Дерматофитоз кошек

Большинство грибков являются условно патогенными микроорганизмами и поражают хозяина при нарушении его врожденной иммунной защиты. Это неспецифический, естественно существующий компонент иммунной системы, для которого не требуется предварительной сенсибилизации к антигенам: физический кожный барьер, температура тела, pH кожи, антимикробные пептиды на поверхности кожи. В состав врожденной иммунной системы также входят клетки (например, естественные клетки-киллеры, макрофаги и нейтрофилы), распознающие на поверхности возбудителя консервативные области (так называемые патоген-ассоциированные молекулярные паттерны, или PAMP) и осуществляющие иммунную атаку. Дерматофиты проникают в поверхностные слои кожи, волосяной стержень/фолликул и когти, быстро инфицируют организм хозяина, обходя при этом врожденные иммунные защитные механизмы и вырабатывая грибковые протеазы (например, фунгализины, липазы, церамидазу, адгезины), способствующие проникновению возбудителя в кератин-содержащую ткань (5–7). Артроспоры, выделяемые из кожи, шерсти и когтей инфицированных кошек в окружающую среду, составляют инфекционную стадию жизненного цикла. Гифы грибка в инфекционных артроспорах фрагментируются, прямо или опосредованно (через когтерезы, щетки, подстилку и т.д.) контактируют с новым хозяином и в течение нескольких часов после контакта вызывают у него развитие инфекции. После контакта с кожей артроспоры образуют зародышевые трубки, проникающие в роговой слой и шерсть (5). Грибковая инфекция чаще возникает у животных с микротравмами кожи (например, царапинами при аллергии, травмами от лезвия машинки при стрижке), эктопаразитами, в участках повышенной влажности кожи (7). Клинические признаки развиваются через 2–4 недели после инфицирования, но уже в бессимптомном периоде кошки контагиозны (8). Инфицированные шерсть и споры остаются жизнеспособными в окружающей среде на протяжении 12–18 месяцев, но повторное заражение вызывают редко (1).

Иммунный ответ организма хозяина на гифы и артроспоры дерматофита, опосредованный нейтрофилами, макрофагами и выделением цитокинов, позволяет инфекции спонтанно разрешиться в течение нескольких недель или месяцев; однако у кошек с ослабленной иммунной системой инфекция может сохраняться дольше. Причин такой задержки много: физическое повреждение кожного барьера, хирургическое вмешательство, плохие условия содержания животного, заболевание (например, аллергический дерматит, эндокринопатия, новообразование), прием иммуносупрессивных препаратов (например, стероидов, химиотерапевтических препаратов).

Стригущий лишай у кошек проявляется в виде участков облысения, сломанных волос, шелушения, корочек и чешуек на коже. Также могут возникать папулы, пустулы, гиперпигментация и деформация когтей. Поражения часто многоочаговые, асимметричные. Зуд, как правило, отсутствует. Клиническая картина дерматофитоза у кошек разнообразна. Наиболее часто наблюдаются воспалительные изменения волосяных фолликулов и кожи. В зависимости от иммунного статуса животного и тяжести течения возможны очаги фолликулита, формирование чешуек, корок, гиперпигментации и других вторичных кожных элементов. При поражении когтей наблюдаются их утолщение, ломкость и деформация. В отдельных случаях заболевание протекает с образованием узелков, язв и свищей в глубоких слоях кожи. Как правило, поражения многоочаговые и асимметричные, зуд отсутствует. Примеры клинических проявлений см. на рисунках 1–3.

Основной дифференциальный диагноз у кошек – поверхностный фолликулит при инфекциях Staphylococcus spp. и Demodex spp., а также аллергический дерматит и комплекс эозинофильной гранулемы. Реже при диагностике рассматривают психогенную алопецию, анагенное/телогенное облысение, листовидную пузырчатку, атрофическую алопецию, эксфолиативный дерматит при тимоме, кожную лимфому. Узелковые формы заболевания могут напоминать другие оппортунистические бактериальные (например, вызванные Mycobacteria spp., Nocardia spp.) или грибковые (например, феогифомикоз, гиалогифомикоз, зигомикоз) инфекции, новообразование или стерильный узелковый панникулит.

Во многих случаях диагноз устанавливают только через несколько дней или недель, поскольку поражения скрыты в шерсти, или ошибочно диагностируют другой похожий дерматоз, например пиодермию (бактериальный дерматит) или аллергический дерматит. Задержки в диагностике приводят к увеличению контаминации окружающей среды и риску распространения инфекции в популяции кошек, собак и у человека. Решающее значение для скорейшего излечения имеет быстрая диагностика. Выявление дерматофитоза только по клиническим проявлениям обычно приводит к гипердиагностике, поэтому требуется дополнительное тестирование. Диагностических методов существует множество, но они различаются по степени надежности; обычно точно диагностировать инфекцию удается путем комбинации тестов.

При диагностике дерматофитоза важнее всего подтвердить наличие инфекции при появлении клинических признаков и отсутствие инфекции по окончании лечения (1). Точный диагноз важен при принятии решения о том, каких кошек следует лечить, изолировать и повторно тестировать. Если отсутствие инфекции подтверждено, животных можно вернуть в популяцию без риска распространения инфекции. Для надежной диагностики и лечения дерматофитоза важно выбрать лучшие методы тестирования.

Анамнез

Владельцы могут предоставить информацию о том, что в контакте с кошкой было несколько животных или люди с подозрительными поражениями кожи. Хотя эта информация, безусловно, повышает подозрение на дерматофитоз, самой по себе ее недостаточно для диагностики этого заболевания.

Лампа Вуда

Большинство изолятов M. canis флуоресцируют ярко-зеленым светом, при использовании ультрафиолета, выявляющего таким образом химическую реакцию дерматофита и водорастворимого метаболита птеридина, содержащегося в волосах (1,9) (Рисунок 4). До начала противогрибкового лечения флуоресценцию наблюдают у 91–100% спонтанно инфицированных кошек, после лечения этот показатель может снизиться до 39–53% (1). При осмотре кошки убедитесь, что стержень волоса светится, когда вы изучаете его через увеличительную линзу на расстоянии 2–4 см от кожи. Помните, что флуоресцировать, приводя к ложноположительному результату, могут и другие объекты (лекарства, бактерии, налет/ корка, мыло, бензин и волокна ткани), но они не будут вызывать классической зеленой окраски. Отсутствие флуоресценции не исключает диагноз «дерматофитоз», поэтому осмотра под лампой Вуда для постановки диагноза недостаточно; важно провести ПЦР грибков или посев для подтверждения вызвавшего инфекцию вида дерматофита. Обратите внимание, что исследование под лампой Вуда может быть очень полезным для постановки диагноза и даже для выбора шерсти, наиболее пригодной для получения образцов для посева.

Среда для исследования дерматофитов (DTM)

DTM – специализированные грибковые агары для выращивания дерматофитов; они содержат антибактериальные и противогрибковые средства для предотвращения контаминации, а также феноловый красный – индикатор рН, который окрашивается в красный цвет при росте дерматофитов, выделяющих щелочные метаболиты. Чашки с DTM следует осматривать ежедневно, одновременно оценивая рост колоний и изменения цвета агара. В одном исследовании было показано, что DTM по надежности не уступают диагностическому лабораторному посеву на грибы, если соблюдаются инструкции производителя по хранению и инкубации. Рост колоний оценивают микроскопически с определением морфологии репродуктивных структур грибов (макроконидии и микроконидии) (10). Возможно ложноположительное изменение цвета, поэтому важно оценивать все растущие колонии цитологически и выявлять в них присутствие искомых видов грибов. Результат посева считают отрицательным, если в течение 14 дней не происходит роста (11), хотя при отборе неинфицированных шерстинок, малом размере, неправильном хранении и инкубации образца, а также при чрезмерном росте в материале бактериальных/грибковых загрязнителей возможны ложноотрицательные результаты (1).

Образцы кожи и шерсти собирают выщипыванием, зубной щеткой или липкой лентой. При сборе образцов шерсть выщипывают с краев поражений, выбирая волоски, флуоресцирующие в свете лампы Вуда. В качестве альтернативы можно стерильной зубной щеткой расчесывать верхнюю часть и края клинически видимых поражений или, если поражения клинически не видны, расчесывать всю кожу кошки; нужно провести около двадцати движений в течение двух-трех минут или пока в щетинках не соберется достаточно шерстинок (1, 12). Чаще всего на пораженные участки кожи наклеивают липкую ленту, материал с которой непосредственно переносят на пластину для посева на грибок (13). Как правило, при мониторинге ответа на лечение и микологического излечения предпочтение отдают посеву. Согласно современным рекомендациям, мониторинг лучше всего проводить путем оценки поражений кожи, данных осмотра под лампой Вуда и количества колониеобразующих единиц (КОЕ/чашка) при посеве. Реакцию на лечение определяют как снижение количества КОЕ/ чашка, а клиническое излечение определяют как получение двух-трех отрицательных посевов на грибки (1).

ПЦР на дерматофиты

ПЦР – чувствительный и быстрый метод идентификации ДНК грибка в коже и шерсти (14, 15). Этот метод не доказывает жизнеспособность грибков, поскольку позволяет только выявить ДНК, поэтому для подтверждения наличия живых микроорганизмов положительный результат ПЦР следует сочетать с посевом на DTM, особенно при отсутствии поражений у кошки. Положительный результат ПЦР может свидетельствовать о любом из следующих вариантов: активная инфекция, разрешающаяся инфекция, контаминация шерсти (носительство фомитов). Отрицательный результат ПЦР может указывать на отсутствие инфекции или на ошибки при сборе образцов (1). Метод определения дерматофитов с помощью ПЦР быстрый, легкий в проведении, доступен в различных регионах и высокочувствителен (т. е. позволяет обнаруживать небольшое количество ДНК в небольшом объеме образца). ПЦР на дерматофиты лучше всего использовать для первоначальной быстрой диагностики, а посев на DTM более надежен для мониторинга ответа на лечение в случаях, когда ПЦР остается положительным (14–18). Отрицательный результат ПЦР у кошек на фоне лечения позволяет диагностировать излечение от грибка (1).

Цитологическое исследование кожи

Цитологическое исследование отпечатка, прямого и с ацетатной лентой, позволяет при соответствующем окрашивании выявлять нейтрофилы и некоторое количество макрофагов. Иногда у сильно инфицированных животных выявляют грибковые артроспоры. При тонкоигольной аспирации дермальных узелков, вызванных дерматофитозом, выявляют пиогранулематозное воспаление и иногда грибковые гифы и/или артроспоры.

Дермоскопия

Специализированный дермоскоп увеличивает изображение кожи и шерсти и позволяет выявить у инфицированных дерматофитом кошек типичные изменения: непрозрачные, слегка изогнутые, сломанные и утолщенные («в форме запятой») шерстинки, а также коричневые или желтые корки на коже (19).

Трихография

При микроскопии флуоресцирующей и/или пораженной шерсти в стержнях шерстинок выявляют грибковые гифы и скопление артроспор вдоль или внутри стержней (Рисунок 5). Подозрительные волоски выщипывают, с облысевшей кожи берут соскоб, помещают его в минеральное масло на стеклянном предметном стекле, накладывают покровное стекло и осматривают при увеличении ×100-400. В одном исследовании частота положительной идентификации возбудителей при выщипывании шерсти и соскоба кожи достигла 87,5% инфицированных кошек (20).

Посев на грибок и гистопатологическое исследование мацерированной ткани

Дерматофиты редко вызывают глубокие узелковые поражения. Такие поражения, называемые псевдомицетомой или мицетомой, обычно содержат очень мало грибковых элементов, поэтому при гистопатологическом исследовании признаки грибков в ткани, даже при использовании специализированных окрасок, таких как периодическая кислота Шиффа (PAS) или метенаминовое серебро Грокотта (GMS), выявляют не всегда. Если при гистопатологическом исследовании выявляют элементы дерматофитов, вид дерматофита определяют при помощи посева или ПЦР. Важно помнить, что при псевдомицетоме даже посев ткани может дать ложноотрицательный результат (4, 21).

Для уменьшения контаминации окружающей среды и распространения инфекции при выявлении у кошки поражений или при положительном результате посева или ПЦР рекомендуют проводить лечение. Лечение может быть местным и/или системным, животное на время лечения обычно рекомендуется изолировать. Для профилактики наиболее эффективны минимизация предрасполагающих факторов и деконтаминация окружающей среды. Изолируйте инфицированных кошек в легко дезинфицируемых помещениях, без контакта с неинфицированными кошками. В условиях изоляции у кошек легко развивается стресс, особенно если они находятся в полном одиночестве, что может усугубить течение болезни, поэтому в консенсусных клинических рекомендациях рекомендуется изолировать кошек на максимально возможно короткие сроки (1).

Однако время до излечения очень изменчиво и зависит от различных факторов (например, общего состояния здоровья, возраста, стрессовых факторов окружающей среды, соблюдения режима лечения и т. д.); обычно требуется от нескольких недель до нескольких месяцев. Инфицированные шерсть и споры вызывают повторное заражение той же кошки и в редких случаях через окружающую среду распространяются на других домашних животных и человека (2, 22). Шерстинки, корки и чешуйки из окружающей среды удаляют при помощи частой (не менее двух раз в неделю) уборки пылесосом и его тщательной очистки. Для деконтаминации окружающей среды эффективны стирка постельного белья, очистка паром и уборка пылевыми салфетками, стабилизированная перекись водорода, отбеливатель, энилконазол. Проводить посевы материала окружающей среды не рекомендуется, поскольку загрязнение окружающей среды при наличии инфицированных животных диагностически неинформативно.

Местная терапия

Местная терапия важна для уменьшения количества выделяемых кошкой возбудителей, поскольку обеспечивает физическое удаление инфицированных шерстинок, чешуек и корок, а также фунгицидное действие. Можно использовать: несмываемые ополаскиватели на основе известковой серы/энилконазола, препараты миконазола/кетоконазола/климбазола, препараты тербинафина, эфирные масла для местного применения, препараты стабилизированной перекиси водорода. Однако не все из них достаточно эффективны. В клинических рекомендациях рекомендуется использовать известковую серу, энилконазол или шампунь миконазола/хлоргексидина при генерализованном дерматофитозе; клотримазол, миконазол или энилконазол два раза в неделю при локализованном поражении в сочетании с другими методами лечения (1).

К препаратам для местного применения относятся концентрированные ополаскиватели, шампуни, спреи, лосьоны, муссы или кремы/мази. По данным исследований, стрижка шерсти повышает эффективность местного лечения и снижает контаминацию окружающей среды; однако это вмешательство может быть стрессом для кошки и увеличить распространение инфекции через микроповреждения кожи (1). На эффективность местной терапии и выбор наиболее подходящего средства влияет множество факторов, включая переносимость кошкой, состояние шерсти, соблюдение правил применения владельцем, характеристики поражения кожи, свойства препарата. Преимуществом местной терапии является отсутствие системных побочных эффектов лекарств, поэтому она безопасна для применения практически у всех кошек, включая молодых, старых и ослабленных. При дерматофитозе подкожных тканей местную противогрибковую терапию можно проводить в качестве вспомогательной, но не как монотерапию.

Системная терапия

Системная терапия подавляет распространение грибковой инфекции в шерсти и коже инфицированного животного, снижает риск ее распространения по всему организму и в окружающей среде и риск инфицирования других животных и человека. Варианты системной терапии включают итраконазол, кетоконазол, флуконазол, тербинафин, гризеофульвин (1). В современных консенсусных рекомендациях предлагается использовать итраконазол или тербинафин, имеющие широкий профиль безопасности и высокую эффективность, менее эффективными считают кетоконазол и флуконазол (1). Гризеофульвин эффективен, но чаще итраконазола и тербинафина вызывает серьезные побочные реакции. Луфенурон неэффективен, а противогрибковые вакцины, скорее всего, полезны только в качестве вспомогательной терапии (1).

Итраконазол – это триазол с широким спектром активности. Он подавляет образование эргостерола в клеточной мембране грибов, ингибируя грибковый фермент системы цитохрома P450, 14-альфа деметилазу. Итраконазол считают фунгистатическим в низких дозах и фунгицидным в высоких дозах. Он обладает высокой липофильностью и накапливается в коже и себуме в концентрации, в десять раз превышающей концентрацию в плазме крови. Рекомендуемая доза при дерматофитозе кошек составляет 5–10 мг внутрь каждые 24 ч с кормом. В исследованиях на кошках было показано, что еженедельная пульс-терапия (5 мг/кг внутрь каждые 24 ч, смена режима через неделю) приводит к кумулятивному увеличению концентрации препарата в волосах выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для M. canis (0,1 мкг/мл) в течение 35 дней (23). Повторная пульс-терапия на этом уровне доз в течение пяти недель обеспечила излечение 97,5% инфицированных кошек к девяти неделям (24). Комбинированные препараты, хотя они и дешевле, ненадежны и для использования у кошек не рекомендуются. Побочные эффекты возможны, но по сравнению с другими азолами и триазолами менее вероятны; они включают желудочно-кишечные расстройства, повышение активности ферментов печени и гепатотоксичность.

Тербинафин – синтетический аллиламин широкого спектра действия. Он ингибирует мембраносвязанный фермент грибов сквален-эпоксидазу, предотвращая превращение ланостерола в эргостерол. Тербинафин имеет по сравнению с итраконазолом очень низкую МПК для M. canis (0,002–0,25 мкг/мл). В дозах 10-40 мг/кг внутрь каждые 24 ч он накапливается в шерсти кошек в высокой концентрации, 0,47–9,6 мкг/г. В одном исследовании на кошках после двухнедельного приема тербинафина в дозе 35-40 мг/кг через день терапевтическая концентрация препарата в волосяном фолликуле сохранялась в течение 56 дней (25). Несмотря на высокую концентрацию препарата в шерсти после приема последней дозы, клинические исследования показывают, что наилучшие результаты достигаются при приеме тербинафина в течение как минимум 21 дня подряд (25, 26). Тербинафин обладает хорошей переносимостью, побочные эффекты (например, желудочно-кишечные расстройства, вялость и потеря веса) наблюдаются редко и протекают легко. Возможно повышение уровня печеночных ферментов, но оно редко выходит за референсные пределы, даже при высоких дозах (1).

Прогноз излечения дерматофитоза благоприятный, однако в домашних хозяйствах с большим количеством животных и поэтому значительно увеличенной контаминацией окружающей среды проводить лечение может оказаться затруднительно. Важно выявлять способствующие развитию инфекции причины (например, аллергию, стресс, иммунодефицит и т.д.) и, если болезнь прогрессирует, начинать лечение.