Изоксазолины при демодекозе собак

Демодекоз развивается при размножении клещей Demodex spp. и часто встречается у собак во всем мире. Существует множество способов его диагностики и лечения. Справочную информацию можно найти в Клиническом консенсусном руководстве WAVD, в котором представлена актуальная информация о патофизиологии, диагностике и лечении часто встречающихся дерматологических заболеваний (1). До недавнего времени препаратом выбора при демодекозе многие клиницисты считали ивермектин, который, однако, в качестве терапии первой линии далеко не идеален.

С появлением изоксазолинов ситуация изменилась. Каждый из нас может назвать несколько особенно запомнившихся пациентов; для меня это Кенни, 6-месячный интактный кобель австралийской овчарки, который поступил в сентябре 2015 года с тяжелыми дерматологическими симптомами; мы диагностировали демодекоз. Кожные поражения развились преимущественно на морде (Рисунок 1), хотя также имелась значительная вторичная бактериальная пиодермия, вызванная метициллин-резистентным Staphylococcus pseudintermedius. Из-за сильного зуда, вызванного пиодермией, Кенни был вынужден круглосуточно носить елизаветинский воротник, поскольку без воротника он самотравмировался до такой степени, что у него полностью выпала шерсть на морде и в окологлазничной области. Я сомневался, что однократного приема перорального препарата у собаки с демодекозом окажется достаточно для паразитологического и клинического излечения, ведь для достижения ремиссии обычно требуется несколько недель ежедневного приема ивермектина. Тем не менее, учитывая возраст пациента и — самое главное – породу, которая, как известно, чувствительна к ивермектину, в этом случае у меня появилась прекрасная возможность попытаться вылечить мой первый случай демодекоза у собаки с помощью однократного перорального приема флураланера.

При осмотре Кенни в динамике результаты были поразительными. К 44-му дню кожные поражения полностью разрешились (Рисунок 2), и в эффективности и хорошей переносимости препарата не оставалось никаких сомнений. В связи с этим возникли два важных вопроса. Возможно ли, наконец, оставить в прошлом использование ивермектина и его эпизодические, но тревожные побочные эффекты? Действительно ли изоксазолины могут изменить ситуацию в лечении демодекоза собак, особенно в приютах для животных и в сообществах с ограниченным доступом к ветеринарной помощи? На оба вопроса получен ответ, и он положительный — и с тех пор эти препараты обеспечили впечатляющие результаты в борьбе с демодекозом собак, так что, вероятно, станут основным средством его лечения на долгие годы. Флакон ивермектина, который был у нас в аптеке, так и простоял на дальней полке, пока не вышел срок годности.

Этот новый класс эктопаразитицидов в настоящее время включает ряд соединений, в том числе афоксоланер, флураланер, лотиланер и сароланер (2). Эти вещества действуют по новому механизму, специфически блокируя связанные с лигандами хлорные каналы в клетках насекомых, в том числе клещей. Они действуют на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глутаматные рецепторы, ингибируя регулируемое ГАМК и глутаматом всасывание хлорид-ионов, что приводит к избыточной стимуляции нейронов и быстрой гибели паразита (3).

Изоксазолины в настоящее время представлены на рынке в виде пероральных препаратов или в форме spot-on, причем оригинальные препараты содержат один активный ингредиент. В большинстве стран эти препараты маркируются как предназначенные только для лечения, профилактики и борьбы с блохами и клещами, хотя в некоторых странах лицензированные показания включают и другие заболевания собак, такие как демодекоз, чесотка и отокариаз. Совсем недавно появились комбинированные препараты, содержащие изоксазолин и макроциклический лактон (иногда также с пирантела эмбонатом), которые также маркированы для лечения и профилактики/контроля инфестации блохами и клещами, а также другими важными эндо- и эктопаразитами. Учитывая, что в большинстве стран теперь доступно несколько изоксазолинов, может быть полезен краткий обзор литературы о наиболее распространенных соединениях, используемых для лечения демодекоза собак.

Мы рассмотрели 18 свежих исследований, в которых рассматриваются четыре доступных на рынке изоксазолина и показаны весьма обнадеживающие результаты по уничтожению клещей Demodex spp. Эффективность перорального афоксоланера была оценена на 253 собаках в семи исследованиях (4-10), а перорального и spot-on флураланера — на 371 собаке в восьми исследованиях (11-18); подробности приведены в Таблицах 1 и 2 соответственно. Имеются также отчеты по двум другим препаратам этой группы.

В двух контролируемых исследованиях также изучали эффективность перорального препарата сароланера. В одном исследовании 8 собак трехкратно с интервалом в 30 дней получали только сароланер (2 мг/ кг внутрь), а еще 8 собак еженедельно обрабатывали spot-on формой препарата, содержащего имидаклоприд и моксидектин (20). У всех собак на 44-й день клещей обнаружено не было, нежелательных эффектов не наблюдалось, но пероральный препарат сароланер оказался эффективнее spot-on формы. Во втором исследовании для оценки не меньшей эффективности сравнивали те же два препарата (21); 53 собаки получали препараты с разницей в 30 дней (2-4 мг/кг внутрь), у всех собак на 150-й день клещей обнаружено не было, в то время как 28 собак еженедельно или ежемесячно обрабатывали spot-on формой имидаклоприда-моксидектина. При пероральном применении сароланера нежелательных эффектов не выявлено, и снова этот препарат оказался лучше spot-on формы.

При назначении изоксазолина для лечения демодекоза необходимо всегда следовать указанной 
на этикетке препарата схеме дозирования для профилактики/контроля/лечения блошиной инвазии, 
а также соблюдать указанные требования по минимальному возрасту и массе тела.

Биодоступность некоторых пероральных препаратов может снизиться, если давать препарат собаке натощак, поэтому флураланер и лотиланер следует давать с кормом; уровень афоксоланера и сароланера в плазме одинаков, независимо от того, дают препарат с кормом или без него. Я предпочитаю назначать собакам с демодекозом флураланер однократно внутрь или местно; по двум причинам. Во-первых, уровень доказательных данных по его эффективности выше, поскольку на сегодняшний день с этим препаратом проведено больше, чем с другими, контролируемых исследований. Во-вторых, продолжительность действия в 12 недель сопровождается более высокой, по сравнению с ежемесячным применением, вероятностью соблюдения владельцем правил лечения (22). Однако существуют альтернативы. Одна из них заключается в однократном пероральном приеме афоксоланера (или комбинации афоксоланер/мильбемицина оксим) один раз в месяц в течение трех месяцев. Эта схема также применима для сароланера (или комбинации сароланер/моксидектин/пирантела эмбонат) 
или лотиланера перорально. В большинстве случаев системного назначения антибиотиков не требуется; если нет тяжелой бактериальной инфекции, достаточно местной антибактериальной терапии 
в сочетании с хорошими митицидными средствами (1).

Тем не менее при лечении демодекоза этими препаратами следует проявлять некоторую осторожность. 
В разных регионах доступность и наличие лицензии на применение изоксазолинов у собак различаются, и врач должен при их назначении учитывать соответствующие региональные рекомендации.

Если изоксазолин назначен для лечения демодекоза у собаки не по утвержденным показаниям, некоторые национальные или региональные законы разрешают проводить такую терапию только 
в случаях, когда препарат, лицензированный для лечения демодекоза у собак, либо не помог, 
либо противопоказан (1). Кроме того, генерализованный демодекоз у взрослых может быть связан 
с иммуносупрессивным состоянием или одновременным лечением других заболеваний, поэтому независимо от применяемого препарата возможны рецидивы.

При лечении генерализованного демодекоза животных осматривают и проводят микроскопию каждый месяц до получения второго отрицательного соскоба кожи, а после прекращения лечения необходимо наблюдение не менее 12 месяцев, прежде чем можно будет констатировать выздоровление (1). 
Наконец, хотя изоксазолины в целом обладают высокой безопасностью, иногда они могут вызывать побочные эффекты, включая рвоту, диарею, анорексию, вялость и судороги; в частности, 
при использовании препаратов этого класса у собак с судорогами в анамнезе или другими неврологическими нарушениями врач всегда должен действовать с осторожностью. По сути, изоксазолины следует использовать только у определенной группы пациентов и всегда под 
наблюдением ветеринарного врача.