Милиарный дерматит кошек

Введение

Дерматологические заболевания у кошек часто проявляются милиарным дерматитом. Это состояние ранее называли «милиарная экзема». Слово «милиарная» означает «напоминающий небольшое семечко или множество мелких семян» (1), и этот термин прижился, поскольку точно описывает внешний вид поражений. Если использовать специальную терминологию, милиарный дерматит можно охарактеризовать как ряд скоплений мелких папул, как правило, покрытых коркой. Милиарный дерматит — это не диагноз, а скорее типичная реакция, для развития которой есть множество потенциальных причин. Дифференциальный диагноз включает гиперчувствительность к укусам блох; кожные нежелательные реакции на корм; атопический дерматит; эктопаразитозы; бактериальные, вирусные, дрожжевые или дерматофитные инфекции; кожные нежелательные лекарственные реакции; листовидную пузырчатку; гиперэозинофильный синдром кошек и пигментную крапивницу (2). В статье будут рассмотрены клинические проявления и этиология милиарного дерматита кошек, с особым вниманием к диагностическому подходу и вариантам лечения этого часто встречающегося кожного поражения.

Клинические проявления

Милиарный дерматит может быть локализованным или генерализованным, также он может оказаться единственным симптомом или сопровождаться другими первичными или вторичными дерматологическими поражениями. Чаще всего группы мелких папул появляются на голове и шее, конечностях, туловище или в поясничной области спины (Рисунок 1).

Сопутствующими поражениями при милиарном дерматите могут быть облысение, расчесы, эрозии и язвы. Милиарный дерматит обнаруживают также у кошек с поражениями, характерными для комплекса эозинофильной гранулемы кошек (КЭГ): индалентной язвой, эозинофильными бляшками и эозинофильной гранулемой. Хотя зуд у больных животных — характерное явление, его не всегда можно обнаружить. Частично это связано с поведением кошек, которые предпочитают ухаживать за шерстью, не привлекая к себе внимания. Владельцы могут не заметить, что кошку беспокоит зуд, или не понять причину ненормально активного вылизывания.

Рисунок 1. Кошка с поредевшей из-за чрезмерного вылизывания шерстью, очаговой алопецией и милиарным дерматитом на всем протяжении дорсальной поясничной области.

Чтобы быстро оценить тяжесть течения милиарного дерматита и других поражений кожи у кошек, разработана шкала SCORFAD (3). При использовании этой шкалы выделяют 10 областей тела, а именно: голова, шея, дорсальная и латеральная часть грудной клетки, туловище и хвост, боковые поверхности живота, грудина и подмышечные впадины, живот, промежность, передние конечности и подушечки лап, задние конечности и подушечки лап. По этой балльной системе милиарный дерматит классифицируют как очень легкий при наличии 10 или менее папул в одной области тела; легкий при наличии более 10 папул в одной области тела; среднетяжелый при наличии 10 или менее папул в более чем одной области тела; тяжелый при наличии более 10 папул в более чем одной области тела (3).

Этиология

Потенциальных причин милиарного дерматита много, поэтому мы разделим их на более крупные категории.

Гиперчувствительность

Известно, что милиарный дерматит может быть вызван реакциями гиперчувствительности на антиген содержащийся в слюне насекомых (особенно блох), аллергены окружающей среды, пищевые аллергены и лекарства. Наиболее часто милиарный дерматит у кошек вызван гиперчувствительностью на укусы блох. Нужно принимать это во внимание в каждом случае развития заболевания (2, 4, 5), поскольку в слюне блох содержится много раздражающих веществ, которые могут вызывать реакции гиперчувствительности. У собак реакция гиперчувствительности чаще возникает при периодическом воздействии блох, чем при постоянном. В отличие от них, у кошек риск развития гиперчувствительности при регулярных укусах аналогичен риску при периодическом воздействии или даже превышает его (2). При гиперчувствительности к укусам блох у кошек появляется зуд, часто образуются поражения на голове, в поясничной области с дорсальной стороны, на хвосте и на передней брюшной стенке (Рисунок 2) (5). В одном многоцентровом исследовании обнаружено, что у 35 % кошек милиарный дерматит являлся одним из первых клинических проявлений гиперчувствительности к укусам блох (5). Еще одной распространенной причиной милиарного дерматита является гиперчувствительность к аллергенам окружающей среды (дерматит, обусловленный гиперчувствительностью не к пище и не к укусам блох, или атопический синдром у кошек). Милиарный дерматит в этом случае является распространенной клинической реакцией наряду с экскориациями области головы и шеи, самоиндуцированной алопецией и поражениями КЭГ (6). В литературных источниках указывается, что атопический синдром у 18–34% кошек проявляется милиарным дерматитом (5, 7, 8), причем чаще всего поражения и зуд развиваются на голове и вентральной части брюшной стенки (5).

Кожные проявления нежелательной реакции на корм (пищевая гиперчувствительность) в 12–17% случаев оказались основной причиной несезонного зуда у кошек (2, 5). Пищевая гиперчувствительность была подтверждена у 42% кошек с зудом и сопутствующими патологическими желудочно-кишечными симптомами в виде хронической рвоты или диареи (9).

Одно из исследований показало, что у 20% кошек с пищевой гиперчувствительностью развился милиарный дерматит (5). Нежелательная реакция на корм у кошек обычно проявляется поражениями и зудом в области головы и шеи, а также на животе (5).

Другие виды гиперчувствительности также могут сопровождаться типичными для милиарного дерматита поражениями. Например, гиперчувствительность к укусам комаров может вызывать милиарный дерматит на спинке носа и ушных раковинах, а кожные проявления нежелательной реакции на лекарства в некоторых случаях могут вызывать зуд и последующее развитие милиарного дерматита (10).

Рисунок 2. Пациент с гиперчувствительностью к укусам блох: поредевшая из-за чрезмерного вылизывания шерсть, очаговая алопеция и милиарный дерматит по дорсальной поясничной области, в области хвоста, вентральной части брюшной стенки и проксимальной части задних конечностей.

Инфекция

Помимо блох, развитие милиарного дерматита иногда могут вызывать и другие эктопаразиты, такие как Trombiculae spp. (клещи-тромбикулиды), Cheyletiella spp., Otodectes cynotis, Sarcoptes scabiei, Felicola subrostratus, Notoedres cati и Demodex spp. (Рисунок 3) (11–14). Расположение поражений зависит от предпочтительных мест обитания конкретного паразита; например, милиарный дерматит при инфицировании Cheyletiella spp. чаще развивается на туловище, а при инфекции Otodectes cynotis — на голове и вокруг ушей кошки.

В одном исследовании признаки милиарного дерматита были обнаружены у 29 % кошек с пиодермой (15). У большинства исследованных кошек выявили зуд, а поражения часто были многоочаговыми (морда, шея, конечности, передняя брюшная стенка, спина).

Рисунок 3. Милиарный дерматит в преаурикулярной и окологлазной области у кошки, страдающей вызванным Demodex cati отитом и блошиным аллергическим дерматитом. У животного выявлен вирус иммунодефицита кошек.

Милиарный дерматит может проявляться у кошек с выраженным зудом при дерматофитии. Чаще всего это вызвано Microsporum canis. Зуд при дерматофитии у кошек, как правило, выражен минимально, поэтому при обнаружении у больного животного милиарного дерматита и зуда требуется исключить сопутствующую бактериальную инфекцию, заражение эктопаразитами или аллергию (16). К милиарному дерматиту может также привести рост дрожжей рода Malassezia и реакция гиперчувствительности на них. В редких случаях генерализованный милиарный дерматит может развиваться на фоне инфекции вирусом иммунодефицита кошек (FIV) (Рисунок 3) (17).

«

«Чаще всего милиарный дерматит у кошек бывает вызван гиперчувствительностью к укусам блох, поэтому ее нужно включать в дифференциальный диагноз при любых соответствующих проявлениях».

Кэтрин Милли

Другие причины

Листовидная пузырчатка кошек проявляется очаговым или генерализованным дерматозом с образованием корок. Она также включается в дифференциальный диагноз милиарного дерматита, особенно при выявлении папул с образованием корок на голове, морде и ушах (10). Пигментной крапивницей (одна из кожных форм мастоцитоза) у некоторых кошек проявляется папулезной сыпью с корками. Наиболее тяжело заболевание может протекать у кошек породы сфинкс (18).

Диагностический подход

Клинические проявления и анамнез

При выявлении симптомов милиарного дерматита для правильной диагностики и лечения важно включить в круг дифференциальной диагностики все соответствующие заболевания, собрать подробный анамнез и действовать методично. Клинические проявления и анамнез часто имеют ключевое значение для различения между возможными этиологическими факторами, вызывающими милиарный дерматит. Важная информация: выходит ли кошка на улицу, а также проживают ли в доме другие домашние животные, которые имеют доступ на улицу. Это поможет определить вероятность воздействия блох, паразитов, комаров и других источников раздражения. При дифференциации инфекционной этиологии необходимо выявить, не появилось ли в доме новое животное, а также нет ли в доме других зараженных домашних животных или людей.

Наличие или отсутствие зуда, характер распределения зуда по телу, данные анамнеза о сезонности зуда могут помочь в диагностики реакции гиперчувствительности, таких как аллергия на укусы блох, нежелательная реакция на корм и атопический синдром кошек. Как отмечено выше, иногда владельцы не замечают в поведении кошки признаков зуда. Поэтому полезно уточнить у них, как часто кошка ухаживает за шерстью, кусает себя, трется, перекатывается, есть ли у нее следы выпадения шерсти, не видно ли на полу пучков шерсти. Владельцы могут не распознать чрезмерное вылизывание, но могут сообщить, что у животного из-за более активного заглатывания шерсти начали чаще образовываться трихобезоары.

Клиническое обследование

При общем медицинском осмотре необходимо провести тщательное дерматологическое обследование. При милиарном дерматите покрытые корками поражения часто очень мелкие, поэтому для обнаружения папул полезно пропальпировать кожу пациента (Рисунок 4). При отоскопии можно обнаружить сопутствующие нарушения, которые могут дать подсказку к выявлению перво причины. Проявления заболевания следует искать также на лапах и в области между пальцев.

Рекомендуется всегда осмотреть всю кожу для выявления и других видов поражений. Милиарный дерматит — одна из четырех распространенных типичных клинических реакций у кошек с гиперчувствительностью (Рисунок 5). Другие реакции: экскориации (зуд) области головы и шеи, самоиндуцированная алопеция и поражения КЭГ (6). Одно из исследований показало, что в 30 % случаев сочетание атопического синдрома кошек с милиарным дерматитом сопровождалось поражениями КЭГ, а изолированный милиарный дерматит был выявлен только в 4 % случаев (8). При развитии листовидной пузырчатки в когтевых ложах нередко выявляют гнойно-некротические массы, а на остальной части туловища, особенно на морде — корки. При дерматофитии возможны ломкость волос, покраснение и алопеция. Крупнопластинчатым белым шелушением или перхотью может проявляться инфекция Cheyletiella. У кошек с реакциями гиперчувствительности или инвазией Otodectes cynotis может развиваться наружный отит.

Рисунок 4. Небольшие папулы с образованием корок при милиарном дерматите. Эти поражения были выявлены при пальпации под относительно здоровой шерстью.

Рисунок 5. Милиарный дерматит в области шеи кошки с дорсальной стороны. У животного диагностирован блошиный аллергический дерматит и атопический синдром кошек.

Диагностические исследования

Собранную при расчесывании шерсть и чешуйки можно осмотреть для выявления блох или блошиных фекалий. При этом также можно выявить таких паразитов, как Cheyletiella spp. или Felicola subrostratus. Проводится соскоб с кожи на присутствие таких паразитов, как Demodex spp., Notoedres cati, Sarcoptes scabiei. Чтобы исключить паразитарные инвазии, может потребоваться пробное лечение; в частности, для исключения гиперчувствительности к укусам блох назначают соответствующие быстродействующие и эффективные инсектициды, убивающие взрослых насекомых, такие как фипронил, имидоклоприд, спиносад, нитенпирам или флураланер. Также могут применяться препараты с веществами (s-метопрен) действующими на личиночные стадии блох, не давая им развиваться в следующие стадии. Важно понимать жизненный цикл блох (и объяснять это владельцам), поскольку на яйца блох и куколку не будет влиять большинство инсектицидов, кошек нужно защищать от блох, которые будут вылупляться в окружающую среду в течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев. Не менее важно при попытке исключить гиперчувствительность к укусам блох лечить всех животных, которые находятся в контакте с обследуемым и обрабатывать окружающую среду (лежанки, коврики и др).

В качестве дополнительного теста может проводиться (редко) исследование кала методом флотации. Таким образом можно попробовать выявить клещей родов Otodectes, Notoedres, Cheyletiella, Demodex gatoi (Рисунок 6), Lynxacarus radovskyi и клещей-тромбикулидов (19). При выявлении в анализе кала ленточных червей Dipylidium caninum вероятность наличия блох увеличивается, поскольку они служат им промежуточным хозяином (20).

В случаях милиарного дерматита можно проводить цитологическое обследование для диагностики и мониторинга сопутствующих бактериальных и дрожжевых инфекций, а также помогает в диагностике листовидной пузырчатки и дерматофитии.

Рисунок 6. Выявление Demodex gatoi при флотации кала.

Для диагностики дерматофитий проводятся исследование с лампой Вуда, прямая световая микроскопия волосяных стержней, дерматоскопия, посев на дерматофиты и ПЦР. Конечно, ни один из этих тестов не обеспечивает 100 % чувствительность или специфичность, и любые результаты следует интерпретировать с учетом клинических поражений и данных анамнеза.

После исключения или излечения инфекционных причин становится оправданным проведение дополнительных диагностических тестов. Для исключения листовидной пузырчатки, пигментной крапивницы и новообразований рекомендуется провести биопсию тканей с дерматогистопатологическим исследованием.

При выявлении в анамнезе несезонного зуда в рамках милиарного дерматита, сразу же после исключения гиперчувствительности к укусам блох, рекомендуется провести пробную элиминационную диету, чтобы исключить кожные проявления нежелательной реакции на корм. Проводят диету с новым ранее не встречавшимся для животного источником белка или диету с использованием гидролизированного белка. В большинстве случаев в течение 6 недель после начала пробной диеты у кошек отмечают некоторое улучшение симптомов, но до их полного разрешения может потребоваться до 8-12 недель (2). В случае достижения ремиссии (отсутствия симптомов зуда и поражений на фоне диеты через 8-12нед) следует провести провокационную пробу с переводом на предыдущий рацион сроком до 2ух нед, чтобы подтвердить диагноз нежелательной реакции на корм.

При подтверждении диагноза атопического синдрома кошек с исключением дифференциальных диагнозов (таких как кожные проявления нежелательной реакции на корм, блошиный аллергический дерматит, педикулез и т. д.) и при соответствующих клинических проявлениях, данных анамнеза и обследования, рекомендуется подбор медикаментозной терапии или проведение АСИТ. Для АСИТ проводятся внутрикожные пробы и тестирование сыворотки крови на аллергены. Использовать аллергологическое исследование для диагностики атопического синдрома кошек не следует.

Лечение

Для купирования милиарного дерматита необходимо провести лечение всех инфекций, а также выявить и пролечить все причины, лежащие в его основе.

Если при цитологическом исследовании выявлена бактериальная инфекция, наиболее эффективно лечить ее комбинацией системных и местных противомикробных препаратов. Для эмпирической системной антибиотикотерапии эффективны амоксициллин с клавулановой кислотой и цефовецин, причем после клинического разрешения инфекции лечение следует продолжать еще неделю (21). Местные препараты, в том числе хлоргексидин, бензоилпероксид, сульфадиазин серебра и фузидиевая кислота (22), можно использовать как монотерапию (в случаях локализованных инфицированных поражений) или для более быстрого разрешения самых обширных поражений. После нанесения местных препаратов важно ограничивать вылизывание; для этого можно применить «елизаветинский воротник» или отвлечь кошку игрой, пока препараты не высохнут или не впитаются.

Во всех дерматофитии необходимо назначить местную и системную терапию. Эффективны купание в 2% известково-серном растворе два раза в неделю, полоскания 2% миконазолом с 2% хлоргексидином или 0,2% энилконазол (23). В качестве системной терапии эффективны итраконазол и тербинафин. Терапию проводят до 2-3отрицательных результатов посева с интервалом в 3 нед (так как срок готовности посева в среднем 21день). Важно помнить инфекционный характер дерматофитии, поэтому больных животных следует содержать отдельно от остальных или лечить всех животных, контактирующих с больным. Для устранения инфекции дерматофитами важно контролировать состояние окружающей среды, поскольку инфекционные споры могут оставаться жизнеспособными до 18 месяцев (16). Владельцев следует проинструктировать, как уменьшить загрязнение окружающей среды: удалять шерсть пылесосом и электростатическими чистящими салфетками с последующей дезинфекцией 0,5% гипохлоритом натрия или продуктами-окислителями (16).

Паразитоз следует лечить соответствующими паразицидами, в зависимости от предполагаемого или идентифицированного паразита. Для удаления большинства паразитов у кошек эффективно двух или трехкратное применение селамектина или 10% имидаклоприда с 1% моксидектином. Особенно трудно поддается лечению инвазия D. gatoi. Нередко требуется провести шесть еженедельных купаний больного животного и всех контактирующих с ним кошек в известково-серном растворе (12) или применить спот-он 10% имидаклоприда с 1% моксидектином (24).

Во всем мире самой распространенной причиной хронического милиарного дерматита у кошек является гиперчувствительность к укусам блох. При подтверждении данного диагноза назначаются постоянные регулярные инсектицидные обработки всех животных и помещения. Для предотвращения укусов и попадания аллергена.

Если диагностированы кожные проявления нежелательной реакции на корм, отмечено улучшение после применения элиминационной диеты, а после провокационной повторной нагрузки — ухудшение, то рекомендуется провести нагрузку с использованием отдельных ингредиентов и определить конкретные пищевые аллергены. В качестве метода лечения можно рекомендовать избегание контакта с аллергеном.

Вариантов лечения атопического дерматита кошек несколько. Можно провести аллергологическое тестирование и аллерген-специфическую иммунотерапию (АСИТ) или купировать активность заболевания симптоматически такими препаратами, как циклоспорин, кортикостероиды и антигистаминные препараты. В настоящее время накоплено много информации о применении окласитиниба вне инструкции для кошек с целью коррекции зуда и реакций гиперчувствительности. Также рекомендуется поддерживающее лечение с применением кормов, содержащих компоненты для укрепления кожного барьера и длинноцепочечные полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты, преимущественно из семейства омега-3. При атопическом дерматите кошек может быть эффективна местная терапия противомикробными препаратами, кортикостероидами и местными анестетиками, такими как прамоксин.