Развенчиваем мифы об атопическом дерматите кошек

Введение

Атопический дерматит кошек — воспалительное заболевание с характерными клиническими проявлениями, почти всегда сопровождающееся зудом. Его клиническая картина может быть иной, чем при атопии у собак, а об этиопатогенезе известно меньше, хотя — как и у собак — он представляет собой реакцию гиперчувствительности на определенные аллергены окружающей среды, включая пыльцу, клеща домашней пыли и плесень. В отличие от атопического дерматита у человека и собак, роль IgE в патогенезе этого заболевания у кошек неясна, поэтому в публикациях рекомендуют и используют термин «Кошачий не блошиный, не пищевой аллергический дерматит ( NFNFND)» (1). Номенклатура, используемая для описания кожной аллергии кошек, развивается и пока не стала общепринятой; обычно используют термины «атопия кошек», «атопический синдром кошек», «атопикоподобный дерматит кошек», «атопический дерматит кошек». Для единообразия в статье мы используем последний термин, поскольку он хорошо знаком читателям, а также потому, что в клинической практике это состояние аналогично атопическому дерматиту собак.

Диагностика

Атопический дерматит — диагноз исключения. Кожная нежелательная пищевая реакция и гиперчувствительность к укусам блох клинически проявляются одинаково и могут сопутствовать атопическому дерматиту кошек. Кроме того, выраженность дерматита и зуда может усиливать вторичное инфицирование возбудителями родов Staphylococcus и Malassezia. Рассмотрение и исключение инфекций и инвазий, а также пробная элиминационная диета при несезонных проявлениях позволяют избежать постоянной терапии иммуномодуляторами, которые при этих состояниях не требуются. Поэтому для точной и эффективной диагностики необходим поэтапный подход. При клинических проявлениях и анамнезе, соответствующим атопическому дерматиту кошек, рассматривают следующие данные:

1. Оценка и лечение всех известных или предполагаемых инвазий, а также соблюдение рекомендаций по борьбе с блохами.
2. Обследование на инфекции и соответствующее лечение, цитологическое подтверждение разрешения инфекции.
3. Если клинические проявления несезонные, назначают пробную элиминационную диету.

Эффективность этих мер при атопическом дерматите кошек неполная. Пациентов с неоднозначными или несогласующимися данными анамнеза и клинического обследования или при отсутствии ответа на терапию можно направить к ветеринарному дерматологу. Противозудные препараты в рамках пробного лечения позволяют улучшить качество жизни пациента и повысить степень соблюдения режима диеты владельцем, но для оценки ответа на пробную диагностическую диету прием противозудных препаратов из стратегических соображений необходимо прекратить ближе к 6-7ой недели исследования.

Клинические проявления

Атопия у кошек сопряжена с разнообразным набором характерных поражений, определенных локализаций и дифференциальных диагнозов. Эти проявления могут возникать по отдельности или в сочетаниях. Некоторые кошки агрессивно выгрызают шерсть, расчесывают себя и повреждают себе кожу, в то время как у других типичное поведение при зуде не выражено, но наблюдается прогрессирующая самовызванная симметричная алопеция. Выделяют четыре типа клинической картины кожной гиперчувствительности кошек: комплекс эозинофильной гранулемы, милиарный дерматит, зуд в области головы и шеи, симметричную самоиндуцированную алопецию.

Комплекс эозинофильной гранулемы

Поражения включают хроническую индолентную язву, эозинофильную бляшку и эозинофильную гранулему (в том числе линейную гранулему).

Индолентные язвы появляются на верхней губе с одной или обеих сторон в виде эрозированных бляшек (Рисунок 1) и могут прогрессировать, деформируя верхнюю губу вследствие общей абляции (потери ткани) поверхности и расширения слоя дермы.

Эозинофильные бляшки представлены в виде множественных или единичных приподнятых, четко отграниченных эритематозных и влажных эрозий и часто располагаются на животе (Рисунок 2).

Эозинофильные гранулемы обычно представляют собой единичные эритематозные бляшки или узелки с алопецией, часто располагающиеся в паховой области и на тазовых конечностях, хотя также могут развиваться на подбородке (Рисунок 3), языке, нёбе (Рисунок 4) и (редко) на подушечках лап (Рисунок 5).

В дифференциальный диагноз этих поражений включают новообразования, герпесвирусный дерматит, глубокие грибковые или бактериальные инфекции. Комплекс эозинофильной гранулемы часто диагностируют по клинической картине, анамнезу и результату цитологии. Окончательно подтвердить можно гистопатологически. Обратите внимание, что при цитологическом исследовании поверхности этих поражений обычно выявляют нейтрофильное или пиогранулематозное воспаление с бактериальной флорой; эозинофилы менее многочисленны и встречаются неравномерно. Более информативным, может быть материал полученный с помощью тонкоигольной биопсии.

Лечение вторичных стафилококковых поражений амоксициллином/клавуланатом может сопровождаться значительным клиническим улучшением, что подтверждает теорию о роли бактерий в развитии, прогрессировании и сохранении поражений (2). Аантимикробные препараты, хотя во многих случаях и полезны, необходимы для разрешения комплекса эозинофильной гранулемы не всегда, и решение об их применении принимают на основании цитологической оценки (см. ниже).

Рисунок 1. Кошка с индолентной язвой в стадии частичной ремиссии; на верхней губе слева остаются эрозии, ткань верхней губы утрачена необратимо.

Рисунок 2. Многоочаговые важные эритематозные бляшки в паховой области и на внутренней поверхности бедра.

Рисунок 3. Эозинофильная гранулема на границе кожи и слизистой на нижней губе.

Рисунок 4. Гранулема на боковой поверхности языка с сочетанием зуда и милиарного дерматита. Гиперсаливация может развиться вторично, вследствие поражения языка.

Рисунок 5. Эозинофильная гранулема на подушечке лапы. В качестве дифференциального диагноза заподозрено новообразование, подтвержденное при гистопатологическом исследовании (а). Поражение после биопсии с предшествующей двухнедельной терапией преднизолоном (b).

Милиарный дерматит

Это папулезный дерматит с образованием корок, часто распространяющийся на спину и иногда сочетающийся с алопецией (Рисунок 6). Дифференциальный диагноз включает дерматофитию, инвазию Cheyletiella, Demodex cati, D. gatoi, стафилококковую пиодермию и листовидную пузырчатку. Для диагностики проводят цитологическое исследование кожи под корками, глубокие и поверхностные соскобы кожи, оценку на дерматофитию, которая может включать трихограмму, а при отрицательном результате — микологический посев +/- ПЦР. У кошек с доступом на улицу поражение переносицы и ушных раковин может указывать на гиперчувствительность к укусам комаров.

Милиарный дерматит, вызванный исключительно кожной гиперчувствительностью, может проявляться в мазках-отпечатках, полученных из под струпа, пиогранулематозным или нейтрофильным воспалением; присутствие эозинофилов непостоянное и, как правило, выражено меньше. Во многих случаях кожной гиперчувствительности развивается вторичная стафилококковая пиодермия, проявляющаяся милиарным дерматитом . После устранения вторичной пиодермы, в случаи сохранения симптомов, рекомендуется повторное клиническое обследование и диагностика для определения первопричины (аллергия, листовидная пузырчатка).

Рисунок 6. Милиарный дерматит морды с диффузной алопецией.

Зуд в области головы и шеи

Поражения от легкой до тяжелой степени, могут проявляться эрозиями, изъязвлением и алопецией — от очаговых до генерализованных. Часто развиваются геморрагический или гнойный экссудат и корки, которые могут сочетаться с милиарным дерматитом морды (Рисунок 7). Дифференциальный диагноз включает заражение Notoedres cati, Otodectes cynotis, дерматофитами, Demodex spp., герпесвирусом. В этих случаях необходимо получить поверхностные и глубокие соскобы кожи и провести цитологическое исследование кожи на наличие вторичной инфекции Staphylococcus и Malassezia. Аллергии у кошек могут проявляться наружным отитом, поэтому при расчесывании области головы и шеи требуется провести отоскопию, микроскопическое исследование отделяемого из ушей.

Редкий дифференциальный диагноз — психогенный язвенный дерматит кошек; он проявляется крупным участком экскориации, изъязвления и фиброза на дорсальной или латеральной поверхности шеи. Диагноз устанавливают клинически, по данным осмотра и при исключении гиперчувствительности (отсутствие реакции на противопаразитарные средства, антимикробную терапию вторичной инфекции, пробную элиминационную диету и противозудневую терапию).

Рисунок 7. Пациент с зудом в области шеи и морды, эритемой, экскориациями и милиарным дерматитом.

Симметричная самоинлуцированная алопеция

Характеризуется диффузным облысением (гипотрихоз/алопеция) в области туловища: живот, бока, конечности. Часто алопеция симметричная (Рисунок 8). Выпадение шерсти обусловлено типичным поведением животного при зуде (вылизывание, выкусывание или выдергивание шерсти) и встречается у кошек гораздо чаще эндокринной алопеции (описаны единичные случаи гипотиреоза кошек). Тяжесть алопеции различна, от затрагивающие малую часть тела, до генерализованной. При микроскопическом исследовании волос выявляются рассеченные и «обломанные» кончики волос. При отсутствии каких-либо других поражений первичный дифференциальный диагноз — инвазия D. gatoi, а в географически подходящих случаях — инвазия клещом Lynxacarus radovskyi (3). Первым шагом проводятся поверхностные соскобы кожи. Диагностика D. gatoi часто затруднена, так как его можно не обнаружить в соскобах и анализе кала (флотация кала может применяться для диагностики, поскольку кошка заглатывает возбудителя при вылизывании (4)). При подозрении на инвазию D. gatoi, несмотря на отрицательные результаты соскобов и анализов кала, необходимо провести пробное лечение. Эффективны могут быть ванночки с раствором серной извести (5), применение мокседектина (спот-он Адвокат) каждые 7дн в течение 6 нед (19). Накапливаются доказательства эффективности в отношении D. gatoi изоксазолиновых эктопаразитицидов (флураланер). Опубликованы две статьи перорального и топикального успешного применения Флураланера у кошек с демодекозом, вызванным Demodex gatoi (6,20).

Рисунок 8. Пациент с самоиндуцированной алопецией в области живота, паха

Дифференциальный диагноз

Полезны данные анамнеза и клинические проявления: обычно первые клинические проявления развиваются в возрасте до 4 лет, без половой и четкой породной предрасположенности. Проявления могут быть сезонными или несезонными, вначале могут быть слабыми и преходящими, но со временем становятся более тяжелыми и продолжительными. Заболеванию подвержены как живущие в помещении кошки, так и имеющие доступ на улицу, при этом не описано связи жизни в помещении с повышением или снижением риска. Необходимо дать балльную оценку выраженности зуда (и повторять оценку при каждом последующем осмотре), обращая внимание на типичное поведение при зуде: вылизывание, кусание, жевание, растирание, выдергивание шерсти и расчесывание кожи, а также определить локализацию(и) зуда.

Из анамнеза полезно выяснить следующие вопросы.

1. В каком возрасте начался зуд?
2. Является ли зуд сезонным? Атопический дерматит может быть сезонным или несезонным.
3. Зуд начался внезапно или постепенно усиливался? В большинстве случаев зуд с течением времени усиливается.
4. Есть ли зуд или дерматит у других животных в доме? Если да, следует исключить эктопаразитов (O. cynotis, N. cati, D. gatoi) и дерматофитию.
5. Был ли ответ на предыдущее лечение? Реакция на лечение не позволяет установить диагноз или различить гиперчувствительность к укусам блох, кожную нежелательную пищевую реакцию или атопический дерматит, но гиперчувствительность у многих кошек снижается при терапии системными глюкокортикостероидами.
6. Какие средства от эктопаразитов применялись и с какой частотой?
7. Каков текущий рацион и получала ли кошка ранее другой корм? Эта информация полезна для подбора пробной элиминационной диеты.

Применять для первичной диагностики атопического дерматита кошек внутрикожные и сывороточные аллергопробы не рекомендуют, поскольку результат может оказаться как ложноположительным, так и ложноотрицательным. Эти тесты лучше использовать при выборе аллергенов для включения в аллерген-специфичную иммунотерапию атопического дерматита. Только после окончательной постановки диагноза Атопический дерматит.

Терапия атопического дерматита кошек

Терапия противовоспалительными препаратами и/или иммунотерапия оптимальны для длительного лечения. Однако для эффективного контроля атопического дерматита кошек очень важно соблюдение рекомендаций владельцами; расскажите им о хроническом неизлечимом характере заболевания, обсудите преимущества и побочные эффекты терапии и (когда это возможно) обсудите выбор метода лечения. Стройте отношения с владельцами на основе интересов животного (например, сможет ли кошка комфортно жить без Елизаветинского воротника?) и поддерживайте коммуникацию с ними; если между вами установятся доверительные отношения, владелец в случае неудач будет доверять опыту врача и рассчитывать на его поддержку.

Противовоспалительные препараты — краеугольный камень терапии, но при ведении пациентов с кожной гиперчувствительностью также следует учитывать фазу лечения. Препараты острой фазы быстро уменьшают зуд в начале противопаразитарной терапии и во время пробной элиминационной диеты, а также эффективны при рецидивах атопического дерматита. К препаратам, применяемым в острой фазе относятся: глюкокортикостероиды и оклацитиниб. Когда диагноз «атопический дерматит» поставлен, следует перейти к длительной поддерживающей терапии, при этом наиболее доказательно подкрепленными, безопасными и эффективными нестероидными препаратами длительного действия являются циклоспорин и аллерген-специфичная иммунотерапия. В 2026г вышло ретроспективное исследование серии случаев, описывающее клиническую эффективность и побочные эффекты применения оклацитиниба при кожных заболеваниях у 238 кошек. Медианная продолжительность приема Оклацитиниба составила 271,5 дня (диапазон от 1 дня до 7,5 лет). 140 кошек получали монотерапию Оклацитинибом 2р/д (59%) или 1р/д (41%). Авторы пришли к выводу, что применение оклацитиниба у кошек вне зарегистрированных показаний оказалось хорошо переносимым и эффективным, при этом побочные эффекты, как правило, были легкими (нейтропения 6,3% ( n  = 15), желудочно-кишечные расстройства 4% ( n  = 9), вялость 1,7% ( n  = 4), инфекция 0,8% ( n  = 2), гиперактивность 0,4% ( n  = 1), повышение уровня аланинтрансаминазы 0,4% ( n  = 1) и повышение уровня креатинина 0,4% ( n  = 1)., поддавались снижению дозы и были аналогичны тем, которые наблюдались у собак.(21)

Если необходимо длительное применение глюкокортикостероидов, старайтесь использовать их в наименьшей дозе и с наименьшей позволяющей купировать проявления заболевания частотой. В первый год после начала длительной поддерживающей терапии повторный осмотр пациента для оптимального контроля состояния и оценки вторичных кожных или ушных инфекций целесообразно проводить раз в сезон. При эффективном лечении повторный осмотр кошек рекомендуется проводить каждые 6–12 месяцев, в идеале — в сезон обострения зуда.

Терапию глюкокортикостероидами в идеале ограничивают острой и диагностической фазами лечения. Типичная схема: 1,0–2,0 мг/кг раз в сутки для начального контроля зуда, с уменьшением дозы до 0,5 мг/кг каждые 2 суток в качестве поддерживающей терапии. Однако для купирования эозинофильной гранулемы могут потребоваться дозы 2–3 мг/кг/сут. Учитывая риски (например, развития ятрогенных болезни Кушинга, сахарного диабета и инфекции мочевыводящих путей), целесообразно до начала лечения, через 3–4 месяца после и каждые 6 месяцев в дальнейшем, а также по другим причинам, связанным с общим состоянием здоровья, проводить биохимический анализ крови и клинический анализ мочи. Возможны рецидивы кожной или глазной инфекции вирусом герпеса.

Более сохранной альтернативой глюкокортрикостероидов для кошек является Циклоспорин в форме микроэмульсии. Из побочных эффектов чаще всего, примерно у 25% кошек, наблюдают желудочно-кишечные расстройства, которые могут быть преходящими или продолжительными. Учитывая риски развития опасного для жизни системного токсоплазмоза, особенно у ранее не получавших лечение пациентов, охота и употребление сырого мяса животным, получающим циклоспорин — противопоказаны. Рекомендуемая доза 7,5 мг/кг/день в течение пробного периода в 4-6 недель. Когда эффективность препарата подтвердится, у некоторых пациентов эффективно его применение каждые 48–72 часа. Препарат можно давать вместе с порцией влажного корма, это не влияет на его фармакокинетические параметры, но повышает комплаентность (10). Хотя рекомендуется до начала лечения и при последующем наблюдении проводить анализы крови и мочи, изменения в них выявляют редко (11).

Оклацитиниб одобрен для лечения аллергического дерматита собак, но не атопического дерматита кошек, однако в исследованиях оказался эффективен (12, 13) и безопасен (14) в качестве терапии как в острой, так и в хронической фазе. Фармакокинетика у кошек требует более частого применения препарата внутрь в более высоких дозах по сравнению с собаками (15), при этом исследования показывают, что начальная доза составляет 0,4–1,0 мг каждые 12 часов (12, 13); после снятия острой симптоматики можно попытаться снизить дозу до одного раза в день. Однако для большинства пациентов оптимально назначение длительной терапии в режиме 2 раза в день.

Необходимость частого приема таблеток — один из недостатков длительного лечения у кошек. Учитывая общее отсутствие данных по безопасности, следует рассмотреть возможность проведения анализа крови и мочи в начале лечения и каждые 3–6 месяцев. При использовании этого препарата следует избегать назначения других иммуномодуляторов или применять их с осторожностью. Автор статьи диагностировал у кошки, получавшей одновременно дексаметазон и оклацитиниб по поводу тяжелого атопического дерматита, многофокусное поражение D. cati и пиелонефрит. Также есть публикация о летальном случае токсоплазмоза у кошки, получавшей Оклацитиниб 1мг/кг 2р/д и положительной на иммунодефицит кошек. Предполагается, что пятимесячное лечение оклацитинибом, предшествующее лечение кортикостероидами и коинфекция вирусом иммунодефицита кошек (FIV) привели к иммунодефициту, вызвавшему рецидив диссеминированного токсоплазмоза у этой кошки. (22)

Аллерген-специфичная иммунотерапия с подкожным или внутрилимфатическим (а также есть сообщения об эффективности сублингвального способа) введением подходит для длительной терапии; это единственный метод лечения, способствующий развитию иммунной толерантности и не имеющий побочных эффектов в долгосрочной перспективе. Аллергены подбирают с помощью внутрикожных и/или сывороточных аллергопроб и данных об условиях жизни пациента, но для достижения заметного ответа может потребоваться до 12 месяцев лечения. Большинству пациентов в течение этого периода потребуется постоянная или периодическая противовоспалительная терапия. Примерно у 60% кошек удается достичь ответа на снижение дозировки препаратов или отказ от них (6), при этом большинству пациентов для поддержания толерантности требуется постоянное лечение. Разъяснительная работа с владельцами, в том числе в отношении желания снизить потребность в лекарственной терапии и необходимости длительного лечения, играет важную роль в предотвращении преждевременного прекращения лечения и связанных с этим финансовых и временных затрат.

Антигистаминные препараты для лечения острого состояния, учитывая их общую недостаточную эффективность (17) и замедленное начало действия, не применяются. Они могут быть эффективны для снижения дозы стероидных препаратов или в качестве монотерапии по очень узкому кругу показаний. В длительном лечении всех случаев атопического дерматита можно применять жирные кислоты, они входят в состав ветеринарных диет, рекомендуемых при атопическом дерматите, а также назначаются в капсулах и жидкой лекарственной форме. Сами по себе они не приводят к значительному снижению зуда, но могут уменьшить тяжесть рецидивов, улучшают барьерную функцию кожи и тем самым уменьшают проникновение аллергенов и частоту вторичного инфицирования, а при атопическом дерматите у собак (18) позволяют снизить дозы основных лекарственных препаратов. Автор статьи рекомендует применять для уменьшения зуда у кошек с атопическим дерматитом эйкозапентаеновую кислоту в минимальной дозе 90 мг в день.

Комплекс эозинофильной гранулемы разрешается при применении глюкокортикостероидов и/или циклоспорина в форме микроэмульсии, но для достижения ремиссии могут потребоваться более высокие начальные дозы и более длительные курсы терапии глюкокортикостероидами. Модифицированный циклоспорин сам по себе может вызывать разрешение поражений, хотя его действие начинается медленно, примерно через 4–6 недель, но эффективность для долгосрочного лечения эозинофильной гранулемы доказана. На диагностической стадии лечение глюкокортикостероидами можно продолжать для облегчения состояния на фоне пробных эктопаразитицидной терапии и элиминационной диеты, но по их завершении лечение следует прекратить, чтобы оценить эффективность этих пробных вмешательств. Рецензируемых исследований применения оклацитиниба для лечения активных поражений комплекса эозинофильной гранулемы не проводилось, но показано, что хроническая поддерживающая терапия оклацитинибом или аллерген-специфичная иммунотерапия могут предотвратить рецидив.

Наконец, как уже упоминалось ранее, изолированно или в сочетании с другими симптомами может развиваться наружный отит. У таких пациентов может потребоваться местное лечение вторичной инфекции и воспаления в острый период или подбор поддерживающей терапии местными стероидами один или два раза в неделю (обсуждение топического лечения отита выходит за рамки данной статьи.)