Цитологическое исследование
лимфатических узлов 
в клинической практике

Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ) с цитологическим исследованием лимфатических узлов широко применяют в ветеринарной практике, так как оценка результатов аспирации лимфатических узлов имеет много потенциальных преимуществ, в том числе позволяет выявлять опухоли, воспаление, возбудителей инфекций.

В этой статье приведено руководство по оценке результатов цитологического исследования лимфатических узлов в ветеринарных клиниках на начальном этапе.

В препарате может присутствовать много фрагментов цитоплазмы, называемых также лимфограндулярными тельцами. Хотя цитологическое исследование обладает высокой эффективностью для диагностики лимфомы, в некоторых ситуациях точный диагноз установить сложно: 

Мелкоклеточная лимфома: малые лимфоциты преобладают как в реактивных лимфатических узлах, так и при мелкоклеточной лимфоме, и дифференцировать их только по данным цитологического исследования трудно или невозможно.

Мелкоклеточную лимфому можно заподозрить по цитоплазматическим отросткам (Рисунок 3). Эти удлиненные цитоплазматические выступы отходят от лимфоцитов и иногда называются клетками в форме ручного зеркала. Такая морфология характерна для вялотекущей Т-клеточной лимфомы, характеризующейся длительным клиническим течением (2). Хотя наличие клеток с такими выростами не патогномонично для мелкоклеточной лимфомы, оно, безусловно, позволяет в большей степени рассматривать этот тип лимфомы как вероятный диагноз.

Для окончательной диагностики мелкоклеточной лимфомы часто проводят дополнительные диагностические исследования, такие как ПЦР для выявления клональности лимфоцитов (antigen receptor rearrangement — PARR), проточную цитометрию, гистологическое исследование.

Ранние стадии лимфомы: исследование лимфатических узлов, пораженных опухолевыми клетками лишь в небольшом объеме, может представлять собой сложность.

Если игла прошла как через нормальные, так и через опухолевые участки лимфатического узла, в цитологическом образце будет содержаться смесь нормальных малых лимфоцитов и крупных опухолевых лимфоцитов.

В случаях развития крупноклеточной лимфомы еще возможно поставить точный диагноз; однако в некоторых случаях соотношение малых и крупных лимфоцитов составляет 50:50, и интерпретировать такой результат следует с осторожностью. В этих случаях могут быть полезны описанные выше дополнительные диагностические исследования.

Лимфатические узлы с выраженными реактивными изменениями: в некоторых случаях такие лимфатические узлы могут содержать большое количество лимфоцитов, до 50% от общей популяции лимфоидных клеток. В этих случаях, чтобы отличить выраженные реактивные изменения от лимфомы, также часто требуются дополнительные методы диагностики.

В лимфатическом узле могут сочетаться несколько типов воспаления, и врач упростит себе дифференциальную диагностику, определив вначале характер воспаления.

Нейтрофильное воспаление: если > 5% популяции клеток в аспирате из лимфатического узла составляют нейтрофилы, это указывает на нейтрофильное воспаление (Рисунок 4) (3). Это неспецифический тип воспаления, который может наблюдаться при многих патологических процессах, включая инфекционные заболевания, иммуноопосредованные заболевания, травмы, васкулиты, опухоли. При дегенерации нейтрофилов (т. е. нейтрофилы содержат отечное, гипосегментированное ядро), необходимо тщательно искать бактерии.

Рисунок 4. Нейтрофильное воспаление в лимфатическом узле: нейтрофилы (красная стрелка) составляют > 5% клеточной популяции. Большинство лимфоцитов являются малыми лимфоцитами, что характерно для нормальных или реактивных лимфатических узлов. (Увеличение 80x)

Рисунок 5. Эозинофильное воспаление в лимфатическом узле у собаки с атопией. Эозинофилы (красные стрелки) составляют > 3% клеточной популяции. Большинство лимфоцитов являются малыми лимфоцитами, что характерно для нормальных или реактивных лимфатических узлов. (Увеличение 80x)

Эозинофильное воспаление: когда > 3% популяции клеток в аспирате из лимфатического узла составляют эозинофилы, это указывает на эозинофильное воспаление (Рисунок 5) (3). При этом типе воспаления в аспирате также может содержаться немного тучных клеток.

Его причины многочисленны: аллергическая реакция / реакция гиперчувствительности, инфекционные заболевания, иммуноопосредованные заболевания, паранеопластический синдром. Такой воспалительный процесс у собак часто обусловлен аллергией/атопией или эктопаразитозами, причем часто проявляется легкой или средневыраженной генерализованной лимфаденомегалией.

Эозинофильное воспаление в лимфатических узлах может вызывать ряд инфекций, а паранеопластическое эозинофильное воспаление — мастоцитома, лимфома и карцинома и другие опухоли. Иногда эозинофильное воспаление с вовлечением тучных клеток сложно отличить от метастатической мастоцитомы с паранеопластическим эозинофильным воспалением. Нужно учесть анамнез (например, выявлена ли мастоцитома?) и гистологические изменения в лимфатическом узле.

Гистиоцитарное/пиогранулематозное воспаление: при гистиоцитарном воспалении повышается количество макрофагов.

Пиогранулематозное воспаление характеризуется увеличением количества нейтрофилов и макрофагов; также могут присутствовать многоядерные гигантские клетки (Рисунок 6).

Этот воспалительный процесс может наблюдаться при ряде заболеваний, включая системные грибковые инфекции, иммуноопосредованные заболевания, «болезнь отравления лососем» (инфекция Neorickettsia helminthoeca), микобактериоз.

Рисунок 6. Пиогранулематозное воспаление лимфатического узла у собаки с бластомикозом. В этом случае воспаление очень сильное, и большинство лимфоцитов замещены клетками воспаления. Присутствуют нейтрофилы (зеленая стрелка), макрофаги (желтая стрелка) и многоядерные гигантские клетки (красная стрелка). (Увеличение 80x)

Бактерии могут обнаруживаться в аспиратах из лимфатических узлов при системной или местной инфекции. Абсцесс лимфатического узла проявляется массивным нейтрофильным воспалением с дегенерацией нейтрофилов.

При цитологическом исследовании бактерии удается обнаружить не всегда, поэтому для уточнения предполагаемого диагноза могут потребоваться дополнительные исследования (например, бактериальный посев или специальное окрашивание). Могут наблюдаться неспецифические палочки и кокки.

Однако некоторые виды бактерий имеют уникальные признаки, например Mycobacterium spp. (неокрашивающиеся палочки), Actinomyces/Nocardia spp. (нитевидные, неравномерно окрашенные палочки) и Yersinia pestis (биполярные коккобациллы). Выявление этих признаков при цитологическом исследовании может облегчить определение типа бактериальной инфекции.

Лимфатические узлы могут поражаться при ряде грибковых заболеваний. У домашних животных описаны инфекции диморфными грибками: бластомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз, кокцидиомикоз; возбудитель попадает в организм из окружающей среды со вдыхаемым воздухом и может распространяться в различные области тела, включая лимфатические узлы.

Как мы отметили выше, для этих инфекций типично пиогранулематозное воспаление. При цитологическом исследовании четыре этих возбудителя выглядят по-разному:

Blastomyces dermatitidis: дрожжи имеют диаметр 7–15 мкм и сильно преломляющую свет двухконтурную клеточную стенку (Рисунок 7). От грибка часто отходят широкие отростки. Дрожжи можно обнаружить в любой области тела инфицированного животного, включая кожу, внутренние органы, кости, суставную жидкость.

Histoplasma capsulatum: дрожжи имеют круглую форму диаметром 2–4 мкм с тонким прозрачным ореолом (Рисунок 8). Цитоплазма базофильная и иногда имеет форму полумесяца. Воспалительная реакция может быть гнойной, гранулематозной, или пиогранулематозной. Дрожжи часто обнаруживают внутри макрофагов, а также внеклеточно. 

Cryptococcus neoformans: дрожжи различаются по размеру от 2 до 20 мкм и чаще всего имеют толстую прозрачную «капсулу», которая на самом деле образуется из‑за сморщивания дрожжевых клеток (Рисунок 9). От гриба часто отходят узкие отростки. Воспалительная реакция обычно выражена слабее, чем при других типах инфекционных заболеваний, поскольку наличие капсулы помогает возбудителю ускользать от иммунной системы животного.

Coccidioides immitis: сферулы крупные, 20–200 мкм. Эндоспоры имеют размер 2–5 мкм и содержатся внутри сферул, откуда затем высвобождаются. Микроорганизмы могут содержаться в аспирационном материале от пораженных животных в незначительном количестве, и для их обнаружения могут потребоваться дополнительные исследования.

Следует также упомянуть о оомицетах (водяных плесневых грибах): Pythium insidiosum и Lagenidium spp. отличаются от настоящих грибов и при цитологическом исследовании проявляются ветвящимися гифами. Pythium insidiosum и Lagenidium spp. отличаются от настоящих грибов и при цитологическом исследовании характеризуются ветвящимися гифами. Пиогранулематозное воспаление часто сопровождается скоплением эозинофилов (Рисунок 10).

Рисунок 7. Дрожжевые клетки Blastomyces dermatitidis в аспирате из лимфатического узла (красная стрелка). Дрожжи окрашиваются выраженно базофильно, с двухконтурной сильно преломляющей свет клеточной стенкой. От клетки отходит широкий отросток. Обратите внимание, что вокруг дрожжевых клеток расположились многочисленные клетки воспаления. (Увеличение 80x)

Рисунок 8. В аспирате из брюшного лимфатического узла кошки обнаруживается значительное количество дрожжей Histoplasma capsulatum. Крупные макрофаги содержат внутри дрожжевые клетки (красная стрелка), которые также в большом количестве присутствуют на заднем фоне. (Увеличение 80x)

Рисунок 9. Дрожжи Cryptococcus neoformans в аспирате лимфатического узла кошки. Клетки дрожжей различаются по размеру и окружены толстой прозрачной «капсулой» (желтая стрелка). От одной из них отходит узкий отросток (красная стрелка). (Увеличение 80x)

Рисунок 10. Pythium insidiosum из аспирата лимфоузла брюшной полости собаки. Наличие Pythium spp. подтверждено серологическим исследованием. Обратите внимание на параллельные стенки и разветвления. В поле зрения также видно несколько эозинофилов, что типично для воспаления при этих инфекциях. (Увеличение 80x)

Для выявления метастазов в клинической практике широко используют тонкоигольную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием лимфатических узлов.

Опубликовано несколько исследований, оценивающих точность определения стадии опухоли этим методом, и показана его высокая или очень высокая чувствительность для выявления мастоцитомы, злокачественной меланомы и карциномы (4, 5). Для выявления метастазов саркомы ТИАБ менее надежна, вероятно, из‑за слабого слущивания клеток многих типов сарком.

В лимфатические узлы метастазируют карциномы любого типа. Можно обнаружить три типа рака: плоскоклеточный, уротелиальный (также называемый переходноклеточным), рак молочной железы.

Метастатическому плоскоклеточному раку и уротелиальной карциноме свойственны уникальные морфологические характеристики. Плоскоклеточный рак представлен сочетанием атипичных эпителиальных клеток, изолированных или организованных в кластеры (Рисунок 11).

Асинхронность созревания ядра и цитоплазмы, включая неправильное ороговение, может является характерным признаком плоскоклеточного рака. Уротелиальная карцинома может не иметь специфичных признаков, но ключом к диагнозу будет выявление телец Меламед-Волинска. Это розовые цитоплазматические включения, описанные при уротелиальной карциноме, раке молочной железы, мезотелиоме (Рисунок 12) (6).

Рисунок 11. Опухолевые клетки плоского эпителия в лимфатическом узле кошки. Лимфоцитов в этом поле зрения нет. В опухолевых клетках видны выраженный плеоморфизм, а также асинхронность созревания ядра и цитоплазмы. (Увеличение 80x)

Рисунок 12. Уротелиальная карцинома в брюшном лимфатическом узле у собаки. Выявляются тельца Меламед-Волинска (красная стрелка), наблюдаемые при нескольких типах опухолей; в данном случае его сочетание с клетками опухоли мочевого пузыря убедительно свидетельствует о метастатической уротелиальной карциноме. (Увеличение 80x)

Рисунок 13. Лимфатический узел собаки вблизи мастоцитомы высокой степени злокачественности; видно множество опухолевых тучных клеток. Обратите внимание на большое количество фиолетовых цитоплазматических гранул, поглотивших значительную часть красителя, в результате чего ядра оказались окрашены менее интенсивно. (Увеличение 80x)

Метастазы опухоли молочной железы обычно не отличаются уникальными признаками, позволяющими специалисту однозначно определить их происхождение из молочной железы, поэтому в этих случаях решающее значение приобретает корреляция с данными анамнеза и наличием каких-либо ново­образований. 

В лимфатические узлы могут метастазировать мастоцитомы высокой степени злокачественности. На поздних стадиях метастатический процесс обычно несложно диагностировать при цитологическом исследовании, поскольку он сопровождается наличием большого количества тучных клеток (Рисунок 13). Однако на ранних стадиях метастатического поражения тучных клеток немного.

Это часто затрудняет диагностику, поскольку небольшое количество тучных клеток в лимфатических узлах можно обнаружить и в норме при воспалительном процессе. В этих случаях для окончательной оценки могут потребоваться гистологическое исследование и/или несколько повторных ТИАБ лимфатического узла. 

Злокачественные меланомы часто метастазируют как в местные, так и в отдаленные лимфатические узлы. Опухолевые меланоциты могут иметь округлые, полигональные или веретенообразные границы и часто содержат цитоплазматические гранулы меланина различного цвета, включая темно-желтый/коричневый, зеленый, синий, черный. При цитологическом исследовании клетки могут иметь значительные признаки атипии, включая анизоцитоз, анизокариоз, многоядерность и четкие ядрышки (Рисунок 14).

Как и при мастоцитоме, поражение лимфатического узла опухолевыми меланоцитами позволяет легко диагностировать метастатическое поражение. Однако если меланоцитов немного, лимфатический узел может оказаться нормальным (Рисунок 15). В этих случаях для окончательной оценки могут потребоваться гистологическое исследование и/или несколько повторных ТИАБ лимфатического узла.

Рисунок 14. Множество явно атипичных меланоцитов в лимфатическом узле собаки с метастатической меланомой. Эти меланоциты содержат различное количество темных цитоплазматических гранул меланина. (Увеличение 80x)

Рисунок 15. Реактивный лимфатический узел с небольшим количеством неопухолевых меланоцитов (красная стрелка). (Увеличение 80x)

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием лимфатических узлов — ценный метод выявления причин лимфаденомегалии и определения стадии рака у домашних животных.

Оценивать данные цитологического исследования лимфатических узлов может быть сложно, однако по мере накопления опыта и при методической помощи ветеринарные врачи общей практики могут овладеть этим навыком; тем не менее практикующий врач должен помнить, что в некоторых случаях есть и подводные камни.