Лекция по клиническому питанию собак и кошек fecava 2019 ч.6. мочекаменная болезнь.

Самые распространенные камни у кошек и собак (рис. 1) струвиты (40–45%), оксалаты (40–45%) и ураты (6–15%). Другие виды камней встречаются гораздо реже (0,1-2%).

Рисунок 1.  Самые распространенные камни у кошек и собак.

По составу бывают 2 вида камней: камень состоит из 1-2-х материалов или камень состоит из нескольких материалов (рис. 2). Если камень состоит из нескольких минералов – нужно обращать внимание на ядро, так как это причина образования камня, а другие минералы присоединяются к ядру.

Рисунок 2. Виды камней по составу.

Для того, чтобы определить, из чего состоит ядро нужно не просто измельчить камень в порошок и смотреть, а смотреть камень послойно. Если измельчить камень в порошок – вы получите общий состав камня, но не узнаете, из чего состоит ядро. Анализ можно делать при помощи рентгенодефракции, кристаллографии. Под микроскопом видны кристаллы. Если мы кладем струвиты в уксусную кислоту – они растворяются, оксалаты в кислоте не растворяются.
Всем кажется, что чаще камни встречаются у кошек, на самом же деле больше камней встречается у собак, особенно мелких пород.
Что такое относительное перенасыщение мочи? Это довольно просто: берем кофе и сахар, кладем немного сахара в кофе – он растворяется. Начинаем понемногу добавлять, и, в какой-то момент мы видим, что сахар не растворяется, а образуется осадок. Концентрация, при которой это происходит, называется произведением растворения. То есть это количество минералов, которые можно добавить в жидкость до того, как они перестанут растворяться. Оно может быть высоким или низким, в зависимости от конкретного минерала. Важно понимать, что произведение растворения – это максимальное количество ионов кальция и оксалатов, которое можно добавить в жидкость до того, как они начнут осаждаться. Зная это - легко понять концепцию относительного перенасыщения. Это концентрация ионов кальция и оксалатов в растворе поделенное на произведение растворимости (рис. 3).

Рисунок 3. Относительное перенасыщение.

Если относительное перенасыщение меньше 1 – раствор не насыщенный, если относительное перенасыщение равно 1, то раствор насыщенный и дополнительные минералы уже не будут растворяться, если больше 1, то раствор уже перенасыщенный.
В моче не только вода, оксалаты и соли кальция – сульфаты, фосфаты, цитраты могут взаимодействовать с кальцием (рис. 4).

Рисунок 4. Взаимодействие кристаллов.

Чтобы определить, какое количество минералов может взаимодействовать и образовывать кристаллы, мы разработали метод, который позволяет проводить анализ (рис 5.). Если относительное перенасыщение выше 1 – не обязательно сразу начнется осаждение – растворения кристаллов не будет, но осаждение не всегда начинается сразу. Но если начать повышать концентрацию минералов в моче – в определенный момент начнется образование осадка, но это произойдет при более высоких значениях минералов, чем в воде, так ка в моче содержатся другие компоненты.

Рисунок 5. Метод измерения относительного перенасыщения.

Чтобы посчитать все это мы используем программное обеспечение SUPERSAT.

http://rsscalculatorforpets.royalcanin-world.com

Рисунок 6. Как посчитать влияние диеты на относительное перенасыщение.

Что можно сделать, чтобы уменьшить относительное перенасыщение мочи? Самое простое – увеличить объём мочи, за счет потребляемой жидкости. Еще один вариант – уменьшить количество ионов, которые вызывают образование камней. А также можно изменять рН, что влияет на связывание ионов друг с другом.
Для того, чтобы спровоцировать животное больше пить – можно добавить в рацион соль, использовать влажный корм, консервы или добавлять к крокетам жидкость. Влажность корма для того, чтобы получить эффект – должна составлять больше 75%.

Струвитные камни (рис.7).
Они могут иметь самую разную форму, по размеру больше оксалатных. Струвитными камнями в 92% случаев вызывается закупорка мочеточника. Чтобы сформировались струвитные кристаллы и камни – должны сойтись 2 фактора: концентрированная моча и высокий рН (>6,5).

Рисунок 7. Струвитные камни.

У кошек, если изменить рацион так, чтоб рН мочи была меньше 6,5, то образование струвитных камней – маловероятно. Если уменьшить концентрацию мочи, значение рН становится не таким уж важным.

У собак струвиты не связаны с рационом, а связаны с инфекцией мочевыделительной системы. Появляются бактерии, выделяющие уреазу, уреаза разлагается и появляется аммоний, который является компонентом струвитных камней. Спонтанное образование струвитов, как у кошек, у собак практически не отмечается.

Поэтому нужна разная стратегия ведения пациентов для собак и кошек. У кошек мы рекомендуем изменение диеты. Можно выбрать диету, которая влияет на рН, диету, которая уменьшает количество прекурсоров или же диету, которая стимулирует диурез. Все это приводит к относительному перенасыщению мочи струвитами меньше 1. Эти диеты используются не только для профилактики, но и для растворения камней.
Диеты, которые подкисляют мочу, то есть смещают рН до значения <6,5. Мы стремимся к рН 6–6,2. Эти диеты должны содержать повышенное количество серосодержащих аминокислот: метионина и цистина и должно быть высокое содержание белков животного происхождения, клейковины и кукурузы, потому что они при пищеварении так же разлагаются на серосодержащие аминокислоты.
Важно также выбирать минералы, например карбонат кальция приводит к защелачиванию, поэтому если его содержание высоко – моча будет более щелочной.
О важности рН при образовании струвитных кристаллов (рис. 8).

Рисунок 8. Эффект рН при образовании кристаллов.

О разнице между сухими и влажными рационами. На сухом рационе: если рН = 6,2, то все показатели RSS ниже единицы, если рН повышается до 6,5, то многие показатели RSS выходят за пределы единицы, и некоторые кристаллы уже нерастворимые. На влажном рационе, даже если рН выходит за 6,5, то нет таких плохих показателей, поскольку влажный корм разбавляет мочу (рис. 9).

Рисунок 9. Эффективность показателя RSS в исследованиях с кошками.

У собак для лечения струвитного уролитиаза важен не рацион, важно лечить инфекции мочевых путей. Нужно подбирать подходящие антибиотики и наблюдать за этими животными с течением времени. После 10 дней, как правило улучшается состояние, хотя камни остаются на месте. Камни у собак растворяются дольше, чем у кошек, порядка 3-х месяцев. Если камень не растворяется, есть два аспекта: либо не работает антибиотик, либо камень не струвитный, у него может быть оксалатная оболочка. Антибиотики не нужно отменять на протяжении 4-х недель после исчезновения рентгенографических признаков.

Оксалатные камни
(рис.10) имеют множество форм, они по размеру меньше струвитных. Есть бактериия, которая может вызывать образование оксалатных камней – oxalobacter, у кошек и собак она выявлена, но связь у кошек и собак с образованием камней не доказана.

Рисунок 10. Оксалатные камни.

Есть несколько нутритивных факторов, подтверждённых исследованиями. Изучались рационы, которые могут вызывать у человека камни, и есть факторы, которые провоцируют образование камней у человека с некоторой степенью вероятности.
Есть некоторые исследования, которые показывают, что животные с низким рН находятся в зоне риска возникновения оксалатных камней, однако есть показатели RSS, которые это не подтверждают.
Энергетическая ценность рациона. При низкой энергетической ценности животные потребляют больше сухих веществ и соответственно вырабатывается меньше мочи.
Что делать, когда на прием поступает животное с оксалатными камнями? В первую очередь их удаляют, так ка они не растворяются. Во- вторых необходимо убедиться, что животное не страдает от метаболических нарушений. Лечение нужно назначать с осторожностью, не нужно применять факторы, которые будут способствовать дальнейшему образованию оксалатных камней. Например, витамин D будет повышать уровень кальция, витамин С будет влиять на уровень оксалатов.
Рационы нужно использовать с низким показателем RSS, как можно меньшим. Отношение кальция и фосфора тоже играют важную роль. РН мочи в данном случае не рассматривается. Также нужно стимулировать диурез. Кроме это требуется назначение регулярных явок в клинику. У таких животных через полгода год может быть рецидив, особенно если в мочевом пузыре остался камушек, который разрастется, с течением времени.

Ответы на вопросы:

1. При цистиновых уролитах, которые обусловлены наследственной предрасположенностью, например французский бульдог, такса - играет ли важную роль диетотерапия, или рецидивы будут возникать и в дальнейшем?

• -  Если есть цистинурия, она связана с тем, что почки не реабсорбируют аминокислоты. Цистеин – наименьшая из аминокислот, и она выпадает в качестве осадка. Поэтому, во-первых – меньше белка, и, естественно, ограничивать рацион по метеонину, цистеину. Достаточно, чтобы не было дефицита по ним. Во- вторых – цистеин может выпадать в осадок при низком рН, следовательно нужен рацион с рН выше 7. Если учитывать эти 2 характеристики – это, по сути, рацион Renal, который мы рекомендуем таким пациентам. Риск рецидива существует, и он высок, поэтому мы рекомендуем наблюдение в динамике.

2. Можно ли использовать вегетарианские диеты с соевыми источниками белка?

• -  Есть много видов вегетарианских диет. Например, глютен кукурузы, как источник белка – там метеонина и цистеина много. Соя может иметь низкую концентрацию метеонина и цистеина. Но, нужно смотреть на картину в целом, на количество метеонина и цистеина во всем. Рационе, а не только в источниках белка.

3. Кристаллы имеют острые края и всегда травмируют слизистую, как следствие – хроническое воспаление мочевого пузыря. Какие Ваши рекомендации?

• -  Могут ли кристаллы травмировать слизистую? У кошек есть синдром идиопатического цистита, синдром воспаления на почве неадекватного обновления слизистой. Есть обратная связь, через нервную систему, усугубления этого состояния. Есть гематурия у животных с кристаллами. Но можно ли винить острые края кристаллов в механическом воздействии? Не знаю.

4. В гуманной медицине есть рекомендации об умеренных физических нагрузках, которые способствуют снижению медиаторов хронического воспаления. Как будет влиять зменение веса и образа жизни пациентов?

• - Если взять, например, цистит, обусловленный стрессом – очень важно дать кошкам сменить обстановку, спокойно посидеть, посмотреть в окно, поиграть в игрушки. Рацион тут на заднем плане. Вы можете улучшить качество жизни питомца такими простыми мероприятиями, избеганием стресса. Если несколько животных, их можно попытаться физически разделить, поставить большее количество лотков, например. И это будет хорошо работать.

Посмотреть видеолекцию можно по ссылке