Цитология — капризный анализ

Цитология как метод диагностики очень удобен быстротой выполнения и минимальным требованием к оборудованию. Но у него есть очень неприятная особенность — высокая чувствительность к преаналитике, что часто приводит к получению непригодного для постановки диагноза материала.

Неверный выбор объекта, места пункции и техники приготовления мазка приводит к получению недиагностичного материала, что расстраивает как владельца животного, так и врача, проводившего пункцию. В гуманной медицине до 36-60% (по разным источникам) недиагностичных образцов связаны с преаналитическими ошибками. В клинике Белый Клык в месяц в среднем 13% взятого материала оказывается неинформативным.

Какой же материал цитолог назовет недиагностичным? Это материал, содержащий только клетки крови, разрушенные клетки, не содержащий клеток вовсе или при очень низкой клеточности мазка (например, единичные адипоциты и фибробласты, которые могут встречаться при различных патологиях и не несут специфической информации).

В данной статье я разделю ошибки на две группы: первая — это ошибки, которые совершают те, кто берут материал, и вторая — ошибки, которые совершают те, кто его исследуют.

Первая группа довольно обширная. Сюда входят тактические и технические ошибки. Что относится к тактическим ошибкам? Это неправильный выбор объекта и места аспирации. Оптимальные для пункции являются опухоли кожи и мягких тканей размером 2-3 см и более (3). При пункции слишком маленьких образований, увеличивается риск получить скудный и недиагностичный материал, а у слишком больших можно попасть в зону некроза.

У очень крупных образований (более 5 см) стоит избегать пункции центральной части, т. к. она может содержать некротические ткани, и как следствие, недиагностичный детрит (конечно, не все опухоли более 3 см в диаметре имеют некротический центр, обычно это быстрорастущие и нередко злокачественные опухоли).

При генерализованной лимфаденопатии предпочтение стоит отдать наименее увеличенным лимфоузлам, т. к. вероятность некроза в них ниже, чем у самых крупных. Напротив, при взятии материала из костных опухолей можно не бояться пунктировать центр, часто он бывает более информативен, чем периферическая часть опухоли.

При пункции образований с кистозными полостями для получения образца следует брать материал из тканей их окружающих (если возможно), аспирация самих кист (кожных, костных и т. п.) обычно не дает никакой информации.При наличии воспаления на поверхности образования нет смысла делать мазок-отпечаток в надежде получить опухолевые клетки, т.к. на стекле в основном будут присутствовать клетки воспаления.

А вот из-под струпа на поверхности образования цитология как раз часто бывает информативна и воспаление не будет мешать цитологу рассмотреть клетки опухоли. При травмированных гистиоцитомах и кожных лимфомах получают хороший материал, сделав отпечаток ткани на стекло из под струпа.

Почти всегда содержат только клетки крови небольшие поражения на пальцах у кошек и собак. В силу размера и низкого количества подкожной жировой клетчатки эти образования сложно аспирировать и получить материал, содержащий какие-либо клетки кроме эритроцитов. Но при плазмоцитарном пододерматите кошек, аспирация и обнаружение плазмоцитов может помочь в диагностике, хотя обычно цитологической верификации не требуется.

Вторая группа ошибок: технические ошибки. Сюда относятся контаминация материала гелем УЗИ (обязательно вытирайте кожу перед пункцией), протирание стекол перед нанесением различными антисептиками (которые в последствии реагируют в красителями или разрушают клетки на стекле, поэтому стекло по возможности должно быть ни разу не использованное), нарушение техники нанесения мазка.

Последнее является наиболее распространенной ошибкой, которая практически не встречается у опытных врачей. При световой микроскопии, к сожалению, можно разглядеть клетки только в монослое, т.е. клетки не должны накладываться друг на друга. Это требует от персонала определенного навыка приготовления мазка. Лучших результатов можно добиться, растягивая мазок вторым стеклом, не дав материалу высохнуть после нанесения на стекло.

Если нанести материал, выдув его из шприца и оставив капли содержимого высыхать на воздухе самостоятельно, не растянув другим стеклом, препарат получится толстым, и цитолог в лучшем случае сможет рассмотреть клетки по периферии этих капель (там материал тоньше), в худшем — придет заключение, что материал неинформативен.

К техническим можно отнести и ошибки взятого интраоперационно материала паренхиматозных органов и обильно кровоснабжающихся опухолей. Перед нанесением удаленного кусочка ткани на стекло, необходимо промокнуть поверхность обычной бумажной салфеткой, чтобы убрать кровь с поверхности, и только потом делать отпечаток на стекло.

Это позволит получить материал паренхимы органа, а не клетки крови. И не бойтесь! После промакивания салфеткой кусочек ткани все еще будет способен оставить клеточный след на стекле. Не забывайте также, что воздействие паров формалина влияет в дальнейшем на окраску препарата и делает материал непригодным для исследования. Необходимо сначала приготовить цитологические препараты, убрать стекла и только потом доставать и открывать контейнеры с формалином.

Иногда к разрушению клеток приводит создание избыточного вакуума при аспирации образца, если клетки опухоли хрупкие (клетки крупноклеточной лимфомы, особенно после использования стероидов) или с выраженными дегенеративными изменениями (дегенеративные нейтрофилы, рис.2).

В таких случаях цитолог попросит врача перебрать материал или исследовать его гистологически. Последний метод более надежный и менее капризный к преаналитике, но ждать результата придется ощутимо дольше.

К редким ошибкам можно отнести использование плохо помытых инструментов. Например, взятие материала при гастроэзофагоскопии после использовании инструмента на риноскопии. Цитологический материал был контаминирован респираторным эпителием, что заставило цитолога поломать голову, пока он не решил позвонить проводившему процедуру хирургу.

Рисунок 1. Гель УЗИ окрашивается очень ярко и клетки на его фоне очень сложно обнаружить и рассмотреть. Окраска по Романовскому

Рисунок 2. Материал из разрушенных при растягивании мазка клеток, дегенеративных нейтрофилов и других клеток, такой материал невозможно интерпретировать. Окраска по Романовскому.

В заключение хочется отметить, что цитология является незаменимым методом диагностики в онкологии и дерматологии, несмотря на все свои недостатки. Ответ можно получить в течение получаса после взятия материала.

Если предупреждать владельцев животных об ограничениях цитологии, а именно о том, что можно получить недиагностичный образец и что диагноз, возможно, придется подтверждать гистологически, конфликтов с клиентами клиники при получении неудовлетворительных результатов, удается избежать.