Дерматологические особенности лейшманиоза у собак

Лейшманиоз - – распространенное инфекционное заболевание у собак из эндемичных районов, которому важно уделять внимание. Возбудитель – L. infantum, одноклеточный паразит рода Leishmania, передаваемый при укусе москита-переносчика (Phlebotominae), эндемичного для зоны Средиземноморья, хотя также описана вертикальная передача паразита потомству беременных сук и прямая при переливании крови (1, 3). В эндемичных районах Leishmania передается локально, поэтому распространенность инфекции на прилегающих территориях значительно различается, в основном в зависимости от относительной плотности популяции переносчиков (1–3). В этой статье мы приведем важную для врача общую информацию о лейшманиозе у собак и уделим особое внимание ведению различных дерматологических проявлений заболевания.

Лейшманиоз у собак – классический пример болезни, клинические проявления которой могут варьировать в широких пределах, от бессимптомного до тяжелого течения; различия обусловлены взаимодействием между паразитом, членистоногим-переносчиком и иммунной системой собаки (1, 3). При лейшманиозе ключевую роль при переходе от простого инфицирования до развития болезни играет иммунный ответ T-хелперных CD4+ лимфоцитов. Если при реакции усиливается гуморальный (Th2) ответ, а клеточный ответ (Th1) отсутствует или остается на минимальном уровне, то у собаки обычно развивается хроническое прогрессирующее заболевание, которое проявляется клинически через несколько недель или месяцев. Наоборот, если иммунный ответ характеризуется слабой Th2-реакцией или вообще не связан с ней и сопровождается мощной Th1-специфической реакцией на Leishmania, то собаки, как правило, остаются клинически здоровыми, или заболевание у них протекает легко и купируется самостоятельно.

Спектр клинических проявлений может варьировать в широких пределах, от инфекции без каких-либо очевидных симптомов, но с нарушениями лабораторных показателей, до явной инфекции со среднетяжелыми или тяжелыми клиническими (и лабораторными) нарушениями, при которых может требоваться госпитализация. Кроме того, клинические и лабораторные показатели могут быть идентичны наблюдаемым при многих других инфекционных, иммунных, эндокринных или опухолевых заболеваниях. Наиболее часто лейшманиоз у собак клинически проявляется увеличением лимфатических узлов и кожными поражениями. Однако при непосредственном обследовании можно обнаружить широкий и гетерогенный спектр симптомов, в том числе бледность слизистых, потерю веса или истощение, полиурию/полидипсию, носовые кровотечения, онихогрифоз, поражения глаз, хромоту, вялость и лихорадку. Значимые лабораторные изменения могут включать тромбоцитопению, легкую и среднетяжелую нерегенеративную анемию, гиперпротеинемию с гиперглобулинемией и гипоальбуминемией, а также протеинурию.

Также описаны нетипичные формы заболевания с поражениями желудочно-кишечного тракта, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, нижних мочевыводящих или половых путей (1, 3).

Дерматологические поражения – наиболее частый вариант клинических проявлений лейшманиоза у собак; кожные поражения развиваются примерно у 81–89 % больных собак (4), в некоторых случаях они оказываются единственным клиническим проявлением заболевания. Эти поражения можно подразделить на типичные (частые и/или характерные для заболевания) или нетипичные (менее распространенные и/или более напоминающие поражения, вызванные другими заболеваниями) (5).

Эксфолиативный дерматит – наиболее частое дерматологическое проявление. Типично белесое липкое шелушение, первоначально локализующееся на морде и ушах. Шелушение на морде часто распределяется симметрично вокруг глаз («бабочка») и на спинке носа. По мере прогрессирования заболевания поражения распространяются на туловище и конечности. Эксфолиативный дерматит обычно незудящий, а кожа под шелушением может частично изъязвляться (Рисунок 1) (5, 6).

Язвенный дерматит над костными выступами – второй по частоте тип дерматологических поражений, в основном развивается на запястьях и предплюсне. Поражения обычно представлены вялотекущими и персистирующими язвами с возвышенными границами (Рисунок 2). Предполагается, что у инфицированной собаки постоянное давление вызывает вторичное воспаление, приводящее к образованию язвы (5).

Онихогрифоз классически проявляется разрастанием и аномальным искривлением когтей (Рисунок 3) (7). Распространенность этого симптома весьма вариабельна (24–90 % случаев). В редких случаях он может оказаться единственным клиническим признаком, однако у большинства собак лейшманиоз также сопровождается и другими кожными поражениями.

Персистирующий папулезный дерматит может очень часто встречаться в эндемичных регионах, но его точная распространенность неизвестна (5). Предполагают, что это поражение свидетельствует о развитии защитной иммунной реакции (8, 9). Поражения начинаются с папулы, возвышающейся над поверхностью кожи и возникающей, вероятно, в участке попадания возбудителя в областях с меньшим количеством шерсти, таких как внутренняя поверхность ушных раковин, веки, спинка носа, губы и каудальная часть брюшной стенки. Папулы увеличиваются и могут сливаться, образуя небольшие бляшки. В центре образуется корочка, прикрывающая язву с приподнятым краем, окруженная неравномерным уплотнением кожи (Рисунок 4).

Поскольку диагностировать лейшманиоз у собак сложно, необходимо соблюдать комплексный подход с учетом клинических проявлений, анамнеза, данных непосредственного обследования и лабораторных анализов для выявления паразита (гистопатологически или методом ПЦР) и для оценки иммунного ответа организма хозяина качественными или количественными серологическими методами (15, 16). В большинстве случаев, особенно при типичных поражениях, для подтверждения причинной роли Leishmania достаточно выявить паразитов в очаге поражения. На практике выявить паразитов проще всего при цитологическом исследовании кожи (Рисунок 7) или путем определения ДНК паразита методом ПЦР (5, 17). Однако при атипичных поражениях может оказаться недостаточно выявить паразита, чтобы подтвердить причинно-следственную связь заболевания с наличием Leishmania. Особенно это относится к эндемичным регионам. Поскольку зараженные собаки могут страдать еще одним сопутствующим заболеванием (18), для подтверждения роли возбудителя необходим благоприятный ответ на анти-Leishmania лечение.

Все известные препараты для собак для лечения Leishmania могут обеспечить временную или постоянную ремиссию клинических проявлений, но полностью элиминировать паразита удается редко. Из-за этого цель лечения формулируют как общее снижение паразитарной нагрузки, лечение вызванных паразитом органных поражений, восстановление эффективной иммунной реакции, сохранение достигнутого клинического улучшения и лечение рецидивов (19, 20).

Терапевтические варианты и выбор схем лекарственных препаратов у больных собак следует рассматривать в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, как показано в описании случаев в этой статье. Наиболее широко используют следующий протокол: меглумина антимонат (50 мг/кг п/к каждые 12 ч или 100 мг/кг каждые 24 ч в течение не менее 4 недель) и аллопуринол (10 мг/кг внутрь каждые 12–24 ч в течение не менее 12 месяцев); применяют у всех собак с клинически заразным лейшманиозом. Альтернативый метод лечения – милтефосин (2 мг/кг внутрь каждые 24 ч в течение 28 дней) в комбинации с аллопуринолом (в вышеуказанной дозе) (19–21).

Если невозможно применить лечение меглумином или милтефосином, можно назначить монотерапию аллопуринолом в вышеуказанной дозировке по крайней мере на 12 месяцев (19, 20, 22). Недавно проведены исследования использования иммунной терапии наряду с обычными методами лечения лейшманиоза у собак, но для ее широкого внедрения требуются дополнительные исследования (20).

У большинства собак с легкими или умеренными стадиями клинических проявлений правильное применение терапевтического протокола должно привести к клиническому излечению. Кроме того, лечение должно значительно и на длительный срок снизить паразитарную нагрузку. Это необходимо, чтобы уменьшить передачу паразита москитам-переносчикам. У собак с тяжелой формой заболевания вышеописанные протоколы обеспечивают высокую вероятность улучшения, но не могут обеспечить клиническое излечение. В этой ситуации, особенно на фоне тяжелого хронического поражения почек, любое вспомогательное лечение и прогноз будут определяться клиническими признаками (3, 23).

Профилактические мероприятия в отношении инфекции Leishmania необходимы всем собакам, которые живут в эндемичных для паразита регионах или часто там бывают. На сегодняшний день доказано, что эффективны две стратегии, используемые все шире (20, 24, 25):

1. Профилактика инфицирования: обеспечить защиту от укусов москитов с помощью регулярного использования местных пиретроидных инсектицидов-репеллентов; стратегия эффективна для защиты собак, а также для снижения риска инфицирования человека. 2. Профилактика развития заболевания после инфицирования: вакцинация и/или пероральное лечение домперидоном; стратегия эффективна для защиты собак после контакта с Leishmania.

Однако это не гарантирует полного предотвращения болезни. Профилактическая эффективность пиретроидов у отдельных собак составляет 84–98 %, а на уровне популяции близка к 100%, в то время как профилактическая эффективность вакцинации составляет ~ 70 % у отдельных собак и 80 % при использовании домперидона. Стратегии профилактики можно сочетать, но пока неизвестно, насколько такой подход повышает уровень защиты по сравнению с применением только одной из стратегий (20, 24, 25).