Диагностика панкреатита у собак

Панкреатит у собак — это воспаление экзокринной части поджелудочной железы, проявляющееся ее неспособностью в полной мере выполнять свои функции.

Синтез и депонирование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе сопровождаются риском ее самопереваривания и последующего развития воспаления. Развитие заболевания может приводить к некрозу (некротизирующий панкреатит) и необратимым структурным изменениям — фиброзу (хронический панкреатит), в некоторых случаях имеющих минимальный воспалительный компонент (1).

В экзокринной части поджелудочной железы действует несколько механизмов предотвращения ее саморазрушения (например, проферменты = неактивные предшественники ферментов, депонирование ферментов внутри гранул, расположенных отдельно от лизосом, локально повышенный уровень pH, хорошее кровоснабжение и т.д.). Панкреатит развивается только при единовременном нарушении всех этих защитных механизмов. Само заболевание протекает в две стадии. На первой стадии высвобождается трипсин (активный фермент, образующийся из неактивного трипсиногена), который активирует другие пищеварительные ферменты, что приводит к локальным изменениям: отеку, кровоизлияниям, инфильтрации воспалительными клетками, некрозу ацинарных клеток и окружающей поджелудочную железу жировой ткани. На второй стадии воспалительный процесс прогрессирует, привлекая воспалительные клетки и вызывая высвобождение цитокинов, что может привести к системным нарушениям в других внутренних органах и в конечном счете к летальному исходу.

Выделяют острую (ОП) и хроническую (ХП) формы панкреатита в зависимости от присутствия постоянных гистопатологических изменений (ХП) или их отсутствия (ОП). Гистологически ОП представляет собой нейтрофильное воспаление, сопровождающееся интерстициальным отеком и некрозом брыжеечного жира (Рисунок 1). При ХП более выражен фиброз, чем воспалительные изменения, при этом по мере нарастания фиброза постепенно увеличивается степень/выраженность кистозной дегенерации.

Панкреатит – наиболее распространенное заболевание экзокринной части поджелудочной железы у собак. Несмотря на это, его патофизиология мало изучена, а этиология в большинстве случаев остается неизвестной. Чаще всего в сравнении с другими породами панкреатит развивается у миниатюрных шнауцеров (2), что, вероятно, связано с мутациями в гене SPINK, кодирующем панкреатический секреторный ингибитор трипсина. Кроме того, риск развития панкреатита повышен у кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, кокер-спаниелей, боксеров, бордер-колли и йоркширских терьеров (3). Факторы риска развития панкреатита включают потребление жирной пищи, травмы, локальную ишемию, эндокринные нарушения (гиперадренокортицизм, сахарный диабет, гипотиреоз) и применение ряда лекарственных средств. Факторами риска у собак считают препараты кальция, глюкокортикоиды, L-аспарагиназу, азатиоприн, бромистый калий, цинк и глюкантим, но причинно-следственная связь с развитием панкреатита для всех этих препаратов не доказана. Проводя сравнение с данными литературы у человека, целесообразно также рассматривать в качестве потенциальных стимуляторов панкреатита нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), тиазидные диуретики, фуросемид, алкалоиды барвинка, ингибиторы холинэстеразы, эстрогены, салицилаты. Также имеются данные, что панкреатит у собак вызывает гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия. С другой стороны, бактериальные и грибковые инфекции оказываются триггерами редко, хотя известно, что к панкреатиту у собак может приводить заражение Babesia canis (4).

Диагностировать панкреатит при жизни животного сложно. Это объясняется различными причинами, в том числе неопределенной этиологией, нередко стертыми и неспецифическими клиническими проявлениями, низкой чувствительностью и специфичностью большинства клинико-патологических и визуальных методов исследования, высокой частотой сопутствующих заболеваний, трудностями при получении или интерпретации результатов биопсии. Золотым стандартом диагностики панкреатита остается гистологическое исследование, хотя проводят его редко.

Клиническое течение панкреатита очень разно­образно: от субклинической формы до полиорганной недостаточности. К клиническим признакам, свидетельствующим о наличии и развитии панкреатита у собаки, относятся:

• «острый живот»;
• анорексия;
• рвота;
• боли в области живота;
• обезвоживание;
• диарея.

При тяжелом панкреатите могут появляться серьезные системные осложнения. Среди них: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), тромбоэмболия легочной артерии, сердечно-сосудистый шок, полиорганная недостаточность. Хронический панкреатит (клинические проявления которого еще более неспецифичны, чем при остром варианте) встречается у собак реже, чем у кошек.

На рентгенограмме органов брюшной полости можно выявить снижение четкости в краниальных отделах брюшной полости и/или объемное образование. Однако рентгенография для диагностики панкреатита нечувствительна и неспецифична и в основном рекомендуется для исключения сопутствующих заболеваний, таких как кишечная непроходимость и инородное тело. Методом выбора при визуальной диагностике панкреатита обычно считают ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое также позволяет диагностировать или исключить другие клинически сходные заболевания. Эффективность ультразвукового исследования органов брюшной полости для диагностики панкреатита у собак систематически оценивали лишь в небольшом числе исследований, и его чувствительность составляла в лучшем случае 69%, причем большинство из этих исследований проведены более десяти лет назад [5]. С тех пор достигнут значительный прогресс в отношении как качества оборудования, так и квалификации специалистов визуальной диагностики. Крайне важно подчеркнуть, что результат ультразвуковой диагностики панкреатита в значительной степени зависит от компетентности специалиста и качества используемого оборудования. Ультразвуковые симптомы (гипоэхогенность ткани поджелудочной железы, гиперэхогенность брыжейки, выпот в брюшной полости) относительно специфичны для панкреатита, хотя и не позволяют исключить другие поражения поджелудочной железы (например, новообразования, гиперпластические узелки). Важно понимать, что некоторые изменения, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, могут быть возрастными (например, расширение протока поджелудочной железы), хотя ранее их считали специфичными для панкреатита.

В гуманной медицине при подозрении на панкреатит рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. На сегодняшний день диагностическое значение компьютерной томографии при панкреатите у собак оценивали лишь в небольшом числе исследований, но в недавно опубликованном докладе сообщалось, что у собак КТ-ангиография позволяет выявлять тяжелый острый панкреатит и тромбоз воротной вены эффективнее ультразвукового исследования (5). У человека предпочтительным методом визуализации поджелудочной железы и желчных путей становятся магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП), но на сегодняшний день опыт применения этих методов у собак ограничен.

Уровни липазы можно определять по ее ферментативной активности или иммунологически. Ферментативные анализы позволяют (как следует из названия) измерить активность ферментов, а иммунологические выявляют определенные компоненты белка/изофермента с помощью антител (6, 7). В большинстве ферментативных анализов в качестве субстрата используют 1,2-диглицерид, в некоторых – триолин или могут использовать DGGR (эфир 1,2-о-дилаурил-рац-глицеро-3-(6' метилрезоруфин-) глутарат). В последнее время появился ряд сообщений, что из всех методов анализа общей активности липазы поджелудочной железы в сыворотке крови собак более специфичны анализы на основе DGGR (8, 9). Однако в другом исследовании специфичность анализа на основе DGGR для измерения активности липазы в сыворотке собак оказалась ниже, чем у более традиционных анализов на основе 1,2-диглицерида (10).

Если DGGR – специфичный субстрат для липазы поджелудочной железы, то у собак с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы (ЭНПЖ) анализ на основе DGGR должен показать пренебрежимо низкую активность сывороточной липазы. И действительно, у собак с ЭНПЖ активность липазы сыворотки крови оказалась значительно ниже, чем у здоровых собак из контрольной группы (11). Тем не менее у 33 из 48 (69%) собак с ЭНПЖ в данном исследовании активность сывороточной липазы оказалась в пределах референтного интервала, что указывает, что DGGR не гидролизуется исключительно липазой поджелудочной железы, и, таким образом, анализы на основе DGGR неспецифичны для этого фермента. Это позволяет предположить, что DGGR также служит субстратом для липаз, не относящихся к поджелудочной железе, но конкретно эти липазы пока неизвестны. Учитывая вышеизложенное, можно предполагать, что само по себе использование в качестве субстрата DGGR скорее всего не приведет к подобным результатам в других анализах на основе DGGR. Тем не менее в целом два метода анализа липазы на основе DGGR показали умеренные или хорошие чувствительность и специфичность. У собак с подозрением на панкреатит (8) анализ липазы на основе DGGR1 хорошо согласовывался с наилучшим из имеющихся тестов на иммунореактивность липазы поджелудочной железы (Spec cPL®, Idexx, США), но согласованность результатов обоих методов анализа липазы с данными ультразвукового исследования была слабой. Другой метод анализа липазы на основе DGGR2 обеспечил отличные точность, воспроизводимость и линейность, а также высокую степень согласованности результатов с методом Spec cPL, при сходных чувствительности и специфичности диагностики острого и хронического панкреатита; однако исследуемая популяция была очень мала [9].

1. Количественное определение липазы колориметрическим методом на приборе Roche Cobas Integra 800, Roche Diagnostics, Rotkreuz, Швейцария. 2. DiaSys Lipase DC FS, Хольцхайм, Германия.

В последние годы также появился экспресс-тест (SNAP cPL, Idexx, США). Этот тест полуколичественный, его отрицательный результат позволяет исключить диагноз «панкреатит».

При положительном результате экспресс-теста необходимо определить концентрацию PLI, чтобы подтвердить диагноз и использовать это значение при измерениях в динамике. Результат теста SNAP cPL хорошо коррелирует с данными теста Spec cPL; оба разработаны в одной лаборатории и используют одни и те же диагностические антитела (14) (Рисунок 2). В другом исследовании подтвердили высокую корреляцию между этими двумя тестами, что позволяет считать экспресс-тест наиболее чувствительным единичным методом исследования, который можно выполнить в ветеринарной клинике (15).

В будущем можно ожидать появления новых коммерческих иммунологических методов анализа липаз, но литературы по их применению еще недостаточно. Например, в одном из недавних исследований выявлено, что новый метод измерения уровня липазы поджелудочной железы у собак имеет значительную систематическую ошибку и плохо, по сравнению с валидированным методом анализа, согласуется с частью различных клинических интерпретаций (16). Поэтому, прежде чем новые методы анализа можно будет рекомендовать для клинического применения, необходимо провести дополнительные исследования.