Умение выстраивать коммуникацию — важный навык врача

Невербальная коммуникация включает в себя все поведенческие сигналы между взаимодействующими участниками, кроме вербальных. Данные разных источников различаются, однако можно предположить, что около 80% нашей коммуникации составляет невербальное общение и что наши чувства и эмоции передаются собеседнику прежде всего с помощью невербальных средств, в то время как речь скорее служит для выражения мыслей. В большинстве случаев передача чувств и эмоций происходит непреднамеренно и находится вне нашего контроля.

Существуют четыре вида невербальной коммуникации (Рисунок 1) (1):

• Кинесика

• Проксемика

• Параязык

• Вегетативные изменения

К паралингвистическим средствам коммуникации относятся все характеристики речи: интонация, темп, ритм, громкость и расстановка акцентов.

Под вегетативными изменениями здесь подразумеваются поведенческие реакции, обусловленные работой вегетативной нервной системы. Это один из видов невербальной коммуникации, почти или совсем не контролируемый человеком. Замечать подобные проявления человеческой натуры очень полезно, так как часто они указывают на изменения во внутреннем состоянии человека или на сильные эмоции, которые в нем вызывает разговор или посещение клиники в целом. Так, лицо может залиться краской или побледнеть, а конъюнктива глаз — заблестеть, став предвестником слез. Определить, что собеседник вспотел, можно зрительно или на ощупь при рукопожатии.

Невербальные реакции необходимо анализировать в комплексе, не сосредотачиваясь на какой-либо одной из них, так как они часто бывают противоречивы. Первое, на что следует обратить внимание, — наличие несоответствия между невербальными сигналами, которые подает клиент, и тем, что он говорит. Для этого нужно пристально следить за такими проявлениями невербальной коммуникации, как дрожь в голосе, нежелание встречаться с собеседником взглядом, склонность часто смотреть на часы. Это могут быть признаки гнева, смущения, чувства беспомощности или горя. Второй шаг — отреагировать на то, что вы видите, исходя из того, что, по вашему мнению, происходит с клиентом на самом деле. Противоречивость сигналов возникает, когда знаки, транслируемые по вербальным и невербальным каналам коммуникации, не совпадают. Некоторые специалисты в области невербальной коммуникации называют противоречивые сигналы «невербальной утечкой» или «введением в заблуждение». Довольно часто противоречивая реакция со стороны клиента связана с тем, что он по тем или иным причинам опасается высказать ветеринарному врачу свое мнение или просьбу. Зачастую это связано с разногласиями между клиентом и врачом по поводу назначенного лечения.

Как же быть с подобными противоречивыми сигналами?

Первое и самое важное —при помощи невербальных средств создать в клинике такую атмосферу, которая будет максимально благоприятствовать формированию хороших отношений с клиентами. Позаботьтесь о том, чтобы все в клинике демонстрировало клиентам и их детям ваше гостеприимство. Организуйте пространство, в том числе в смотровых, таким образом, чтобы создать комфортную и непринужденную обстановку для клиентов и пациентов.

Затем оцените средства невербальной коммуникации, которыми вы пользуетесь при общении с клиентами. Прежде всего: кто находится выше при вашем взаимодействии с клиентом? Не нависаете ли вы над ним в попытке взглянуть на пациента? Какую межличностную дистанцию вы держите, чтобы выстроить оптимальные отношения? Может быть, вы стоите слишком близко или, наоборот, слишком далеко друг от друга, что мешает вести более непринужденную беседу? Задумайтесь, что может помешать вашим позитивным невербальным сигналам достигнуть цели: стол для осмотра или, возможно, необходимость смотреть в экран компьютера для заполнения электронной карты? Обратите внимание на тембр своего голоса и на то, сколько вы говорите по сравнению с клиентом.

Ниже приведен пример реакции на несоответствие между вербальными и невербальными сигналами, которые подает клиент:

Для понимания чувств и эмоций клиента чрезвычайно важно считывать невербальную составляющую его коммуникации, расшифровывать подаваемые им сигналы и, что самое главное, проверять, насколько верны ваши интерпретации.

Третьим шагом будет ваша реакция на поведение клиента, которую вы выразите в следующем вопросе или комментарии. Например, Сьюзан следующим образом ответила на ваш вопрос о дополнительном обследовании и ее сомнениях по этому поводу:

Как можно реагировать в таких случаях?

Прежде чем прочесть следующий абзац, подумайте, что бы вы сами ответили на месте врача из этого примера.

Можно было бы ответить таким образом:

Как видите, в нашем случае врач теперь знает, что Сьюзан расстроена и не хочет снова потратить деньги только ради того, чтобы услышать, что причина симптомов ее собаки по-прежнему неясна. Она решает переубедить Сьюзан, объяснив, почему два дополнительных теста могут помочь понять, как вылечить Сэди.

Один из ключевых навыков в отношениях с людьми — проявление эмпатии. Эмпатия — основной элемент, на котором в дальнейшем будет строиться взаимопонимание. Во время тренингов, посвященных навыкам, необходимым для проведения консультации, именно об эмпатии слушатели чаще всего говорят, что это скорее личное качество, нежели навык. Несомненно, один из первых шагов к проявлению эмпатии – это внутреннее стремление посмотреть на ситуацию глазами клиента и развитие в себе коммуникативных способностей, позволяющих вербализовать то, что мы при этом заметим. Конечно же, некоторые люди от природы в большей степени склонны к проявлению эмпатии, чем другие, но тем не менее это навык, которому можно обучиться.

При этом целесообразно применять трехэтапный подход.

1. Осознание проблем или чувств другого человека, рассмотрение ситуации как бы с его точки зрения;

2. Транслирование собеседнику того, что удалось таким образом осознать;

3. Пауза, вплоть до длительного молчания, необходимая, чтобы собеседник успел обдумать сказанное и, возможно, рассказал бы о себе больше или просто почувствовал бы внимание к своим проблемам с вашей стороны.

В отличие от симпатии, которая может быть в большей степени связана с состраданием клиенту или с беспокойством о нем – независимо от эмоций, которые прямо сейчас испытывает клиент, и от того, что его заботит в данный конкретный момент, — эмпатия требует от нас не только прочувствовать состояние клиента, но и открыто обсудить с ним это (Рисунок 2). Проявление эмпатии в подходящие для этого моменты – эффективная тактика, помогающая сделать разговор с клиентом более откровенным и больше узнать о том, что он думает и чем встревожен. Такая информация, как и принятие в расчет соображений клиента, совершенно необходима для понимания его настроя и для работы, направленной на достижение наиболее благоприятного исхода для пациента.

К проявлениям эмпатии относятся, в частности, слова поддержки, помогающие связать «я» ветеринарного врача и «вы», относящееся к клиенту, в некую общность. С помощью этих двух слов нам часто бывает легче описать и проанализировать состояние клиента или его ситуацию. Проявление эмпатии на словах может быть усилено средствами невербальной коммуникации, такими как выражение лица, сокращение физической дистанции между врачом и клиентом, прикосновения, интонации, паузы в разговоре.

Примеры:

Для этого необязательно, чтобы врач пережил тот же опыт, через который проходит сейчас клиент; врачу необязательно сознавать, насколько ситуация сложна для эмоционального восприятия клиента, или испытывать те же чувства, что и клиент. Однако необходимо смотреть на ситуацию под тем же углом зрения, что и клиент, и говорить с клиентом о том, что вам удалось понять благодаря этому.

Выстраивание отношений с посетителем в ходе каждого приема чрезвычайно важно, и эмпатия — главное условие для этого. Тем не менее, по данным исследования 300 визитов в ветеринарную клинику владельцев мелких животных (среди которых было 150 здоровых и 150 больных), врачи проявляли эмпатию только в 7% случаев (1).

Очевидно, что возможности выразить эмпатию в большинстве ситуаций существуют, но зачастую упускаются из виду. Было доказано, что обучение навыкам коммуникации значительно повышает способность врачей к проявлению эмпатии во время взаимодействия с пациентом через шесть месяцев после прохождения тренинга (2). Очевидно, что эмпатии можно научить (и научиться), что ее можно внедрить в клиническую практику. Учитывая глубокое влияние эмпатии на развитие отношений, в это стоит инвестировать.

Важно, чтобы врач, планируя первый контакт с посетителем, обдумывал пути решения трех задач. Первая из них — нам нужно знать, что хочет обсудить клиент, добавить к этому то, что хочет сказать врач, и вместе с клиентом спланировать, как подойти к следующей части консультации. Вторая задача — установить взаимопонимание на начальной стадии отношений. При этом нужно добиться, чтобы клиент почувствовал себя частью этого процесса. Третья задача – оценить ситуацию, в которой находятся клиент и пациент, с учетом всех имеющихся обстоятельств. Возможно, вы задаетесь вопросом, как можно решить все эти три задачи без ущерба для других задач консультации. По данным современных исследований ветеринарные специалисты, как правило, избегают открытых вопросов в начале консультации, а задают набор закрытых вопросов:

Коммуникационные исследования показывают, что ветеринарные врачи обычно задают около 13 закрытых и всего 2 открытых вопроса за прием (Рисунок 3). В ходе 300 консультаций 25% врачей не задали ни одного открытого вопроса (3).

Учитывая, что диагноз на 85% строится на работе с анамнезом (4), можно проанализировать, какие открытые и закрытые вопросы обычно задаются в ходе консультаций, и постепенно выработать у себя навык строить беседу по принципу «воронки», начиная с открытых вопросов общего характера, а затем переходя к закрытым или уточняющим вопросам (Рисунок 4).

В начале консультации очень важно задавать клиенту открытые вопросы, например:

Подобные вопросы позволят клиенту рассказать в общих чертах, как чувствует себя животное, но необязательно помогут вам в подробностях узнать о проблемах, заставивших клиента прийти. С другой стороны, это поможет завязать полезный откровенный разговор: например, клиентка обеспокоена тем, что ее кошка спала под лестницей, и думает, что это происходит потому, что в обычном месте для сна кошке стало слишком жарко. Смена места для сна у кошки может быть связана с температурой, но вероятны и другие причины такого поведения. Если вы задаете общий открытый вопрос, можно лучше понять ход мыслей клиентки, что имеет решающее значение для развития отношений.

Можно задавать и более конкретные открытые вопросы, лучше проясняющие ситуацию клиента, например:

Открытые вопросы предназначены для того, чтобы начать разговор на какую-либо тему, не вдаваясь пока в подробности. Они все равно задают беседе определенное направление, но оставляют клиенту больше свободы при формулировке ответов и дают понять, что подробное изложение темы нужно и приветствуется.

Важно не только слушать, но и активно поощрять клиента продолжать рассказ. Модели поведения, побуждающие клиентов рассказать больше, описаны в фасилитативных техниках.

В самом начале консультации наша цель — получить как можно более обширные сведения для понимания проблем и потребностей пациента, а также возможностей клиента. Затем можно переходить к более подробному рассмотрению проблем. Как мы отмечали ранее, открытые вопросы помогают нам побудить клиента рассказать свою историю, прежде чем мы углубимся в более подробный разбор темы.

Мотивирующие реакции бывают как вербальными, так и невербальными. Среди них можно отметить следующие:

• Поощрение;

• Молчание;

• Ответная откровенность;

• Эхо (повторение некоторых слов клиента);

• Рефлексивное слушание или перефразирование.

Если клиент видит, что вы внимательно слушаете, киваете, что у вас заинтересованное выражение лица, это побуждает клиента продолжать рассказ. Только не нужно его перебивать. Можно подавать нейтральные мотивирующие реплики:

Как правило, просить клиента продолжать рассказ менее эффективно, если за такой просьбой не следует молчание ветеринарного врача. Если клиенту трудно подобрать слова, выразить свои мысли, справиться с тяжелыми новостями о своем питомце, паузы должны быть более долгими. Если молчание становится тягостным, то лучше всего прервать его, указав на то, что вам удалось увидеть или понять из невербальной коммуникации клиента:

Объяснить клиенту, почему вы задаете те или иные вопросы, — отличный способ вызвать доверие к себе и поощрить клиента к дальнейшему участию в разговоре:

Может быть полезно также объяснить мотивы своих действий. Предположим, что клиентка пришла в клинику, чтобы усыпить своего кролика. Кролик был подарком детям от бывшего мужа, и она устала ухаживать за ним. Возможно, вы думаете, как подобрать кролику новый дом, и начинаете собирать анамнез. Вы замечаете, что клиентка выглядит разочарованной и на все вопросы отвечает коротко и отрывисто. «Ответная откровенность» в этом случае может проявляться, например, так:

Эхо подразумевает повторение нескольких последних слов клиента. Например:

Ветеринарные специалисты часто беспокоятся, что прием «эхо» выглядит надуманно и неестественно, но такие мотивирующие реплики обычно очень благожелательно воспринимаются клиентами. В приведенном выше примере «эхо» помогает врачу понять, что клиент встревожен и настроен на то, чтобы котята получили по возможности лучшее лечение.

Теперь давайте уделим внимание мотивирующим реакциям, необходимым для получения более подробной информации. Рефлексивное слушание подразумевает изложение того, что вы услышали от клиента, другими словами:

Возможно также попытаться описать чувства, которые вы уловили за словами клиента:

Любой из этих случаев предполагает, что клиенту легко будет что-то добавить, уточнить или скорректировать в ответ на наши предположения о его чувствах. Другими словами, рефлексивное слушание оказывает нам помощь при постановке диагноза — так же, как и проявление интереса к словам клиента или желание лучше понять его.

Этот навык позволяет не просто подтвердить, что вы верно истолковали слова клиента, а еще и раскрыть обсуждаемую тему более глубоко. Ваша реплика при применении этого метода всегда будет более конкретной, чем то, что сказал клиент.

Важно отметить, что не следует спешить с его применением: это может оказаться контрпродуктивным, если вы не выслушаете клиента до конца.

Все наши попытки проанализировать коммуникацию в итоге сводятся к выявлению двух основных подходов: это «толкание ядра» и «фрисби» (Рисунок 5).

Подход «толкание ядра» предполагает монолог одного из собеседников — пусть даже хорошо подготовленный и доходчиво поданный, но не предусматривающий никакого взаимодействия.

Многим из нас в жизни приходилось посещать лекции, так что мы наверняка можем назвать ряд моментов, которые делают лекцию плохой и которых по возможности нужно избегать:

• лектор говорит без перерыва в течение 50 минут и не желает отвечать на вопросы, пока не закончит;

• лектор использует непонятные термины;

• вы теряете нить повествования уже в начале лекции и не можете понять то, что говорится потом;

• дается слишком много или слишком мало информации;

• вам неясно, каковы основные положения лекции;

• когда позже (например, на работе) вас просят пересказать, что же нового вы узнали из лекции, вы не можете практически ничего вспомнить.

В своей повседневной ветеринарной практике, особенно во время консультаций, когда нам приходится доносить до клиента информацию, мы можем руководствоваться своим опытом посещения лекций, чтобы понять, как воспринимают нашу речь владельцы животных. Моменты, описанные выше, характеризуют подход «толкание ядра». Но мы можем оптимизировать подачу информации и перейти к подходу «фрисби», используя коммуникативные навыки, представленные ниже.

Эффективность коммуникации складывается из ее содержания (того, что вы хотите сказать клиенту), способа передачи информации и методов убеждения. Многие считают, что, если тщательно подготовиться и приложить должные усилия во время выступления, то успех коммуникации будет обеспечен. Центральное звено такого подхода – монолог, не предполагающий обратной связи. Одна из причин, по которым этот подход так широко распространен, — в том, что обучение навыкам коммуникации, включая классические примеры, на которых такое обучение строилось, многие годы базировалось на подходе «толкание ядра». Только в середине двадцатого века фокус внимания начал смещаться от «односторонней» подачи информации к межличностному общению и к подходу, получившему неофициальное название «фрисби» (1).

Вы можете категорически не одобрять желания клиентки отдать кошку «в добрые руки», но вы можете «признать» ее позицию, просто сказав: «Я вижу, что вы расстроены тем, что Молли ходит в туалет не в лоток, а повсюду в доме, и рассматриваете вариант подбора ей новых владельцев (потому что вы уже перепробовали все средства, о которых мы говорили ранее)».

Второе понятие, неотделимое от подхода «фрисби», — это общность взглядов, границы которых понятны обоим собеседникам. Такое пространство необходимо для взаимного доверия и предоставления друг другу достоверной информации. Ветеринарный врач и клиент могут создать такое «пространство для взаимодействия» при откровенном разговоре. Врач, возможно, «почувствует твердую почву под ногами», когда увидит, что казавшийся упрямым клиент, неcмотря на свои финансовые трудности, готов на многое ради благополучия собаки (конечно, при разумном структурировании расходов). Это станет отправной точкой для совместного принятия ими решений в интересах пациента. Таким образом, если «признание» и «пространство для взаимодействия» действительно важны для эффективной коммуникации, то при подходе «толкание ядра» надежда на успех хорошо подготовленного и хорошо поданного сообщения не оправдывает себя. В подходе «фрисби» содержание сообщения также важно, но акцент смещается на взаимодействие сторон, обеспечение обратной связи и сотрудничество.

Поскольку коммуникация — это двусторонний процесс, ее задача будет выполнена только в том случае, если отправитель сообщения убедится в том, что его сообщение понято. Таким образом, в течение всей консультации нам необходимо уделять внимание построению и поддержанию взаимодействия с клиентом.

Подход, ориентированный на взаимодействие с клиентом, постепенно становится в ветеринарии общепринятым стандартом. При следовании этому подходу отношения между врачом и владельцем животного можно охарактеризовать как партнерские. Обсуждение и совместное принятие решений помогают принять в расчет точку зрения клиента и благодаря этому сделать оптимальный для пациента выбор. Чтобы понять позицию клиента, его интересы, потребности и ожидания, можно применять подход «фрисби». Возможно, вы думаете, что следование подходу, ориентированному на взаимодействие, увеличит для вас затраты времени. Однако исследования показывают, что «консультация, ориентированная на взаимодействие» (relationship-centered consultation, RCC), обычно занимает меньше времени, чем традиционный прием (10,43 минуты в сравнении с 11,98 минуты соответственно) (2). Как только специалист нарабатывает навыки, необходимые для RCC, консультации становятся более эффективными и приносят большее удовлетворение как клиентам, так и врачу (3).

Техникам коммуникации можно научить — и научиться. Чтение языка тела клиента снизит риск коммуникационных ошибок точно так же, как чтение языка тела животного снижает риск быть укушенным или поцарапанным. В этой статье рассмотрены такие приемы, как активное слушание, умение формулировать вопросы и другие навыки коммуникации.