3009 
12 мин
Введение
ИЦК — одно из наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы у мелких домашних животных. Это синдром, возникающий в результате взаимодействия между аномалиями мочевого пузыря и нейроэндокринной системы больных кошек, а также стрессорами в окружающей среде. Заболевание возникает, когда предрасположенная к нему кошка переносит стресс под воздействием внутренних или внешних факторов.
Патофизиология
Сочетание сразу нескольких причин необходимо для развития ИЦК: воздействие экзогенных факторов и эндогенных механизмов (нейроэндокринной системы и мочевого пузыря).
Патологии мочевого пузыря
У здоровых кошек эпителий мочевого пузыря (уротелий) защищен слоем гликозаминогликанов (ГАГ), но у кошек, страдающих идиопатическим циститом, выделение ГАГ с мочой уменьшается (1). Если слой ГАГ и/или уротелий повреждены, вещества в моче могут контактировать с чувствительными нервными окончаниями в стенке мочевого пузыря, что может привести к развитию нейрогенного воспаления мочевого пузыря (2). У кошек, страдающих ИЦК, зафиксирована также повышенная проницаемость стенки мочевого пузыря (3).
Нейроэндокринные патологии
У кошек с идиопатическим циститом отмечено увеличение иммунореактивности тирозингидроксилазы в области голубоватого пятна (locus coeruleus) и паравентрикулярного ядра гипоталамуса (Рисунок 1) (4). Тирозингидроксилаза – фермент, ограничивающий скорость каскада реакций преобразования тирозина в катехоламины, такие как норадреналин. Поэтому в организме кошек, страдающих идиопатическим циститом, повышается уровень катехоламинов в крови по сравнению со здоровыми кошками (5). Это приводит к чрезмерной активации симпатической нервной системы. Кроме того, хроническая стимуляция альфа-2 рецепторов locus coeruleus приводит к их десенсибилизации, снижая их роль в ингибировании выделения катехоламинов, что способствует развитию воспалительной реакции (2). Интересно отметить, что поскольку симптомы ИЦК часто связаны с воздействием стрессоров, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) у кошек с ИЦК неоптимальная. Действительно, в одном из исследований сообщается, что введение экзогенного гормона кортикотропина кошкам с ИЦК не вызвало увеличения уровней адренокортикотропного гормона (АКТГ) и кортизола (6). В другом исследовании у кошек с ИЦК выявлено уменьшение надпочечников по сравнению со здоровыми кошками (7).
Факторы риска
В разных исследованиях выявлены различные факторы риска развития ИЦК, но некоторые из них отмечены сразу в нескольких источниках. Чаще всего заболевание развивается у котов среднего возраста с избыточным весом (8). Также выявлены факторы, связанные с условиями содержания, например, исключительно домашний образ жизни, низкий уровень активности, проживание в доме нескольких кошек (8). Сюда также относят конфликт с другими кошками, смену места жительства, нервозность или страх у животного (8).
Диагностика
Диагностика идиопатического цистита проводится по методу исключения. Основные дифференциальные диагнозы включают уролитиаз, поведенческие нарушения (мочевые метки или мочеиспускание в доме), инфекции мочевыводящих путей и опухоли. После сбора анамнеза ветеринарный врач проводит основные диагностические исследования: физикальное обследование, анализ мочи, рентгенографию и ультразвуковое исследование мочевыделительной системы.
Клинический анализ мочи может выявить гематурию и протеинурию у кошек с идиопатическим циститом, и при подтверждении пиурии можно поставить диагноз бактериальный цистит. Для определения вида инфекционного агента и выбора антибиотика рекомендован посев мочи. Образцы мочи следует собирать стерильным методом и не хранить в холодильнике или слишком долго перед исследованием, чтобы избежать ложноположительных результатов, например, из-за появления кристаллов.
Обзорная рентгенография позволяет выявить рентген контрастные камни в мочевом пузыре (например, струвиты, оксалаты) диаметром более 3 мм. Ультразвуковое исследование брюшной полости также может помочь выявить мочевые камни и кристаллы, новообразования мочевого пузыря и утолщение стенки мочевого пузыря. Если по результатам исследований не выяснена причина заболевания, следует собрать более подробный анамнез (Таблица 1) для выявления факторов риска и возможных источников стресса в окружающей пациента среде.
Лечение
Специфическая причина идиопатического цистита неясна, поэтому нет единого метода лечения. План лечения ветеринарный врач подбирает индивидуально. Подход к терапии идиопатического цистита заключается в уменьшении продолжительности, тяжести и частоты рецидивов заболевания, а также риска возникновения обструкции уретры.
В рамках этого плана следует выявить возможные источники стресса для пациента и найти способ устранить их или уменьшить их влияние (Таблица 2). Основное значение при лечении этого состояния придается изменению окружающей среды, направленному на снижение стресса. В 77-недельном исследовании здоровых кошек и животных с ИЦК (9) оценивали влияние изменений образа жизни и среды на развитие сопутствующих заболеваний и поведенческих нарушений. Выяснено, что стрессовые факторы — смена распорядка, снижение контакта с людьми, изменение режима кормления, дефицит игр и обогащения среды — значительно повышают риск анорексии, задержки физиологических отправлений и мочеиспускания вне лотка. Эти эффекты наблюдались как у здоровых кошек, так и у пациентов с ИЦК. Создание стабильной и обогащённой среды позволяет полностью устранить клинические проявления ИЦК. В оценке факторов стресса, а также в помощи по модификации окружающей среды владельцам и ветеринарным врачам может помочь бесплатный онлайн-ресурс Indoor Pet Initiative Университета штата Огайо, США (10).
Стресс действует накопительно. Задача в том, чтобы не дать ему достигнуть такого уровня, после которого у конкретного животного начнет развиваться болезнь. Показано, что для этого эффективен метод мультимодальной модификации окружающей среды (multimodal environmental modification ― MEMO) (11). Он включает элементы, описанные ниже.
.png "Frame 69 (1).png")
«
План лечения ИЦК подбирают индивидуально. В рамках этого плана следует выявить возможные источники стресса для пациента и найти способ устранить их или уменьшить их влияние
Оптимальный уход за туалетным лотком
Создавая «идеальный туалет» для кошки, следует учесть четыре основные категории: наполнитель, лоток, чистота и расположение (Таблица 3). Рекомендуется использовать хорошо впитывающий мочу наполнитель без запаха и с мелкой текстурой. Наполнитель должен покрывать дно лотка слоем не менее 5 сантиметров. Туалетный лоток должен быть достаточно большим. Большинство авторов предполагают, что размер лотка должен по крайней мере в 1,5 раза превышать длину тела кошки от кончика носа до основания хвоста.
.png "FF-Figure 2_1 (1).png")
Кошка должна полностью помещаться в лоток, разворачиваться в нем, делать закапывающие движения, вытянув лапы; однако большинство лотков, имеющихся в продаже, не отвечают этим стандартам. Я часто рекомендую использовать большие ящики для хранения, например такие, которые размещаются под кроватью. У них достаточно большая площадь, но не слишком высокие края, и кошка может их переступить. Некоторые владельцы подходят более творчески и используют другие типы контейнеров (Рисунок 2). Если владельцы выбирают ящики с высоким краем, то с одной стороны можно вырезать отверстие, чтобы облегчить доступ кошке. Лоток следует менять ежегодно, так как пластик является легко впитывающим материалом.
Большинство авторов рекомендуют использовать открытые лотки; однако по крайней мере в одном исследовании установили, что это обстоятельство большинству кошек не очень важно (12). Более того, создается впечатление, что для кошек важнее расположение туалетного лотка, его чистота и характер наполнителя. Тем не менее, я обычно рекомендую использовать открытые лотки, поскольку владельцы лучше следят за ними, если видят их содержимое и ощущают запахи. Наконец, если в доме живет несколько кошек, нужно установить достаточное количество лотков, чтобы одна из кошек не могла ограничить доступ другим. Поэтому часто рекомендуют, чтобы количество лотков было на один больше, чем количество кошек.
Ключевой момент в уходе за туалетным лотком – это поддержание чистоты и ежедневное удаление загрязнений. Опыт показывает, что владельцы чаще всего пренебрегают тщательным очищением лотка. При использовании комкующегося наполнителя полностью очищать лоток следует раз в месяц, при использовании других видов наполнителя – еще чаще. Для этого нужно высыпать наполнитель, промыть лоток теплой водой и моющим средством, а когда он высохнет, заполнить новым наполнителем. Наконец, лотки должны располагаться в легко доступных и спокойных местах. Если в доме два этажа и больше, на каждом этаже нужно разместить по крайней мере по одному лотку. Кроме того, размещение нескольких лотков в одном помещении равнозначно одному лотку; поскольку важен только доступ животного к лотку, никакой действительной пользы от нескольких лотков в комнате нет.
Пространство
Для реализации естественного поведения кошкам необходимо использовать все трехмерное пространство и достаточно много места. Поэтому разумно организовать для них несколько мест наверху для лазания и отдыха. Если в доме содержится несколько кошек, важно организовать несколько мест, где сможет расположиться только одна кошка; это позволит ей уединиться и не даст остальным прогнать ее оттуда.Вблизи зон отдыха нужно поставить столбики для точки когтей, изготовленные из различных материалов и достаточной высоты, чтобы кошка могла вытянуться. Действительно, многие кошки любят поточить когти после отдыха. Кошки – хищники, которые в дикой природе охотятся на мелкую добычу, и часто попытки охоты заканчиваются неудачами. Поэтому домашним кошкам нужно дать возможность при кормлении имитировать охоту, и в этом отношении особенно интересны игрушки, заполненные кормом. Они поощряют кошек добывать пищу и исследовать окружающую среду. У разных кошек разные предпочтения, и поэтому имеет смысл чередовать предметы, используемые для поддержания интереса и адекватного уровня умственной стимуляции. Некоторые игрушки заставляют больше двигаться, в то время как другие, более статичные, требуют ловкости лап (Рисунок 3).
.png "FF-Figure 2_1 (2).png")
Важно обеспечить каждой кошке доступ ко всем ресурсам в любое время, особенно если в доме содержится несколько кошек. Поэтому необходимо выделить несколько мест для еды, питья, отдыха, точки когтей и т. д. Живущим вместе кошкам нужно обеспечить возможность не мешать друг другу и не пользоваться одним и тем же ресурсом одновременно, если они не хотят. Целесообразно организовать все эти ресурсы на каждом этаже дома, даже если в доме живет только одна кошка. Таким образом, если кошке нужно в туалет, ей не придется подниматься до лотка по лестнице. То же относится и к посетителям; кошке нужна возможность оставаться в зоне комфорта, если она не хочет взаимодействовать с незнакомыми людьми.
Предсказуемость и режим
Как уже упоминалось выше, даже небольшие изменения образа жизни могут повлиять на аппетит и даже на регулярность туалета. Поэтому рекомендуется обеспечить максимальную стабильность режима и окружающей среды. Если изменения необходимы, следует внедрять их по возможности постепенно. Например, если нужно изменить диету, рекомендуется давать привычный корм в обычном месте кормления и одновременно здесь же предлагать новый корм. Постепенно следует сокращать количество привычного корма и увеличивать количество нового. Очень важно выстроить упорядоченное и предсказуемое взаимодействие с владельцами. Для этого нужно избегать наказаний; наказание может увеличить стресс и ослабить связь между человеком и животным. Я рекомендую клиентам определить, какой способ взаимодействия больше всего нравится кошке и каждый день в одно и то же время заниматься с кошкой. Например, можно выделить время на расчесывание шерсти утром после завтрака, затем после работы поиграть с игрушкой на палочке, а вечером перед сном приласкать.
Диета и потребление воды
Ветеринарные диеты для кошек для профилактики и лечения заболеваний мочевыводящих путей не имеют доказательств эффективности при ИЦК. Больше внимания нужно уделять потреблению воды, чем составу диеты, хотя она должна быть сбалансирована. Владельцам рекомендуется стимулировать потребление кошкой жидкости и чаще использовать консервированные (влажные) корма, поскольку это может снизить риск рецидивирования ИЦК (8, 13, 14). Часто рекомендуют использовать фонтанчики с водой для кошек с ИЦК. У животных существуют четкие индивидуальные предпочтения, как именно потреблять воду (15). Поэтому целесообразно предлагать животным и фонтанчики, и миски с водой, чтобы выявить их предпочтения.
Лекарства
Несмотря на распространенность и влияние ИЦК, отсутствуют надежные доказательные данные в поддержку различных методов лечения ИЦК, и в ветеринарном сообществе нет консенсуса относительно подхода к лечению.
Поскольку идиопатический цистит купируется самостоятельно, лекарственная терапия направлена на повышение комфорта для пациента во время активного эпизода заболевания. Спазмолитические препараты могут быть полезны для облегчения симптомов и снижения риска обструкции уретры. Опиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) полезны для облегчения боли в мочевом пузыре и уменьшения выраженности клинических признаков у кошек с ИЦ. Однако немногие из них были оценены в клинических испытаниях. Многие ветеринарные врачи предпочитают габапентин, т.к. он купирует нейрогенные боли и тревожность.
Исследования показали, что не следует применять амитриптилин для лечения ИЦК в остром периоде (16, 17), но он эффективен для снижения клинических проявлений рецидива (18). Если источником стресса признана агрессия между кошками, ее также следует устранить. Если кошка, страдающая идиопатическим циститом, стала жертвой агрессии со стороны другой кошки, не обязательно лечить именно жертву. При этом типе агрессии нарушением поведения страдает агрессор. Однако жертве также может требоваться противотревожная терапия.
В некоторых случаях, даже несмотря на качественный уход за туалетным лотком, разнообразие окружающей среды, размеренный образ жизни, правильное питание и борьбу с агрессией, не удается устранить признаки страха или тревоги у кошки с идиопатическим циститом. В таких случаях контролировать уровень стресса во избежание рецидива ИЦК можно с помощью психотропных препаратов (например, флуоксетина).
-
1.Buffington CT, Blaisdell JL, Binns Jr SP, et al. Decreased urine glycosaminoglycan excretion in cats with interstitial cystitis. J Urol 1996;155:1801-1804.
-
2.Hostutler RA, Chew DJ, DiBartola SP. Recent concepts in feline lower urinary tract disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35:147-170.
-
3.Lavelle JP, Meyers SA, Ruiz WG, et al. Urothelial pathophysiological changes in feline interstitial cystitis: a human model. Am J Physiol Renal Physiol 2000;278:F540-F553.
-
4.Reche Jr A, Buffington CT. Increased tyrosine hydroxylase immunoreactivity in the locus coeruleus of cats with interstitial cystitis. J Urol 1998;159:1045-1048.
-
5.Westropp JL, Kass PH, Buffington CAT. Evaluation of the effects of stress in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2006;67:731-736.
-
6.Buffington CT, Pacak K. Increased plasma norepinephrine concentration in cats with interstitial cystitis. J Urol 2001;165:2051-2054.
-
7.Westropp JL, Welk KA, Buffington CT. Small adrenal glands in cats with feline interstitial cystitis. J Urol 2003;170:2494-2497.
-
8.Forrester SD, Towell TL. Feline idiopathic cystitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015;45:783-806.
-
9.Stella JL, Lord LK, Buffington CT. Sickness behaviors in response to unusual external events in healthy cats and cats with feline interstitial cystitis. J Am Vet Med Assoc 2011;238:67-73.
-
10.The Ohio State University – Indoor Pet Initiative Web site. Environmental Enrichment Resources and References. Available at: https://indoorpet.osu.edu/veterinarians/environmental-enrichment-resources-and-references. Accessed Jan 23, 2019.
-
11.Buffington CT, Westropp JL, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of multimodal environmental modification (MEMO) in the management of cats with idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2006;8:261-268.
-
12.Grigg EK, Pick L, Nibblett B. Litter box preference in domestic cats: covered versus uncovered. J Feline Med Surg 2013;15:280-284.
-
13.Markwell PJ, Buffington CA, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1999;214:361-365.
-
14.Markwell PJ, Buffington CT, Smith BH. The effect of diet on lower urinary tract diseases in cats. J Nutr 1998;128:2753S-2757S.
-
15.Pachel C, Neilson J. Comparison of feline water consumption between still and flowing water sources: a pilot study. J Vet Behav 2010;5:130-133.
-
16.Kraijer M, Fink-Gremmels J, Nickel RF. The short-term clinical efficacy of amitriptyline in the management of idiopathic feline lower urinary tract disease: a controlled clinical study. J Feline Med Surg 2003;5:191-196.
-
17.Kruger JM, Conway TS, Kaneene JB, et al. Randomized controlled trial of the efficacy of short-term amitriptyline administration for treatment of acute, non-obstructive, idiopathic lower urinary tract disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2003;222:749-758.
-
18.Chew DJ, Buffington CA, Kendall MS, et al. Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1998;213:1282-1286.
.png)
