Лечение запоров у кошек

Введение

Этиопатогенез

Клинические признаки

Симптомы запора у кошек очень разнообразны, поскольку он может развиваться у животных любого пола, возраста или породы. В обзоре опубликованных клинических наблюдений средний возраст таких пациентов составил 5,8 лет. 70% были самцы, хотя по собственному опыту автора, гендерного смещения не отмечено. Из пород наиболее часто упоминались домашняя короткошерстная (46%), домашняя длинношерстная (15%) и сиамская (12%) (1).

У страдающих запором кошек часто наблюдают множественные попытки дефекации (Рисунок 1), которые при этом нередко сопровождаются вокализацией. Иногда у них может выделяться небольшое количество очень твердых фекалий или небольшое количество жидкого стула, либо наблюдается гематохезия (1). В двух последних случаях владельцы нередко считают, что основная проблема кошки — диарея. Запор также следует дифференцировать от заболеваний нижних мочевыводящих путей, колита и воспаления параанальных желез — все они могут вызывать явные тенезмы и более частое посещение туалетного лотка.

Рисунок 1. При запоре кошка часто заходит в лоток и подолгу там задерживается

С другой стороны, в домах, где содержатся несколько кошек, любой из вышеперечисленных признаков легко не заметить. Ветеринарному врачу важно очень внимательно отнестись к выяснению основной причины, беспокоящей пациента. Хронический запор может сопровождаться рвотой, анорексией или вялостью, а если он развивается в рамках полисистемного заболевания (например, вегетативной дисфункции), могут иметься и другие системные признаки. Владельца также следует тщательно расспросить о любых лекарствах и методах лечения, которые получала кошка. Они могут влиять на работу кишечника, вызывать снижение моторики толстой кишки, обезвоживание или ятрогенный гипотиреоз (Блок 2). Также важна информация о любых недавних изменениях условий содержания или поведения.

У кошек, страдающих запором, обычно удается трансабдоминально пальпировать скопившийся в толстом кишечнике кал. При тяжелом ожирении или в случае, если животное проявляет беспокойство, это может оказаться непросто. Может появляться тошнота или признаки обезвоживания. Следует провести неврологическое обследование, включая пальпацию позвоночника, и офтальмологическое обследование, чтобы определить, является ли запор частью более обширного нервно-мышечного расстройства (например, вегетативной дисфункции, заболевания спинного мозга). Тщательное ректальное обследование под седацией или анестезией позволяет выявить каловые конкременты, объемные образования или инородные тела в заднем проходе, смещенные переломы таза, стриктуры прямой кишки, воспаление параанальных желез. Иногда у кошек в результате длительных фекальных тенезмов может образоваться грыжа промежности.

Диагностическое тестирование

У кошек с рецидивирующими или тяжелыми запорами рекомендуется провести общий и биохимический анализ крови и анализ мочи. Обычно они не позволяют выявить причину запоров, но иногда это возможно, например, в случае гипокалиемии, гиперкальциемии, обезвоживания, почечной азотемии, гипотиреоза. Если статус по инфекции FeLV/FIV у кошки неизвестен, его следует определить.

Всем кошкам, страдающим запорами, следует провести абдоминальную рентгенографию. Этот метод визуализации позволяет обнаружить копролиты в кишечнике и оценить тяжесть сдавления органов брюшной полости (Рисунок 2). Также можно оценить обструкцию просвета толстой кишки (например, рентгеноконтрастным инородным материалом) или внепросветную обструкцию (например, стеноз тазового канала вследствие перелома со смещением (Рисунок 3)). Могут также выявляться явные повреждения спинного мозга (например, переломы или опухоли). В исследованиях было показано, что отношение максимального диаметра толстой кишки к длине тела позвонка L5 помогает дифференцировать запор от мегаколона. Соотношение <1,28 указывает на нормальную толстую кишку, а значение >1,48 указывает на мегаколон (чувствительность 77%, специфичность 85%) (4). Рентгенография органов брюшной полости после лечения также позволит ветеринарному врачу оценить эффективность терапии.

Рисунок 2. Рентгенограмма органов брюшной полости в боковой проекции у кошки, страдающей запором, с переполненной сухими каловыми массами толстой кишкой. Максимальное отношение диаметра толстой кишки к длине тела позвонка L5 составляет 1,74 (> 1,48 указывает на мегаколон).

Рисунок 3. Рентгенограмма органов брюшной полости в вентродорсальной проекции у кошки, страдающей запором, перенесшей перелом костей таза. По всей длине толстой кишки определяется большой объем неоднородных мягких тканей, непрозрачных каловых масс и газов, а также умеренное сужение тазового канала с явно срощенными переломами левой подвздошной кости и ветвей левой и правой лобковых костей.

При необходимости проводят дополнительное обследование. Первой диагностической целью врача должно быть подтверждение запора и оценка его хронизации и тяжести. Для этого обычно достаточно непосредственного обследования и рентгенографии, как описано выше. Учитывая, что идиопатический мегаколон и стеноз тазового канала составляют около 85% случаев (1), у большинства кошек при запорах обширное диагностическое обследование не требуется. У отдельного пациента важно не пропустить поддающуюся лечению причину нарушения стула.

Потенциальными показаниями для дальнейшего диагностического обследования служат:

• неврологические нарушения, например связанные с вегетативной дисфункцией;
• пальпируемые образования в брюшной полости или ректоанальной области;
• рентгенологически обнаруженные поражения брюшной полости или тазового канала;
• непропорциональная карликовость у молодых кошек (соответствует врожденному гипотиреозу);
• другие признаки системного заболевания.

Иногда могут требоваться дополнительные тесты:

• определение гормонов щитовидной железы (т. е. общего Т4, свободного Т4, тиреотропного гормона) при подозрении на гипотиреоз;
• УЗИ органов брюшной полости при подозрении на объемные образования в стенке или вне просвета толстой кишки;
• рентгенография в поперечной плоскости при подозрении на заболевания позвоночника или объемные образования в полости таза;
• колоноскопия для выявления воспалительных поражений, ректоанальных стриктур или дивертикулов.

Амбулаторное лечение

Питание

При запорах у кошек широко используют добавки с клетчаткой. Применяются разные виды пищевых волокон, полученные из разных источников и обладающие различными потенциальными преимуществами. Польза добавок с клетчаткой доказана у взрослых людей с хроническими запорами (5). При этом некоторые виды клетчатки в составе добавок могут усугублять запор вместо слабительного действия.

Волокна подвергаются ферментации бактериями в толстом кишечнике. В результате увеличивается выработка короткоцепочечных жирных кислот, включая бутират — источник энергии для колоноцитов. Короткоцепочечные жирные кислоты также обладают противовоспалительными свойствами и стимулируют продольные, но не круговые сокращения толстой кишки у собак и кошек (6, 7). Нерастворимые неферментируемые волокна увеличивают объем пищевого комка и могут улучшать перистальтику толстой кишки, растягивая ее стенки и тем самым стимулируя сокращения. Потенциальным недостатком этих волокон является снижение усвояемости питательных веществ и содержания воды в фекалиях. Последнее может ухудшить отхождение фекалий, особенно на фоне обезвоживания, длительного запора и мегаколона.

Подорожник является источником растворимой, но (в основном) неферментируемой клетчатки, образующей гель (Рисунки 4 и 5). Он обладает свойствами смазки и увеличивает частоту дефекации у людей с идиопатическим запором при дозах 10 г/сут и продолжительности лечения > 4 недель. По-видимому, для человека такая схема лечения оптимальна (5).

Рисунок 4. Измельченная ароматизированная пищевая добавка из оболочки семян подорожника для человека, поставляемая в форме порошка.

Рисунок 5. Порошок подорожника впитывает воду, образуя в желудочно-кишечном тракте гель. Обратите внимание, что кошкам лучше давать продукты без запаха. Продукты, содержащие ксилит, противопоказаны.

В двух полевых испытаниях было показано, что коммерческий сухой экструдированный корм, содержащий умеренное количество экстракта подорожника, обладает хорошей вкусовой привлекательностью и позволяет отказаться от других лекарств у кошек с запорами (8). Обратите внимание, что ни одно из исследований не было контролируемым, и причинная связь наблюдаемого улучшения с диетой не подтверждена, поэтому необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания. Однако неофициальный опыт применения этой диеты также положительный. Автор выбирает ее для лечения запоров у большинства кошек.

Другой вариант — добавление к текущему рациону кошки оболочки семян подорожника (примерно 1–2 чайные ложки / 5–10 мл на одно кормление) или других источников клетчатки, однако они могут ухудшить вкусовые качества корма.

Альтернативная диетологическая стратегия заключается в кормлении высокоусвояемым рационом, чтобы уменьшить объем пищевого комка, достигающего толстого кишечника. Предполагают, что эта стратегия особенно полезна для кошек с тяжелым заболеванием, которые с трудом переносят увеличенный объем каловых масс. Диеты для применения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта также часто обогащают ферментируемой клетчаткой.

Ключевое значение для успешного лечения имеет поддержание адекватной гидратации. Кошке необходимо обеспечить свободный доступ к воде (при необходимости фильтрованной/бутилированной) в емкостях разной формы или с использованием питьевого фонтанчика. Также может быть эффективен консервированный (а не сухой) корм.

Слабительные

При более тяжелых формах или при хронических запорах часто требуется медикаментозная терапия. Существует множество классов слабительных препаратов:

• осмотические;
• объемные;
• смягчающие [для смягчения стула];
• стимулирующие моторику [прокинетические] препараты.

Однако автор из всех слабительных использует у кошек только два осмотических препарата, обсуждаемых ниже.

Осмотическое слабительное полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 — гидрофильный препарат, связывающий молекулы воды. Это уменьшает отток жидкости из толстой кишки и, следовательно, одновременно смягчает и увеличивает объем кишечного содержимого (9). В некоторых странах для лечения запоров у человека доступны различные безрецептурные формы этого слабительного препарата, не содержащие электролитов. В метаанализе клинических испытаний у взрослых и детей было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен и переносится лучше, чем лактулоза (10–12). Автор предпочитает этот препарат для лечения кошек с запорами благодаря его вкусовым качествам и эффективности. В пилотном исследовании применения ПЭГ 3350 у 6 здоровых кошек были продемонстрированы его хорошие вкусовые качества и эффект смягчения стула. Не было выявлено побочных эффектов, хотя у некоторых кошек наблюдалось небольшое, клинически незначимое повышение уровня калия в сыворотке крови (13). Поэтому после начала терапии рекомендуется повторно исследовать уровень электролитов в сыворотке крови.

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид, осмотически активный, ферментируемый бактериями толстой кишки и поэтому иногда вызывающий у человека вздутие живота или метеоризм. Этот препарат, по-видимому, менее приемлем для кошек, чем ПЭГ 3350, но также может быть эффективным.

Автор рекомендует начинать прием обоих препаратов с низкой дозы, а затем подбирать дозу до достижения эффекта. Начальная доза ПЭГ 3350 — 0,6–1,25 мл (1/8—1/4 ч.л.) порошка на кошку каждые 12 ч (смешивать с кормом), а лактулозы — 0,5 мл (1/10 ч. л. на кг каждые 8–12 ч внутрь). Эффект каждого из препаратов развивается в течение нескольких дней, поэтому дозы следует увеличивать медленно. Передозировка любого из этих слабительных препаратов может привести к диарее, обезвоживанию или нарушению электролитного баланса у кошки.

Прокинетические препараты

Некоторым кошкам также требуются прокинетические препараты. Их назначают в качестве поддерживающей терапии, как только из толстого кишечника выйдут копролиты. Автор считает препаратом выбора агонист серотониновых 5-HT4-рецепторов цизаприд в дозе 0,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч. Показано, что у кошек с идиопатическим мегаколоном препарат стимулирует моторику толстой кишки ex vivo (14) и, по некоторым данным, эффективен и хорошо переносится кошками, страдающими запорами. Он был изъят с рынка лекарственных средств для человека после сообщений о развитии летальной сердечной аритмии (torsades de pointes). Они связаны с воздействием препарата на другие типы рецепторов 5-НТ, присутствующие в миокарде. У кошек об этом побочном эффекте не сообщалось, хотя в одном исследовании действительно наблюдалось удлинение интервала QT у кошек, в течение 7 дней получавших дозу, превышавшую терапевтическую в 60 раз (15). Цизаприд можно приобрести в аккредитованных ветеринарных рецептурных аптеках во многих странах.

Еще один агонист 5-НТ4-рецепторов, тегасерод, у собак при внутривенном введении ускоряет транзит в толстом кишечнике (16), хотя у кошек его применение не описано. Он также был изъят с рынка США из-за опасений по поводу безопасности для сердца у человека, но недавно вновь выведен под более избирательной маркировкой (17). Прукалоприд — более специфичный агонист рецептора 5-НТ4, стимулирующий дефекацию у кошек (18), но рекомендаций по его применению нет. Автор не имеет личного опыта применения тегасерода или прукалоприда и поэтому не может рекомендовать их. Агонист рецептора гистамина-2 ранитидин также обладает антихолинестеразным действием, и в одном исследовании (представленном в виде аннотации) было показано, что у кошек ex vivo он индуцирует моторику ткани толстой кишки (19). Однако in vivo его эффективность не изучена.

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид, осмотически активный, ферментируемый бактериями толстого кишечника и поэтому иногда вызывающий у человека вздутие живота или метеоризм. Этот препарат, по-видимому, менее приемлем для кошек, чем ПЭГ 3350, но также может быть эффективным.

Автор рекомендует начинать прием обоих препаратов с низкой дозы, а затем корректировать ее до достижения эффекта. Начальная доза ПЭГ 3350 — 0,6–1,25 мл (1/8—1/4 ч.л.) порошка на кошку каждые 12 ч (смешивать с кормом), а лактулозы — 0,5 мл (1/10 ч. л. на кг каждые 8–12 ч внутрь). Эффект каждого из препаратов развивается в течение нескольких дней, поэтому дозы следует увеличивать медленно. Передозировка любого из этих препаратов может привести к диарее, обезвоживанию или нарушению электролитного баланса.

Другие стратегии лечения

По возможности всегда важно устранить основную медицинскую причину запора (например, назначение тироксина при гипотиреозе). Интересно, что в исследовании кошек с переломами таза, 74% которых получили хирургическое лечение, запор редко осложнял восстановление, всего в 8% случаев. Ни у одной кошки не развился мегаколон (19). У кошек с переломом таза, сужающим его просвет, для профилактики мегаколона можно провести хирургическую стабилизацию.

В пилотном исследовании было показано, что представленная на рынке комбинация пробиотиков помогает снижению клинических проявлений и воспаления толстой кишки у кошек с запорами (20). Необходимы дальнейшие исследования, и предполагается, что эффект разных пробиотиков будет неодинаковым.

Имеется ряд препаратов для клизм и суппозиториев, разработанных специально для кошек или педиатрических, соответствующего объема для использования у кошек (например, содержащих диоктил сульфосукцинат натрия и глицерин или докузат натрия, ПЭГ и глицерин). Однако автор обычно не рекомендует клиентам использовать их в домашних условиях из-за риска ухудшения взаимоотношений между животным и человеком.

Наконец, если в развитии запора предполагают роль условий содержания или поведенческих факторов, возможно, также потребуется их коррекция.

Лечение в стационаре

При более тяжелых запорах кошку следует госпитализировать. Обезвоживание во многих случаях способствует развитию запора или осложняет его течение. Для успешного исхода лечения его необходимо устранить. Для восстановления и поддержания адекватной гидратации и коррекции любых нарушений электролитного баланса вводят жидкости внутривенно. Лечение часто начинают со сбалансированных замещающих кристаллоидных растворов.

Обычно хорошо переносятся и часто эффективны клизмы с теплой водой, физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом (5–10 мл/кг). Их удобно проводить с использованием водорастворимой смазки. Клизму обычно вводят через покрытый смазкой красный резиновый катетер, который осторожно продвигают на несколько сантиметров в толстую кишку.

При большом скоплении фекалий введение может вызывать затруднения. Возможно, потребуется несколько клизм с соответствующим интервалом (обычно от 6 до 24 ч). Постановка клизмы может вызвать у кошек рвоту, осложняющуюся аспирацией содержимого кишечника. Этот риск минимизируют, вводя клизму под общим наркозом с установленной эндотрахеальной трубкой.

Общая анестезия не всегда возможна и не всегда наиболее благоприятна для кошки. В этом случае следует вместо одной клизмы большого объема провести несколько клизм малого объема. Перед постановкой клизмы рекомендуется ввести противорвотный препарат маропитант (1 мг/кг внутривенно). Кошкам, переносящим прием препаратов внутрь, можно одновременно дать ПЭГ 3350 или лактулозу. Обратите внимание, что кошкам противопоказаны клизмы с фосфатом, поскольку они могут вызвать потенциально смертельные гипернатриемию, гиперфосфатемию или гипокальциемию.

У большинства кошек ручного извлечения даже сильно уплотненных фекалий можно избежать, вводя раствор ПЭГ 3350 (обычно препараты, используемые для предэндоскопической подготовки толстого кишечника у человека) медленно с постоянной скоростью через назоэзофагеальный зонд. В исследовании с участием 9 кошек его вводили со скоростью 6–10 мл/кг/ч при средней общей дозе 80 мл/кг (диапазон 40–156 мл/кг). Выраженная дефекация у кошек происходила в среднем через 8 ч (диапазон 5–24 ч) (21). Установка назоэзофагеального зонда требует аккуратности, в том числе проведения рентгенографии шейного отдела и грудной клетки в боковой проекции. Следует тщательно наблюдать за кошкой, чтобы избежать аспирации. Также во время госпитализации рекомендуется периодически проверять состояние гидратации кошки и концентрацию электролитов в сыворотке крови.

Иногда приходится прибегать к пальцевому извлечению фекалий из кишечника, но только под общим наркозом с установленной эндотрахеальной трубкой. Сначала для увлажнения кала в кишечнике вводят клизму с теплой водой, физиологическим раствором или раствором Рингера с лактатом (иногда в смеси с водорастворимой смазкой). Подождав несколько минут, чтобы кал достаточно увлажнился, проводят осторожную попытку извлечь его пальцем, одновременно смещая дополнительный объем каловых масс дистально в тазовый канал, пальпируя живот в каудальном направлении. При необходимости этот цикл действий повторяют. При этой манипуляции автор не пользуется акушерскими щипцами или другим инструментом. Иногда полностью устранить непроходимость кишечника с первой попытки не удается, и манипуляцию приходится повторять на следующий день. Это предпочтительнее, чем одна длительная манипуляция. Возможны осложнения:

• травмирование толстой кишки;
• перфорация толстой кишки;
• аспирация;
• осложнения анестезии.

Некоторые врачи перед манипуляцией назначают противомикробные препараты (например, метронидазол) из-за риска транслокации бактерий.

Хирургическое лечение

Если причину запоров у кошки выявить или адекватно устранить не удалось, и интенсивная лекарственная терапия оказалась неэффективна, единственным вариантом лечения остается субтотальная колэктомия. Хотя этой серьезной операции при проведении корректного лечения у многих кошек удается избежать, при рефрактерных запорах важно также не затягивать с решением до ухудшения общего состояния пациента. Однако конкретные рекомендации по протоколу хирургического лечения выходят за рамки этой статьи.

В недавнем ретроспективном исследовании 151 кошки, перенесшей субтотальную колэктомию, исходы при удалении илеоколокального соединения оказались менее благоприятными, чем при его сохранении. Они часто сопровождались диареей в течение нескольких месяцев после операции. Обнадеживает, что авторы также отметили длительный срок выживания и высокий уровень удовлетворенности владельца после субтотальной колэктомии (22).