Использование назальных зондов у собак

Назальные зонды просты в установке и могут использоваться для решения различных клинических задач в практике мелких животных. Они предназначаются для кратковременного (1-7 дней) применения и позволяют начинать раннее энтеральное кормление выздоравливающих пациентов, при этом могут использоваться только жидкие корма, поскольку диаметр питательной трубки ограничен диаметром вентрального носового хода пациента.

Установка назальных зондов проводится быстрее и более безопасна, чем установка эзофагостом, особенно когда пациенту противопоказана общая анестезия, либо когда хирургическая операция может вызвать сильное кровотечение, например при коагулопатии. Питательная трубка позволяет клиницисту определить, возможно ли энтеральное кормление пациента с анорексией, а также оценить факторы, влияющие на выбор оптимального режима кормления (количество корма, состав рациона, будет ли использоваться медленное кормление с постоянной скоростью, либо болюсное введение).

Существует несколько факторов, которые следует учитывать при выборе зонда (Таблица 1), и задача клинициста – выбрать оптимальный вариант для каждого пациента. Основные инструменты, необходимые для установки трубки, показаны на Рисунке 1.

Существует два варианта размещения питательных трубок:

- Носопищеводный зонд, дистальный конец которого располагается в пищеводе на уровне 9-го межреберного пространства. Такой вариант размещения позволяет снизить риск желудочно-пищеводного рефлюкса и связанного с этим рефлюкс-эзофагита или стриктур пищевода. Однако при этом возрастает риск аспирации вводимого корма в легкие, особенно у пациентов, находящихся в положении лежа на боку.

- Носожелудочный зонд, дистальный конец которого располагается в желудке каудальнее последнего ребра. Данный метод позволяет клиницисту определить наличие корма в желудке перед введением следующего болюса, при этом риск аспирации корма ниже у пациентов, находящихся в положении лежа на боку. Однако использование носожелудочных трубок связано с повышенным риском желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита, поскольку вызывает нарушение функции кардиального сфинктера.

Преимущества и недостатки двух методов размещения питательных трубок при использовании в ветеринарной медицине, по данным автора, не были подробно изучены, и не существует рекомендаций относительно выбора оптимального варианта. Выбор зонда зависит от личных предпочтений врача, особенностей пациента и факторов, связанных с заболеванием.

Необходимо провести измерения и сделать отметку на питательной трубке перед ее размещением. Точка достижения трубкой краниального отверстия грудной клетки отмечается с помощью водостойкого маркера (Рисунок 2). При использовании носопищеводной трубки она должна достигать 9-го межреберного пространства; при использовании носожелудочной трубки – располагаться каудальнее последнего ребра. При использовании обоих вариантов точка выхода трубки из ноздри при желаемом положении наконечника помечается с помощью клейкой ленты (Рисунок 3).

Важно, чтобы трубка была достаточно длинной; при необходимости может использоваться удлинитель. Наружная часть трубки или удлинителя должна идти от кончика носа к шее собаки без натяжения.

Установка зондов может проводиться у пациентов в полном сознании либо с использованием легкой седации. В любом случае необходима местная анестезия слизистой оболочки носовой полости; для этого в каждую ноздрю закапывается по одной капле лидокаина (при возникновении сложностей с установкой трубки через одну ноздрю можно попробовать сделать это через другую) за 2-5 минут до введения трубки. Предпочтительнее использовать лидокаин с адреналином, так как последний обеспечивает сужение капилляров слизистой оболочки носовой полости.

Трубку необходимо смочить лидокаином или силиконовым спреем. Собака во время введения трубки может располагаться в положении стоя, сидя или в стернальном положении, голова должна быть направлена вперед, нос приподнимают кверху с помощью пальца руки, в то время как наконечник трубки вводят медиально или вентрально по направлению в вентральный носовой ход; трубка должна проходить без сопротивления (Рисунок 4).

Трубка может быть подшита к коже морды как можно ближе к носовому зеркалу (Рисунок 8). Она может быть проведена под ноздрями. Важно не изгибать трубку слишком сильно и оставить немного места, чтобы предотвратить перегиб.

Фиксация с помощью клейкой ленты обычно не рекомендуется; хотя данный метод прост в применении, а клейкая лента изначально обеспечивает надежную фиксацию трубки, впоследствии клей становится ломким, что может нарушить фиксацию. После этого трубка может быть смещена по спинке носа между глазами на лоб, где проводится ее фиксация с помощью шва; в качестве альтернативного варианта трубка может быть размещена на боковой поверхности морды (выше вибриссов и под скуловой дугой) и зафиксирована швом. Наконец, возможна фиксация трубки с помощью бандажа, неплотно обернутого вокруг шеи (Рисунок 9). Зачастую для того, чтобы не допустить извлечение трубки пациентом, необходимо использовать елизаветинский воротник, однако это может негативно повлиять на самостоятельное кормление, кроме того, воротник необходимо периодически снимать, чтобы проверить, может ли пациент есть без посторонней помощи.

В процессе размещения трубки и каждый раз перед ее использованием необходимо проверять корректность расположения. Метод, описанный выше (1), обеспечивает корректное размещение, кроме того: Если собака совершает глотательные движения, когда наконечник трубки находится в носоглотке/ротоглотке, это свидетельствует о том, что трубка находится в пищеводе. Визуально и вручную проверьте положение трубки с левой стороны шеи при продвижении ее по пищеводу.

Перед каждым использованием трубки необходимо проверять корректность ее размещения. Это можно сделать несколькими способами.

С помощью шприца, как описано выше. Однако необходимо помнить, что при диспноэ или тошноте пациент может проглатывать воздух; это может привести к аспирации воздуха шприцем, при этом создается впечатление, что трубка находится в трахее. Однако при наличии аэрофагии количество аспирируемого воздуха должно быть небольшим. Кроме того, свободное введение воздуха с помощью шприца означает отсутствие изгиба трубки.

Промойте зонд изотоническим раствором электролита с помощью шприца объемом 2-20 мл (в зависимости от размеров собаки); если трубка находится в дыхательных путях – это вызовет кашель (необходимо помнить, что у пациентов в тяжелом состоянии, либо у пациентов в состоянии седации кашель может отсутствовать).

При использовании носожелудочой трубки можно ввести 5-15 мл воздуха с помощью шприца; при аускультации краниальной части живота при этом будет прослушиваться борборигмус.

За исключением случаев, когда трубка просматривается/прощупывается в пищеводе, ни один из вышеперечисленных методов не гарантирует защиту от ошибок. При наличии сомнений можно сделать рентгенографию грудной клетки в боковой проекции (Рисунок 10).

Рисунок 10.Лучшим методом, позволяющим контролировать правильность расположения трубки, является рентгенография грудной клетки в боковой проекции. Этот рисунок – компиляция двух рентгенограмм, демонстрирующих изгиб и случайное введение зонда в трахею.

Противопоказано или должно осуществляться с осторожностью. К ним относятся рвота, диспноэ либо повышенный риск аспирации содержимого желудка (например, при отсутствии глотательного рефлекса, если пациент находится без сознания, либо находится в положении лежа на боку). Кроме того, зонд не может использоваться при травмах головы с поражением носа/носовой полости или глотки, либо при коагулопатии, когда введение трубки может вызывать носовое кровотечение.

При использовании зондов могут развиваться различные осложнения. К ним относятся:

• Носовое кровотечение.
• Ринит/синусит.
• Дакриоцистит.
• Аспирационная пневмония (при случайном введении трубки в дыхательные пути или при рефлюксе).
• Изгиб трубки (обычно в месте выхода из ноздри; это зависит от материала, из которого изготовлена трубка, а также от ее размещения).
• Засорение трубки (чаще наблюдается при использовании зондов малого диаметра и/или с боковыми отверстиями, нежели при использовании зондов с открытым концом; некорректное обслуживание также может привести к засорению). Необходимо часто промывать трубку (см. ниже); устранить закупорку можно с помощью воды, газированного напитка или растворов панкреатических ферментов.
• Раздражение пищевода и рефлюкс-эзофагит.
• Смещение трубки в результате рвоты или чихания.

В ретроспективном исследовании с участием кошек и собак, получавших принудительное кормление с помощью назальной трубки в течение 24 часов, не наблюдалось существенных различий в развитии осложнений (рвота, регургитация и диарея) при постоянном и периодическом введении корма (2). Однако в каждом случае необходим индивидуальный подход, и клиницист должен знать о возможных осложнениях; например, сообщалось, что у кошек с липидозом печени отмечается уменьшение объема желудка, что может повысить риск возникновения рвоты, тошноты и дискомфорта при введении болюса корма (3). Медленное постоянное введение корма рекомендуется для пациентов в тяжелом состоянии, у которых в течение длительного времени наблюдается анорексия, это вызывает подавление функции желудочно-кишечного тракта. В таких ситуациях струйное введение корма обычно проводится в сочетании с прокинетическими средствами (например, метоклопрамидом или цизапридом). Этот метод менее трудозатратен и с меньшей вероятностью может вызвать растяжение желудка и дискомфорт во время кормления. Однако постоянное введение корма не имитирует нормальное питание – скопление корма в желудке может быть не замечено, что приведет к регургитации или рвоте. Жидкий корм перед введением необходимо хранить при комнатной температуре (не охлаждать), также нельзя допускать образования комков в шприце или емкости с кормом; для этого корм нужно периодически перемешивать.

Периодическое (болюсное) введение используется у пациентов в менее тяжелом состоянии, например при выписке пациента с установленной трубкой, кормление при этом проводит владелец. Этот метод имитирует нормальное питание и позволяет следить за процессом кормления, а также предотвратить переполнение желудка. Однако он более трудоемкий и может вызывать дискомфорт и тошноту у некоторых пациентов. Перед введением корма необходимо убедиться, что он теплый. Введение проводится медленно (< 3 мл/кг/мин): быстрое расширение желудка у пациентов с анорексией может вызвать тошноту, дискомфорт и рвоту. Для введения небольших объемов корма можно использовать шприц; при ручном введении корма чрезмерное давление может вызвать вибрацию наконечника трубки и рвоту; это чаще наблюдается при использовании носопищеводных трубок. После кормления зонд необходимо промыть, а его конец закрыть для предотвращения обратного тока корма или воды.

Периодическое (болюсное) введение используется у пациентов в менее тяжелом состоянии, например при выписке пациента с установленной трубкой, кормление при этом проводит владелец. Этот метод имитирует нормальное питание и позволяет следить за процессом кормления, а также предотвратить переполнение желудка. Однако он более трудоемкий и может вызывать дискомфорт и тошноту у некоторых пациентов. Перед введением корма необходимо убедиться, что он теплый. Введение проводится медленно (< 3 мл/кг/мин): быстрое расширение желудка у пациентов с анорексией может вызвать тошноту, дискомфорт и рвоту. Для введения небольших объемов корма можно использовать шприц; при ручном введении корма чрезмерное давление может вызвать вибрацию наконечника трубки и рвоту; это чаще наблюдается при использовании носопищеводных трубок. После кормления зонд необходимо промыть, а его конец закрыть для предотвращения обратного тока корма или воды.

Необходимо регулярно проверять состояние питательных трубок, минимум каждые 2-4 часа при постоянном введении корма и каждый раз перед болюсным введением. При этом проводится: Визуальный осмотр для контроля корректного расположения трубки и надежности фиксации швами. При отсутствии трубки необходимо проверить, была ли она извлечена при рвоте, или ее внешняя часть была откушена. Аспирация, позволяющая выяснить, возможно ли извлечение корма обратно из зонда: аспирация большого количества корма в носожелудочную трубку может указывать на наличие остаточного корма в желудке в результате нарушения моторики и увеличенного времени опорожнения желудка. Трубки для постоянного введения корма должны промываться регулярно – минимум каждые 4-6 часов или, при необходимости, чаще с помощью теплой воды объемом 5-10 мл (в зависимости от размера трубки). При этом необходимо наблюдать за собакой для выявления признаков дискомфорта (саливации, кашля, отрыгивания или рвоты). Тот же метод используется перед каждым болюсным введением корма.