Лямблиоз у собак

Введение

Появившиеся в последнее время более совершенные методы диагностики позволяют чаще обнаруживать одноклеточного паразита Giardia duodenalis (кишечная лямблия) у собак и кошек. Однако по тяжести инфекция варьирует от субклинической до вызывающей различные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У ветврача может возникнуть много связанных с этим паразитом вопросов, например, о чувствительности и специфичности диагностических тестов, о необходимости лечения и о выборе наилучших вариантов терапии.

Кроме того, клинические проявления лямблиоза могут сохраняться после лечения. Анализ фекалий, несмотря на успешную терапию и клиническое улучшение, может оставаться положительным. Поэтому, учитывая, что этот паразит вызывает так много вопросов, диагностика и лечение инфекции Giardia должны быть четкими и однозначными.

Ответы — иногда противоречивые — можно получить из разных источников: от паразитолога, гастроэнтеролога, из лаборатории или от производителя препаратов для лечения лямблиоза. Дать общие рекомендации для всех ситуаций нелегко, но единый подход позволяет лучше контролировать течение инфекции и обеспечивает распознавание на ранней стадии любых других поражений желудочно-кишечного тракта. Статья написана с целью дать информацию, на которой основывается такой подход.

Эпидемиология

Жгутиковые Giardia duodenalis (синоним G. lamblia, G. intestinalis, кишечные лямблии) встречаются по всему миру. Это простейшее, паразит кишечника млекопитающих (включая человека), птиц, рептилий и амфибий. С помощью генотипирования выделяют 8 групп таких паразитов. Их называют комплексами, от А до Н. Обычно разные комплексы имеют отчетливую специфичность к хозяину. Комплексы A и B встречаются у человека, C и D — у собак, F — у кошек. Комплексы A и B иногда обнаруживают у собак и кошек, но у человека C, D или F до настоящего времени выявляли редко (1, 2).

Распространенность лямблий у человека колеблется от 0,4–7,5% в западных странах до 8–30% в неиндустриальных странах (3). Во всем мире этим паразитом инфицированы более одного миллиарда человек (4). Показатели инфицированности человека, собак и кошек в разных странах сильно различаются в зависимости от условий жизни и методов тестирования. В Европе распространенность заболевания у домашних собак составляет 3–7% случаев, но в питомниках может достигать 46% (3, 5). В неиндустриальных странах паразита обнаруживают у 10–30% домашних собак (3). В голландском исследовании у 381 собаки без проявлений заболевания инфицированность лямблиями была наибольшей у охотничьих собак (65%), тогда как у случайной группы домашних собак в том же исследовании составила 8%. В другом исследовании инфицированность лямблиями образцов фекалий 192 собак с клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта составила 25% (6).

Жизненный цикл

Жизненный цикл лямблий прямой. После попадания инфекционных цист с пищей, питьевой водой или из окружающей среды в передней части тонкой кишки выделяются подвижные трофозоиты. Они прикрепляются к слизистой с помощью вентральной присоски и происходит их размножение. После трофозоиты распространяются дальше по тонкому кишечнику и затем в больших количествах выводятся с калом (иногда с перерывами) в течение недель или месяцев (Рисунок 1).

Рисунок 1. Жизненный цикл Giardia duodenalis.

Подвижные трофозоиты можно увидеть в свежем, еще теплом стуле, если его прохождение через кишечник ускоренное (то есть, при диарее). В норме при прохождении через желудок они не выживают и поэтому не инфекционны (Рисунок 2). Неподвижные цисты очень устойчивы в окружающей среде, и поэтому постоянно накапливаются в ней в больших количествах. Сразу же после выделения они становятся инфекционными (Рисунок 3).

Фекально-оральное инфицирование происходит при попадании цист внутрь при копрофагии, а также через шерсть, пищу, почву или загрязненную фекалиями питьевую воду. У человека инфицирование может происходить при очень низком количестве (10–100) цист (7). Инфекция может оставаться активной в течение недель или месяцев и протекать в острой, хронической или субклинической форме. Инкубационный период у собак составляет от четырех до шестнадцати дней. Минимальное время между моментом инфицирования и первой возможностью обнаружить паразита в фекалиях (период инкубации) составляет в среднем семь дней. Хотя цисты могут выживать в окружающей среде месяцами, они чувствительны к солнечному свету и дегидратации. Их количество значительно уменьшается при циклах замораживания-оттаивания (5, 8). Чем холоднее и влажнее окружающая среда, тем дольше цисты остаются инфекционными.

Рисунок 2. Трофозоит лямблий в фекалиях (красный круг) (600x).

Рисунок 3. Неповрежденная циста лямблии в фекалиях (красный круг) (600x).

Бессимптомные носители лямблий (9) могут долго инфицировать окружающую среду, и это остается незамеченным. Предполагается, что заболевание вызывает у собаки частичный иммунитет. Это уменьшает яркость клинических проявлений. В итоге инфекция купируется, и организм хозяина становится ограниченно устойчивым к повторному инфицированию (5).

Клинические проявления

Инфекция лямблиями обычно субклиническая и нередко самоограничивающаяся. Она может протекать хронически, с периодическим размягчением стула, примесью слизи и даже водянистой диареей. Кроме того, могут развиваться и другие симптомы:

• анорексия;
• рвота;
• истощение;
• вялость.

Клинические проявления будут более яркими у животных со сниженным иммунитетом, щенков с сопутствующей инфекцией или служебных собак. У щенков младшего возраста инфицирование может приводить к задержке роста и развития.

На уровне кишечника в острой стадии наблюдается незначительное воспаление. Клинические проявления обусловлены нарушением пищеварения, мальабсорбцией и мальсекрецией. Тяжесть симптомов в значительной степени зависит от следующих параметров:

• штамм лямблий;
• состояние иммунитета;
• возраст;
• статус питания хозяина;
• наличие любых других сопутствующих инфекций.

Однако сопутствующее инфицирование хозяина гельминтами, по-видимому, подавляет развитие популяции лямблий. При микроскопическом исследовании в этом случае обнаруживают меньшее количество цист (10). Гельминты индуцируют активность Т-хелпера 2, обеспечивающего иммунный ответ против лямблий (11, 12). Вероятно, поэтому антигельминтная терапия может повысить восприимчивость к инфекции лямблиями.

Хотя паразит не проникает в слизистую, у человека описаны изменения внутри и вне желудочно-кишечного тракта. Они могут приводить к задержке роста и даже истощению, а также к развитию хронических постинфекционных изменений, опять же как внутри желудочно-кишечного тракта, так и в других частях тела (13).

Учитывая, что распространенность лямблий очень различна, прогнозировать частоту развития клинических проявлений у собак затруднительно. В недавнем исследовании с участием 1291 собаки различного происхождения (домашние, приютские, охотничьи и лабораторные собаки) значимой связи инфекции с жидким стулом обнаружено не было. Тем не менее, вероятность положительного результата исследования на лямблии была значительно выше у домашних собак с диареей. Она также была значительно выше у молодых собак и собак из питомников. Эта связь сохранялась при использовании различных методов диагностического тестирования. Наиболее активно выделяют цисты лямблий молодые собаки и собаки с клиническими проявлениями инфекции (10).

Диагностика

Для выявления паразита рода Giardia (лямблии) существует несколько тестов (6, 14):

• Мазок кала (еще теплого жидкого кала, который немедленно проверяют на наличие или отсутствие движущихся трофозоитов).
• Методика пассивной флотации.
• Флотация в осадительной центрифуге (CSF).
• Экспресс-тесты (методом ИФА), которые можно проводить непосредственно в клинике (часто основанные на обнаружении белка стенки цисты в кале).
• Иммунофлуоресцентный тест (IFT) / прямой иммунофлуоресцентный анализ (DFA).
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Относительная чувствительность каждого метода показана на Рисунке 4. Обратите внимание, что тесты IFT и ПЦР можно выполнять только в специализированных лабораториях.

Различные имеющиеся тесты сравнивались по крайней мере в одном исследовании. Образцы кала 573 собак исследовали на наличие G. duodenalis (кишечных лямблий) несколькими методами:

• CSF;
• микроскопический анализ;
• DFA;
• быстрый иммуноферментный хроматографический анализ;
• количественная ПЦР (кПЦР).

Был сделан вывод, что все тесты высокоспецифичны, причем наиболее относительно специфичен экспресс-анализ (99,6%), а наименее — кПЦР (85,6%). Относительная чувствительность оказалась значительно более изменчивой: наиболее высокой у кПЦР (97,0%), минимальной у CSF (48,2%). DFA оказался чувствительнее экспресс-анализа, но немного менее специфичным. Методы микроскопии следует использовать для идентификации цисты или обнаружения стенки цисты в ситуациях, когда требуется высокая специфичность (6). Целесообразность их применения для диагностики при исследовании по поводу клинически развившейся диареи спорная.

Рисунок 4. Обзор чувствительности различных тестов на лямблии. 

Чувствительность и специфичность различных диагностических тестов не достигают 100%. Поэтому отрицательный результат теста не позволяет полностью исключить заболевание, а положительный не гарантирует наличие инфекции Giardia (лямблиоза). Трофозоиты в основном обнаруживают при тяжелой диарее, а цисты, как правило, выделяются в умеренных количествах и с перерывами.

С другой стороны, истинно положительный результат теста не всегда означает, что имеющиеся симптомы вызваны лямблиями. Он подтверждает присутствие цист или белков стенки цисты. В исследовании 152 здоровых домашних собак без клинических проявлений цисты лямблий были обнаружены в кале у 15% животных методом CSF (15). В исследовании 8685 собак с диареей или рвотой у 24,8% животных лямблии были выявлены с помощью экспресс-теста методом ИФА (16).

«Инфекция лямблиями обычно субклиническая и нередко самоограничивающаяся, но может протекать хронически, с периодическим размягчением стула, примесью слизи и даже ворянистой диареей».

Пол А. М. Овергау

Цисты лямблий могут выделяться непостоянно. Из-за этого исследование фекалий методом CSF может давать ложноотрицательный результат, особенно если животное выделяет лишь умеренное количество цист. Однако при анализе фекалий три дня подряд надежность результата повышается. Это ограничение не относится ко все шире распространяющимся экспресс-тестам, когда для получения надежного результата достаточно одного образца. Преимущество метода CSF — возможность получить информацию о присутствии других паразитов. Многие экспресс-тесты обнаруживают только лямблии.

В исследованиях было показано, что у собак с диареей часто обнаруживают смешанные инфекции (7). Поэтому комбинированное исследование фекалий может быть целесообразным. Помимо глистных (Рисунок 5), следует также учитывать протозойные инфекции, такие как инфекция Cystoisospora spp (цистоизоспоры). (Рисунок 6). Если белок стенки цисты в кишечнике сохраняется, даже когда жизнеспособных цист не осталось, экспресс-тестирование может дать ложноположительный результат. Белки продолжают обнаруживаться через 1–2 дня после эрадикации инфекции, поскольку содержимое тонкой кишки выделяется с фекалиями только через некоторое время. На практике положительные результаты в экспресс-тестах иногда наблюдают у животных без симптомов после лечения, когда результат других диагностических тестов отрицательный.

Рисунок 5. Смешанная инфекция цистами лямблий (красные стрелки) и яйцом круглого гельминта Toxocara (400x) в фекалиях.

Рисунок 6. Образец фекалий со смешанной инфекцией лямблиями (красные стрелки) и несколькими цистами Cystoisospora (200x).

Поскольку лямблии могут также присутствовать у собак бессимптомно, решающее значение всегда должна иметь клиническая картина. Если трофозоиты, цисты или белки стенки цисты обнаружены у здоровой собаки без клинических проявлений, ветврачу необязательно начинать терапию, хотя полезно понаблюдать за животным. Однако ситуация может сильно измениться, если бессимптомное животное с положительным результатом теста попадет в популяцию восприимчивых животных с отрицательным результатом теста.

При обнаружении у животных трофозоитов в мазке кала, при положительном анализе методом CSF или настольном экспресс-тесте на фоне соответствующих симптомов целесообразно провести курс терапии. У собак в приютах и питомниках проявления инфицирования лямблиозом нередко стойкие или рецидивирующие, и анализы часто положительные. Четкой корреляции количества цист в кале с тяжестью заболевания нет. Аналогично, обнаружение трофозоитов в фекалиях не обязательно указывает на серьезную инфекцию. Оно свидетельствует об ускоренном транзите через кишечник, то есть, диарее. Ее могут вызывать как лямблии, так и другие причины.

Лечение

Домашние собаки

В некоторых странах для лечения лямблиозной инфекции у собак лицензирован трехдневный курс фенбендазола (50 мг/кг/сут). Он считается препаратом первого выбора (17–19). Иногда трехдневной терапии может быть недостаточно. Кроме того, существует риск аутоинфекции / повторного заражения. Поэтому иногда при лямблиозе рекомендуют более длительное лечение, например, до 10 дней. Ветврачу нужно учесть, что во многих странах оно может выходить за рамки рекомендаций производителя (20). При лечении клинически проявляющихся инфекций из шерсти удаляют цисты путем промывания шампунем с хлоргексидином промежности, задней части туловища и задних конечностей пациента.

Это особенно полезно, если риск повторного инфицирования из внешней среды очень низкий и, следовательно, вероятность аутоинфекции при вылизывании животным своей шерсти относительно высокая. Кроме того, ветврач должен рекомендовать владельцу всегда убирать фекалии как можно скорее.

«Истинно положительный результат теста не всегда означает, что клинические проявления вызваны ламбриями, а только подтверждает присутствие цист или белков стенки цисты!»

Ролмф Р. Нейсов

Если после недели лечения улучшение недостаточное, и другие причины, такие как сопутствующие инфекции, исключены, курс терапии повторяют. При необходимости можно использовать альтернативную терапию — метронидазол. Препарат применяют в дозе 25 мг/кг каждые 12 часов в течение пяти дней или в соответствии с рекомендациями из инструкции. При применении метронидазола ветврачу следует иметь в виду риск неврологических побочных эффектов. Есть некоторые доказательства того, что доза 25 мг/кг в течение 24 часов так же эффективна и снижает риск побочных эффектов (5, 16). Метронидазол следует применять с осторожностью из‑за риска развития антибиотикорезистентности.

Если в доме содержатся несколько собак, повторное инфицирование может произойти не только от самого пациента или из внешней среды, но и от бессимптомного носителя, поэтому целесообразно протестировать всех животных.

Помимо медикаментозной терапии, выздоровление ускоряет легкоусвояемая диета. Она особенно важна при применении метронидазола, поскольку он может нарушать состав кишечной флоры. В ряде публикаций для предотвращения быстрого роста и размножения Giardia (лямблий) и Clostridium spp. (клостридий) рекомендуется диета с низким содержанием клетчатки и углеводов и высоким содержанием белка. Однако иногда улучшение наблюдается при диете с более высоким содержанием сырой клетчатки и меньшей усвояемостью. Изменения субстрата для микроорганизмов в сочетании с иммунным ответом хозяина и возможным медикаментозным лечением могут замедлить рост лямблий и изменить иммунный баланс до такой степени, что организм хозяина купирует инфекцию самостоятельно.

Прогноз при лямблиозе обычно благоприятный. У молодых, обезвоженных или пожилых животных, а также при сниженном иммунитете возрастает риск более тяжелой формы заболевания и развития осложнений. Например, прикрепление трофозоитов лямблий может разрушать плотные межклеточные контакты в эпителии кишечника. Если это происходит, могут развиться вторичные бактериальные инфекции (21). Опыт показывает, что, несмотря на все меры, некоторые случаи лямблиоза могут переходить в хроническую форму. При этом ответ на терапию незначительный или вообще не наблюдается. Если животному провели лечение и лямблий больше не выявляют, но симптомы сохраняются, рекомендуется продолжить дальнейшее обследование, например, на наличие других протозойных инфекций, хронического воспаления в кишечнике, пищевой аллергии.

Питомники

Большие группы животных в условиях питомника с выявленной инфекцией лямблиями рекомендуется разделять на более мелкие или содержать животных по отдельности. В этой ситуации также полезно лечить бессимптомных животных с положительным результатом теста на лямблии, чтобы снизить загрязнение среды питомника. В конце периода лечения животных следует вымыть и перевести в чистые, сухие и продезинфицированные помещения. Очевидно, необходимо позаботиться о последующем отсутствии доступа к потенциально загрязненным природным источникам воды, а также принимать другие меры профилактики лямблиоза.

В одном исследовании описано купирование инфекции лямблиями в группе подопытных собак (22), где содержавшихся по отдельности биглей лечили комбинацией фебантела (предшественник фенбендазола) / празиквантела / пирантела) в течение трех дней. Клетки из нержавеющей стали с гладким наливным эпоксидным полом ежедневно дезинфицировали при помощи растворов четвертичного аммония или гипохлорита натрия (отбеливатель). Последнее вещество используют чаще всего, но регулярно поступают сообщения о его недостаточной эффективности. Несмотря на эти меры, у нескольких собак через 17–24 дня были обнаружены лямблии, и у всех собак снова развилась диарея. После того как животных вымыли в последний день повторного лечения, а затем перевели в чистые клетки, эти нарушения исчезли.

Условия содержания

При рецидивировании (и особенно в питомниках) можно попытаться снизить инфекционную нагрузку, обработав все возможные источники заражения. Риск повторного инфицирования значительно возрастает, если собака поедает фекалии других животных или пьет из инфицированных водоемов или из луж. Таким образом, план действий зависит от ситуации.

Необходимо вымыть гладкие поверхности и подождать, пока они полностью высохнут, после чего обезвредить цисты, проведя дезинфекцию растворами четвертичного аммония. Однако они малодоступны для частных покупателей и эффективны только на чистой поверхности без остатков моющего средства. Для эффективной дезинфекции средство должно контактировать с поверхностью в течение достаточно длительного времени, как минимум пяти минут. Поэтому всегда необходимо следовать инструкции производителя на упаковке. Ковры и мягкую мебель обрабатывают горячей водой или паром (5 минут при 70 °C или 1 минуту при 100 °C) (8). Рекомендуется предварительно убедиться, что поверхности выдерживают такое воздействие.

Одежду, подстилки, игрушки и миски для корма также дезинфицируют горячей водой. Можно делать это в посудомоечных и стиральных машинах. Продолжительность обработки зависит от температуры. При температуре 45 °C для дезинфекции нужно 20 минут, а при температуре 70 °C — всего 5 минут. Дезинфекция будет более эффективной, если сушить текстиль в сушильной машине или вынести текстиль и предметы на солнечный свет. Если больных собак перевозят на автомобиле (в том числе, например, службы выгула собак), его также следует продезинфицировать. Поскольку лямблии передаются также через поверхностные воды, собакам следует по возможности не позволять пить воду из водоемов и луж, лизать траву и т. д.

Последующее наблюдение и возможное повторное инфицирование

Поскольку период инкубации составляет не менее семи дней, при клинически проявляющихся инфекциях анализ фекалий рекомендуется повторять не ранее чем через восемь-десять дней после окончания лечения. Повторное тестирование оказывается действительно полезным, только если у животного сохраняются симптомы, или если его перевели в свободную от лямблий (восприимчивую) популяцию, не имеющую контакта с другими животными. Если симптомы сохраняются, следует рассмотреть другие причины. Нужно иметь в виду вероятность рецидива в результате повторного инфицирования, недостаточной эффективности терапии или несоблюдения рекомендаций. Краткое описание диагностических и лечебных процедур приведено на Рисунке 7.

Рисунок 7. Схема принятия решений при диагностике и лечении лямблиоза  у собак (из 25, с изменениями).

Считать ли лямблиоз зоонозным заболеванием?

Giardia spp. (лямблии) собак и кошек также могут инфицировать человека, но можно ли считать этого паразита настоящим зоонозом? На самом деле риск передачи инфекции от собаки или кошки человеку очень низкий (23, 24). Комплексы лямблий, специфичные для собак (C и D) и кошек (F), у человека обнаруживают редко (3). Напротив, комплексы паразитов человека могут циркулировать в популяциях собак и кошек. Человек, по-видимому, может быть источником инфекции для собак и кошек, после чего эти животные, в свою очередь, представляют зоонозный риск. Если симптомы инфицирования лямблиями появляются и у членов семьи, и у домашних животных, возможно перекрестное инфицирование комплексами А или В человека. Если у домашнего животного диагностирован лямблиоз, ветеринарный врач может поинтересоваться, имеются ли поражения желудочно-кишечного тракта у кого-либо из членов семьи и, если ответ положительный, рекомендовать им обратиться к врачу.