Дерматологические особенности лейшманиоза у собак

Лейшманиоз — распространенное инфекционное заболевание у собак из эндемичных районов, которому важно уделять внимание. Возбудитель — L. infantum, одноклеточный паразит рода Leishmania. Он передается при укусе москита-переносчика (Phlebotominae), эндемичного для зоны Средиземноморья. Описана также вертикальная передача паразита потомству беременных сук и прямая при переливании крови (1, 3). В эндемичных районах Leishmania (лейшмании) передаются локально. Поэтому распространенность инфекции на прилегающих территориях значительно различается. В основном она зависит от относительной плотности популяции переносчиков (1–3). В этой статье мы приведем важную для врача общую информацию о лейшманиозе у собак и уделим особое внимание ведению различных дерматологических проявлений заболевания.

Лейшманиоз у собак — классический пример болезни, клинические проявления которой могут варьировать в широких пределах, от бессимптомного до тяжелого течения. Различия обусловлены взаимодействием между паразитом, членистоногим-переносчиком и иммунной системой животного (1, 3). При лейшманиозе ключевую роль при переходе от простого инфицирования до развития болезни играет иммунный ответ T-хелперных CD4+ лимфоцитов. Если при реакции усиливается гуморальный (Th2) ответ, а клеточный ответ (Th1) отсутствует или остается на минимальном уровне, то обычно развивается хроническое прогрессирующее заболевание. Клинически оно проявляется через несколько недель или месяцев. Наоборот, если иммунный ответ характеризуется слабой Th2-реакцией или вообще не связан с ней и сопровождается мощной Th1-специфической реакцией на Leishmania, то животные, как правило, остаются клинически здоровыми, или заболевание у них протекает легко и купируется самостоятельно.

Спектр клинических проявлений может варьировать в широких пределах, от инфекции без каких-либо очевидных симптомов, но с нарушениями лабораторных показателей, до явной инфекции со среднетяжелыми или тяжелыми клиническими (и лабораторными) нарушениями, при которых может требоваться госпитализация. Кроме того, клинические и лабораторные показатели могут быть идентичны наблюдаемым при многих других инфекционных, иммунных, эндокринных или опухолевых заболеваниях. Наиболее часто лейшманиоз у собак клинически проявляется увеличением лимфатических узлов и кожными поражениями. Однако при непосредственном обследовании можно обнаружить широкий и гетерогенный спектр симптомов, включая:

• бледность слизистых;
• потерю веса или истощение;
• полиурию/полидипсию;
• носовые кровотечения;
• онихогрифоз;
• поражения глаз;
• хромоту;
• вялость;
• лихорадку.

Значимые лабораторные изменения могут включать:

• тромбоцитопению;
• легкую и среднетяжелую нерегенеративную анемию;
• гиперпротеинемию с гиперглобулинемией и гипоальбуминемией;
• протеинурию.

Также описаны нетипичные формы заболевания с поражениями желудочно-кишечного тракта, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нижних мочевыводящих или половых путей (1, 3).

Дерматологические поражения – наиболее частый вариант клинических проявлений лейшманиоза у собак. Кожные поражения развиваются примерно в 81–89% случаев (4). Они могут быть единственным клиническим проявлением заболевания. Эти поражения можно подразделить на типичные, то есть частые и/или характерные для заболевания, или нетипичные — менее распространенные и/или более напоминающие поражения, вызванные другими заболеваниями (5).

Эксфолиативный дерматит –наиболее частое дерматологическое проявление. Выглядит как белесое липкое шелушение, которое первоначально появляется на морде и ушах. Шелушение на морде часто распределяется симметрично вокруг глаз («бабочка») и на спинке носа. По мере того, как заболевание прогрессирует, поражения распространяются на туловище и конечности. Эксфолиативный дерматит обычно незудящий, а кожа под шелушением может частично изъязвляться (Рисунок 1) (5, 6).

Язвенный дерматит над костными выступами — второй по частоте тип дерматологических поражений. В основном он развивается на запястьях и предплюсне. Поражения обычно представлены вялотекущими и персистирующими язвами с возвышенными границами (Рисунок 2). Предполагается, что у инфицированной собаки постоянное давление вызывает вторичное воспаление, приводящее к образованию язвы (5).

Онихогрифоз классически проявляется разрастанием и аномальным искривлением когтей (Рисунок 3) (7). Распространенность этого симптома весьма вариабельна (24–90% случаев). В редких случаях он может оказаться единственным клиническим признаком, однако чаще лейшманиоз также сопровождается и другими кожными поражениями.

Персистирующий папулезный дерматит может очень часто встречаться в эндемичных регионах, но его точная распространенность неизвестна (5). Предполагают, что это поражение свидетельствует о развитии защитной иммунной реакции (8, 9). Поражения начинаются с папулы, возвышающейся над поверхностью кожи. Вероятно, она возникает в участке попадания лишманий в областях с меньшим количеством шерсти, таких как внутренняя поверхность ушных раковин, веки, спинка носа, губы и каудальная часть брюшной стенки. Папулы увеличиваются и могут сливаться, образуя небольшие бляшки. В центре образуется корочка, которая прикрывает язву с приподнятым краем и окружена неравномерным уплотнением кожи (Рисунок 4).

Атипичные поражения при язвенном дерматите могут проявляться по-разному. Возможно изъязвление мочки носа (Рисунок 5). Если поражение расположено диффузно или на спинке носа, его бывает невозможно отличить от дискоидной красной волчанки. Она является основным дифференциальным диагнозом, как клинически, так и гистологически (10). Также могут выявляться неспецифические поражения каймы слизистых, причем поражены могу быть любые слизистые. Симптомы поражения могут возникать и на ранее травмированных участках кожи (11, 12). Наконец, причиной язвенного дерматита при лейшманиозе может быть отложение в коже иммунных комплексов. В этом случае язвы находятся в дистальных отделах конечностей, например, на кончиках ушных раковин, на хвосте, на пальцах и подушечках лап (5).

Узелковый дерматит кожи и слизистых – сравнительно редкий (2–17% случаев) клинический вариант. Чаще наблюдается у представителей породы боксер. Клинически он проявляется одиночными или множественными узелками разного размера (1–10 см), обычно расположенными на голове, грудной клетке и конечностях. Узелки покрыты волосами и иногда изъязвлены. Поражения появляются на кайме и на границе слизистых, таких как полость рта или гениталии (Рисунок 6) (5).

Пустулезный дерматит – редкая клиническая форма, но во многих случаях представлен в генерализованной форме. Пустулы связаны с эритематозными папулами и эпидермальными «муфтами» и симметрично распределены по всей поверхности тела. Зуд вариабельный, но часто присутствует и интенсивен (5). Предполагают, что у собак лейшманиоз является фактором риска для развития иммуноопосредованного нейтрофильного пустулезного дерматита, не купируемого антибиотиками (13, 14).

Многоочаговая алопеция при лейшманиозе у собак встречается редко и обусловлена ишемической дермопатией. Как и при язвенном дерматите, вызванном васкулитом, кожные сосудистые поражения предположительно вторичные и обусловлены отложением иммунных комплексов (5).

Гиперкератоз носа и пальцев – атипичное поражение, которое часто сочетается с другими клиническими проявлениями лейшманиоза, как типичными, так и атипичными. Очаги поражения представлены шелушением с чешуйками сероватого цвета, толстыми, сухими на ощупь. Они прочно связаны с подлежащим слоем кожи и иногда сочетаются с глубокими трещинами, которые могут быть болезненными, особенно на подушечках лап (5).

Поскольку диагностировать лейшманиоз у собак сложно, необходимо соблюдать комплексный подход. Он должен учитывать (15, 16):

• клинические проявления болезни;
• анамнез;
• данные непосредственного обследования;
• результаты лабораторных анализов для выявления паразита (гистопатологически или методом ПЦР);
• результаты анализов для оценки иммунного ответа организма хозяина качественными или количественными серологическими методами.

В большинстве случаев, особенно при типичных поражениях, для подтверждения причинной роли лейшманий (Leishmania) достаточно выявить паразитов в очаге поражения. На практике сделать это проще всего при цитологическом исследовании кожи (Рисунок 7) или путем определения ДНК паразита методом ПЦР (5, 17). Однако при атипичных поражениях может оказаться недостаточно выявить паразита, чтобы подтвердить причинно-следственную связь заболевания с наличием лейшманий. Особенно это относится к эндемичным регионам. Поскольку зараженные животные могут страдать еще одним сопутствующим заболеванием (18), для подтверждения роли возбудителя необходим благоприятный ответ на анти-Leishmania лечение.

Все известные ветеринарные препараты для лечения лейшманиоза могут обеспечить временную или постоянную ремиссию клинических проявлений. Полностью элиминировать паразита удается редко. Из-за этого формулируют следующие цели лечения (19, 20):

• общее снижение паразитарной нагрузки;
• терапия вызванных паразитом органных поражений;
• восстановление эффективной иммунной реакции;
• сохранение достигнутого клинического улучшения;
• лечение рецидивов.

Терапевтические варианты и выбор схем лекарственных препаратов следует рассматривать в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, как показано в описании случаев в этой статье.

Наиболее широко используют следующий протокол:

• меглумина антимонат 50 мг/кг п/к каждые 12 ч или 100 мг/кг каждые 24 ч в течение не менее 4 недель;
• аллопуринол 10 мг/кг внутрь каждые 12–24 ч в течение не менее 12 месяцев.

Его применяют у всех собак с клинически заразным лейшманиозом. Альтернативный метод лечения — милтефосин (2 мг/кг внутрь каждые 24 ч в течение 28 дней) в комбинации с аллопуринолом в вышеуказанной дозе (19–21).

У большинства собак с легкими или умеренными стадиями клинических проявлений лейшманиоза правильное применение терапевтического протокола должно привести к клиническому излечению. Кроме того, терапия должна значительно и на длительный срок снизить паразитарную нагрузку. Это необходимо, чтобы уменьшить передачу паразита москитам-переносчикам. У животных с тяжелой формой заболевания вышеописанные протоколы обеспечивают высокую вероятность улучшения, но не могут обеспечить клиническое излечение. В этой ситуации, особенно на фоне тяжелого хронического поражения почек, любое вспомогательное лечение и прогноз будут определяться клиническими признаками (3, 23).

Профилактические мероприятия в отношении инфекции Leishmania необходимы всем собакам, которые живут в эндемичных для паразита регионах или часто там бывают. На сегодняшний день доказано, что эффективны две стратегии, используемые все шире (20, 24, 25):

1. Профилактика инфицирования: обеспечить защиту от укусов москитов с помощью регулярного использования местных пиретроидных инсектицидов-репеллентов. Стратегия эффективна для защиты собак, а также для снижения риска инфицирования человека.
2. Профилактика развития заболевания после инфицирования: вакцинация и/или пероральное лечение домперидоном. Стратегия эффективна для защиты собак после контакта с Leishmania.

Однако это не гарантирует полного предотвращения болезни. Профилактическая эффективность пиретроидов у отдельных собак составляет 84–98%, а на уровне популяции близка к 100%, в то время как профилактическая эффективность вакцинации составляет ~ 70% у отдельных животных и 80% при использовании домперидона. Стратегии профилактики можно сочетать, но пока неизвестно, насколько такой подход повышает уровень защиты по сравнению с применением только одной из стратегий (20, 24, 25).