглогодичной борьбы с блохами применяют пероральные инсектициды, убивающие только взрослых насекомых, поскольку купание с шампунем может смыть с кожи и шерсти средства для местного применения и снизить их эффективность. Действие препаратов с изоксазолином начинается быстро, в течение 24 часов, что предотвращает дальнейшие укусы блох. 

АДс может сочетаться с нежелательными пищевыми реакциями, согласно оценкам, с частотой от 9 до 50%. Чтобы дифференцировать НПР и атопический дерматит (который в основном обусловлен аллергенами окружающей среды), необходимо соблюдение на протяжении восьми недель строгой элиминационной диеты с новым или гидролизованным белком. После проведения такой диеты желательно также рассмотреть возможность провокационного кормления, чтобы выявить специфические пищевые аллергены и впоследствии исключить их из ежедневного рациона собаки. Хотя иммунный механизм развития НПР до конца не изучен, в исследовании в ходе пробной элиминационной диеты было выявлено значительное клиническое улучшение, которое при последующем возобновлении кормления вызвавшим реакцию кормом у 90% собак сменилось возобновлением клинических проявлений (зуда, вылизывания лап, потирания морды), причем у некоторых животных эти симптомы появились уже через несколько часов после провокационного кормления (16).

АДс — кожное заболевание, которое невозможно полностью вылечить, лечение обычно длится на протяжении всей жизни и должно быть адаптировано к особенностям каждого пациента. Специфическим лечением считают аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ), при которой проводят инъекции возрастающих концентраций внешних аллергенов, выявленных при кожном тестировании и серологическом определении IgE. Клиническая эффективность АСИТ составляет приблизительно 60%, и для достижения заметного улучшения может потребоваться 9–12 месяцев лечения (17). Недавно в качестве альтернативы традиционному методу подкожных инъекций были предложены варианты внутрилимфатической и сублингвальной иммунотерапии; они обеспечивают более быструю индукцию, а для первой не требуется использование игл (18). Однако до тех пор, пока АСИТ не приведет к купированию клинических проявлений, важно непрерывно продолжать терапию зуда и поражений кожи. Лечение разных стадий заболевания АДс различается; например, при острых вспышках требуется быстрое вмешательство, хроническое заболевание нужно контролировать, а рецидивы предотвращать с помощью профилактических мер. Поскольку зуд является ключевым признаком АД, а поражения кожи часто развиваются вторично, лечение должно быть направлено на уменьшение зуда. Местное и/или системное медикаментозное лечение выбирают в зависимости от интенсивности зуда, а также от распределения и площади поражений. Для борьбы с острыми вспышками наиболее эффективны глюкокортикоиды (местные и системные) и оклацитиниб, поскольку они действуют быстро; однако глюкокортикоидам свойственны нежелательные эффекты, включая полиурию, полидипсию, полифагию, повышенную восприимчивость к инфекциям, ятрогенный гиперадренокортицизм. При длительном применении или высоких дозах глюкокортикоидов за пациентом следует тщательно наблюдать и по возможности переходить на другие режимы лечения. Когда кожные поражения уменьшаются до легких, предпочтителен оклацитиниб, эффективный для лечения остаточного зуда и легких вспышек, поскольку он уменьшает зудогенный сигнальный путь и уровень провоспалительных цитокинов. Однако при переходе к получению терапии один раз в день после начальной двухнедельной фазы приема два раза в день у пациентов часто наблюдается возобновление симптомов (феномен рикошета) (19). Чтобы предотвратить такой рикошет, к комбинированной терапии можно добавить местный препарат гидрокортизона ацепоната (20). 

Эти режимы можно считать симптоматическими, в первую очередь для лечения развивающихся вспышек или для купирования зуда. Как только состояние кожи будет стабилизировано, следует перевести животное на узконаправленные препараты с меньшим числом нежелательных эффектов; как правило, это циклоспорин и такролимус. Циклоспорин ингибирует кальциневрин, который связывается с цитоплазмой лимфоцитов, ингибируя активацию Т-клеток и выделение медиаторов. Тем не менее клинический эффект развивается через 2–4 недели после введения циклоспорина, но из‑за длительного периода полувыведения чаще, по сравнению с другими лекарственными препаратами, удается снизить частоту приема. Препарат считают безопасным при длительном применении, первоначально могут развиться преходящие нежелательные эффекты, такие как рвота и диарея; они обычно купируются самопроизвольно без лечения. Мазь такролимуса не вызывает нежелательных реакций (например, атрофии кожи или образования комедонов), наблюдаемых при местном применении глюкокортикоидов, но у некоторых собак может развиться легкое раздражение кожи. При хорошем контроле заболевания в качестве проактивной терапии рекомендуют применять локиветмаб (моноклональное антитело к интерлейкину (IL)-31, распространенному медиатору зуда при АДс) (21). Идея заключается в последовательном уменьшении остаточного субклинического воспаления, которое потенциально может спровоцировать внезапные вспышки заболевания. 

Еще один важный фактор предотвращения рецидива АДс — прямое восстановление барьерной функции кожи; много лет для этого назначают незаменимые жирные кислоты (НЖК) внутрь или диеты, обогащенные жирными кислотами. Показано, что при АДс прием НЖК в течение 9 месяцев снижает уровень лекарственной терапии и зуд (22), но доказательных данных в поддержку использования антигистаминных препаратов и пробиотиков для лечения АДс недостаточно. 

Атопический дерматит собак (АДс) — хроническое рецидивирующее кожное заболевание, проявляющееся зудом и часто встречающееся в ветеринарной практике. Патогенез связан с нарушением целостности кожного барьера; в него вовлечены гены, ассоциированные с формированием дефекта в роговом слое, микробиота и влияющие на иммунный баланс факторы окружающей среды. За последнее десятилетие схемы и стратегии лечения АДс были значительно усовершенствованы, но первым шагом в ведении пациента с АДс остается правильная диагностика. Эффективность лечения может снизиться при сопутствующей бактериальной и/или дрожжевой инфекции, и в итоге терапию подбирают согласно фазе и тяжести клинического состояния. Хотя атопический дерматит неизлечим, мультимодальный подход позволяет обеспечить собаке хорошее качество жизни, а формирование здорового кожного барьера должно предотвратить дальнейшие обострения зуда и воспаления.