Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у собак

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) у собак может приводить к нарушению процессов всасывания и переваривания корма, которое сопровождается прогрессирующим серьезным ухудшением состояния здоровья.

Ветеринарному врачу нужно знать, какие породы предрасположены к развитию ЭНПЖ, быть хорошо знакомым с ее клиническими признаками и учитывать вероятность наличия сопутствующих заболеваний. Таким образом, если у собаки наблюдается одно или более клинических проявлений, типичных для этого заболевания, следует предположить диагноз ЭНПЖ и провести соответствующие диагностические тесты.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы широко распространены у мелких животных, но часто остаются невыявленными. Диагностику осложняют неспецифические клинические проявления, потенциальное наличие сопутствующих заболеваний, трудности в интерпретации результатов лабораторных исследований и данных методов визуальной диагностики. Наиболее распространенные заболевания экзокринной части поджелудочной железы — панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы; в экзокринной части поджелудочной железы также могут развиваться неопластические процессы, хотя у мелких животных они встречаются редко, но их можно спутать с другими поражениями, такими как кисты, псевдокисты или абсцессы поджелудочной железы.

В экзокринной части поджелудочной железы происходит секреция ряда веществ, способствующих осуществлению ее нескольких важных функций, включая переваривание белков, углеводов и липидов (пищеварительные ферменты), нейтрализацию кислоты в двенадцатиперстной кишке (бикарбонат, хлор и вода), всасывание кобаламина (посредством внутреннего фактора Касла), нормализацию состава бактериальной флоры тонкого кишечника (антибактериальные белки). ЭНПЖ — заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся недостаточной выработкой пищеварительных ферментов ацинарными клетками поджелудочной железы; клинически оно проявляется при утрате более 90% экзокринной функции поджелудочной железы.

Для выявления этиологии ЭНПЖ необходимо проведение биопсии с гистопатологическим исследованием, поэтому в большинстве случаев диагноз устанавливают клинически, как правило, на основании истории болезни и результатов лабораторных исследований и/или методов диагностической визуализации. Тем не менее, по данным литературы, наиболее вероятные причины ЭНПЖ у собак — атрофия ацинусов поджелудочной железы и хронический панкреатит.

Как отмечено выше, ЭНПЖ может встречаться у собак многих пород, но чаще развивается у немецких овчарок, длинношерстных колли, чау-чау, кавалер-кинг-чарльз-спаниелей, вест-хайленд-уайт-терьеров, кокер-спаниелей (4). Если причиной заболевания является ААПЖ, клинические признаки обычно проявляются у молодых животных (до 4 лет), хотя в некоторых случаях болезнь может развиться позднее. В тех случаях, когда причиной ЭНПЖ является хронический панкреатит, возраст манифестации, как правило, выше — около 7 лет. У некоторых пород, таких как немецкая овчарка, чау-чау, кавалер-кинг-чарльз-спаниель, отмечается половая предрасположенность с повышением распространенности заболевания у сук (4).

Наиболее характерные клинические признаки заболевания — увеличение частоты дефекации и объема стула, желтоватый и жирный стул (стеаторея), снижение массы тела, метеоризм (Рисунок 1). Наблюдаются также ухудшение консистенции стула (т. е. тонкокишечная диарея (Таблица 1)), полифагия и копрофагия. В некоторых случаях развиваются приступы боли в животе, которые проявляются периодическими всплесками агрессии животного. Собаки обычно истощены, шерсть выглядит неопрятно (Рисунок 2), часто появляется себорея (Рисунок 3). У некоторых собак изредка может развиваться рвота, хотя для ЭНПЖ это нетипичный симптом.

Следует обратить внимание на то, что, хотя диарея, полифагия и снижение веса являются классическими признаками ЭНПЖ, они присутствуют не у всех больных собак. В некоторых исследованиях было показано, что у 5% собак не было диареи, у 35% сохранялся нормальный аппетит, у 12% аппетит был снижен, у 13% была нормальная или повышенная масса тела (5).

У пациентов с тонкокишечной диареей и подозрением на хроническую энтеропатию ЭНПЖ является одним из основных дифференциальных диагнозов (Блок 1). В то же время ЭНПЖ — наиболее распространенная причина хронической диареи у собак, не связанная с желудочно-кишечным трактом (6).

ЭНПЖ — диагноз функциональный, базирующийся на выявлении сниженных секреторных возможностей поджелудочной железы при помощи функциональных исследований. Этиологию заболевания устанавливают при помощи биопсии поджелудочной железы.

Методом выбора является измерение TLI (трипсиноподобной иммунореактивности) в сыворотке. Поджелудочная железа выделяет трипсиноген в просвет кишечника, там он превращается в активный фермент трипсин — мощную пищеварительную протеазу. Кроме того, небольшое количество трипсина может образовываться в самой поджелудочной железе. В нормальных условиях часть трипсиногена попадает в кровоток, где его можно обнаружить. Трипсин в сыворотке появляется только при воспалении ткани поджелудочной железы. Трипсиноген и трипсин плазмы расщепляются в почках и в системе мононуклеарных фагоцитов. Тест на TLI — это метод иммуноферментного анализа, позволяющий обнаружить трипсиноген, трипсин, а также трипсин, связанный с ингибиторами протеаз (7).

Этот метод для оценки функции поджелудочной железы является специфичным и видоспецифичным, в связи с чем, проводя исследования у собак, следует применять характерную для этого вида методику (canine TLI, cTLI). Уровни TLI возрастают в постпрандиальный период, поэтому перед взятием крови животное не кормят на протяжении 12 часов. Некоторые авторы рекомендуют как минимум за неделю до измерения уровня TLI прекращать прием ферментов поджелудочной железы, исходя из предположения, что это может привести к ошибочным результатам. Тем не менее в ряде исследований было показано, что терапия ферментами поджелудочной железы не влияет на результаты измерения TLI ни у здоровых животных (8), ни у собак с ЭНПЖ (9), поэтому необходимости приостанавливать лечение, если животное уже получает ферменты, для повышения точности диагностики нет.

В целом при интерпретации результатов исследования cTLI (Блок 2) значения ниже 2,5 мкг/л считаются подтверждением диагноза ЭНПЖ. Если результаты неоднозначные (в диапазоне 2,5–2,7 мкг/л), тест следует повторить через месяц, поскольку снижение уровня TLI наблюдается не у всех собак из этой категории. Такое бывает, особенно при породной предрасположенности к ААПЖ, у собак, находящихся в субклинической фазе, когда еще сохраняется адекватная секреторная функция, ткань поджелудочной железы еще не полностью атрофирована и поэтому клинические проявления отсутствуют (1).

Уровень TLI при панкреатите может повышаться, но не позволяет надежно диагностировать заболевание, поскольку остается повышенным только в течение 24–36 часов после первоначального повреждения; диагноз «панкреатит» должен быть подтвержден другими тестами. Уровень TLI также может повышаться по другим причинам, в том числе при заболеваниях кишечника; такое повышение описано у человека и у кошек при ряде желудочно-кишечных заболеваний (10–12). Некоторые авторы также предполагают, что небольшое количество трипсина может синтезироваться в кишечнике (10). Так, у человека трипсин присутствует в тонком кишечнике, в эпителии желчных путей, а также в некоторых новообразованиях яичников и гепатобилиарных сосудов (7).

В целом нормальный уровень TLI позволяет исключить диагноз ЭНПЖ. В редких случаях результат измерения TLI может оказаться в норме несмотря на наличие ЭНПЖ, например при непроходимости панкреатического протока (13) или при изолированной недостаточности панкреатической липазы (14).

Интерпретировать уровень TLI у собак с ЭНПЖ, вызванной хроническим панкреатитом, может оказаться сложнее.

На фоне эпизодов острого панкреатита (с симптомами со стороны пищеварительной системы, анорексией, болью в животе и т.д.) для диагностики ЭНПЖ рекомендуется определить минимальный уровень TLI через неделю после эпизода, как только состояние пациента стабилизируется. В любом случае у собак с хроническим панкреатитом и снижением массы тела неуточненного генеза, особенно при многократном выявлении пограничных значений TLI, рекомендуется проведение пробной терапии ферментами поджелудочной железы.

Другие лабораторные тесты менее информативны для диагностики ЭНПЖ. Уровень иммунореактивности панкреатической липазы (PLI) снижается почти во всех случаях ЭНПЖ, но диапазоны значений у больных и здоровых животных перекрываются; тем не менее при изолированном дефиците панкреатической липазы может быть полезен специфический тест на панкреатическую липазу собак (cPLI) (14). Применять тесты для оценки протеолитической активности в кале не рекомендуется из-за их низкой чувствительности и специфичности. Тест на панкреатическую эластазу широко используют для оценки экзокринной функции поджелудочной железы у человека, но у собак он очень неспецифичен; его высокие значения позволяют исключить ЭНПЖ, но низкие значения не подтверждают этот диагноз (1,13).

Во всех случаях ЭНПЖ у собак следует измерять сывороточный уровень кобаламина, который у большинства пациентов оказывается снижен. Это важный прогностический фактор (15), влияющий на схему лечения, поскольку при его низком уровне следует назначать дополнительный прием кобаламина.

Для лечения ЭНПЖ назначают заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, препараты витамина B12 или цианокобаламина, а также рекомендуют специальную диету.

В нескольких исследованиях было показано, что ~60% пациентов с ЭНПЖ хорошо реагируют на лечение, в 17% случаев достигается частичный ответ на терапию, а в 23% – слабый, при котором иногда требовалась эвтаназия (5). В целом первоначальный положительный ответ на терапию коррелирует с более длительной выживаемостью (5). При хроническом панкреатите важно уделять пристальное внимание возможным сопутствующим заболеваниям, таким как сахарный диабет. Гипокобаламинемия на момент диагностирования ЭНПЖ, особенно не сопровождающаяся высоким содержанием фолатов, имеет прогностически неблагоприятное значение (15).

В любом случае, атрофия ацинусов поджелудочной железы необратима и требует пожизненного лечения. Очень важна правильная коммуникация с владельцами; если они готовы нести расходы и принимать участие в контроле течения и терапии данного заболевания, прогноз, как правило, благоприятный и у большинства пациентов удается достичь как минимум улучшения клинической картины.