Хроническая диарея у кошек

Существует большая разница между тем, как клинический симптом или патологический процесс описывается в учебнике, и тем, как этот симптом и или это заболевание выглядит на практике. Поэтому несмотря на важность изучения материала учебников, вам предстоит пройти долгий путь, чтобы разобраться в конкретном клиническом случае. Далее я описываю свой опыт работы с пациентами-кошками и то, каким образом я обычно пытаюсь понять суть проблемы.

Мой подход к лечению кошек с хронической диареей – под которой понимается постоянная или периодическая диарея (жидкая консистенция, увеличенный объем фекалий и повшенная частота дефекации), наблюдаемая в течение более 3 недель – предполагает несколько вариантов действий, которые рассматриваются далее:

• Я начинаю прием со сбора анамнестических данных, затем провожу клинической осмотр, чтобы на основании наблюдаемых симптомов упорядочить возможные причины хронической диареи в виде списка от наиболее до наименее вероятных. На основании этого списка я выбираю диагностические исследования, которые, по моему мнению, лучше всего подходят для подтверждения или исключения первого в списке дифференциального диагноза.

• Дополнительные методы исследования позволяют перемещать тот или иной диагноз в списке вверх или вниз, пока не будет установлен наиболее вероятный. Этот подход называется «Клиническое обоснование» и предполагает последовательное движение от предварительного к окончательному диагнозу.

• Другой подход используется значительно реже. Я также начинаю с опроса владельца и проведения клинического осмотра. Затем я рассматриваю данный клинический случай, или «сценарий болезни», и выбираю наиболее подходящий вариант диагноза, основываясь на интуитивных предположениях. Такой подход называется «Чтение сценария».

• По мере изучения данных анамнеза и при проведении клинического осмотра я обращаю внимание на аспекты клинического случая, которые согласуются или, наоборот, не согласуются с моими выводами (зачастую эти несоответствия оказываются важными подсказками). Я также прокручиваю в голове сценарий развития данного случая от начала до конца, пытаясь составить как можно более точную и полную картину и собрать все недостающие части паззла. Все это – элементы подхода «Ключевые факторы», который позволяет выделить важную информацию и отсеять незначимую.

• Наконец, несмотря на весомость аргументов в пользу диагностического обследования и зачастую ввиду финасовых трудностей, владелец может принять решение о проведении пробного лечения. Я назначаю соответствующее лечение и повторный осмотр через 2 недели. Это называется подходом «Приготовься-целься-стреляй» и обычно трансформируется в подход «Приготовься-стреляй-стреляй»

На выбор подхода в том или ином случае может влиять множество факторов. В одних случаях это влияние имеет положительный характер, в других – приводит к ошибочным (иногда предсказуемым) выводам. Перечисленные выше методы не являются взаимоисключающими и в ряде случаев могут дополнять друг друга. Я настоятельно рекомендую вам «подумать над тем, как вы рассуждаете при рассмотрении клинических случаев» (1), и лучше всего это показывают приведенные далее примеры из практики.

Я начинаю с краткой информации из журнала регистрации пациентов; обычно в нем содержится информация о наличии определенных симптомов у кошки, поступившей в клинику с жалобой от владельца на «хроническую диарею». С помощью этих данных я составляю «сценарий болезни» или рисую в голове картину данного случая. Если в журнале есть запись о поступлении в клинику котенка с хронической диареей, сценарий болезни будет совершенно иным, чем в случае 14-летней сиамской кошки с хронической диареей (Таблица 1). На приеме я провожу клинический осмотр и собираю данные анамнеза, а затем использую полученную информацию для уточнения деталей и прояснения картины. На данном этапе я ставлю предварительный диагноз с помощью подхода «Чтение сценария».

Чем более обширным опытом обладает клиницист, тем большее значение в его работе играет «Чтения сценария». Эффективность этого метода зависит от полноты и точности сценария болезни, а также от способности врача распознать и идентифицировать тот или иной сценарий, основываясь на своих знаниях и опыте. Термином «кошка с хронической диареей» можно описать множество различных случаев.

Учитывая возможность того, что диарея у котят может быть связана с рационом (Таблица 1), рекомендуется тестирование новой диеты.

Использование гипоаллергенных кормов и кормов на основе гидролизованного белка будет рассмотрено далее, когда речь пойдет о взрослых кошках, а для этого котенка я рекомендовал бы высокоусвояемый корм (4) либо (ввиду существования проблемы диареи толстого кишечника) диету с высоким содержанием клетчатки, применяемую при патологиях ЖКТ (5), учитывая, что корм должен удовлетворять потребность растущего животного в энергии. Я предпочитаю использовать в качестве неспецифического метода лечения диареи семена подорожника (порошок без вкусовых добавок по 425 мг в 1/8 чайной ложки; 0,25-0,5 чайной ложки на одно кормление), который является источником перевариваемой клетчатки, показавшим свою эффективность в лечении диареи толстого кишечника у собак (6). Помимо специальной диеты я также порекомендовал бы этому котенку введение пробиотика. Нарушение баланса микрофлоры кишечника, называемое дисбиозом, вероятно, играет очень важную роль в развитии патологий ЖКТ и связанных с ними клинических признаков у людей и домашних животных.

В одном исследовании было показано, что использование пробиотика у кошек в приюте позволило значительно сократить продолжительность диареи (7). Хотя ронидазол и является препаратом выбора при лечении диареи, вызванной инфекцией T. foetus (30 мг/кг/день в течение 14 дней) (8), комбинированное применение ронидазола и пробиотика, очевидно, позволяет снизить вероятность рецидивирования диареи у кошек, которое наблюдается довольно часто (9). В настоящее время наши возможности исследования и мониторинга микрофлоры кишечника достаточно ограничены, однако одной лабораторией был разработан и представлен для широкого применения тест «Индекс дисбиоза» с использованием образцов фекалий***. Этот тест позволяет составить более точный сценарий болезни, а также проводить мониторинг эффективности лечения при хронической диарее. В одном исследовании пробиотиков было показано, что существуют значительные несоответствия между заявленным на этикетке и фактическим составом (10), поэтому я предпочитаю использовать продукты известных брендов, хорошо зарекомендовавших себя в ветеринарной практике. В данном случае применение нескольких подходов позволило избежать ошибочных выводов, по результатам исследования методом ПЦР было подтверждено наличие инфекции T. foetus, кошке было назначено введение ронидазола, использование высокоусвояемого рациона, семян подорожника и пробиотика, что обеспечило купирование хронической диареи.

Следующий пациент – взятая из приюта стерилизованная кошка породы домашняя короткошерстная в возрасте 3 лет (предрасположенность). При осмотре и в анамнезе у нее была зафиксирована хроническая периодическая диарея тонкого кишечника, никаких других симптомов не наблюдалось, за исключением изредка наблюдаемого отрыгивания волосяных комочков (в анамнезе).

К сожалению, в данном случае мой прошлый успех помешал составлению точного сценария болезни. Пациент из Случая 2 – молодая взрослая кошка, а не котенок; у нее наблюдалась диарея тонкого, а не толстого кишечника; не у всех кошек из приюта имеют место паразитарные инвазии; отрыгивание трихобезоаров наблюдалось редко; BSC составляла 4/9; воспаление в межпальцевой области не было признано значимым; отсутствие реакции на дегельминтизацию было интерпретировано как аргумент в пользу предположения об инфекции T. foetus, что было подтверждено по результатам исследования методом ПЦР. Этот случай также подчеркивает необходимость того, что я считаю критически важным компонентом диагностического обследования в ветеринарной практике: корректное и своевременное применение тех или иных тестов. Исследование на наличие инфекционных агентов в случае с хронической диареей у кошек является показательным примером; обнаружение микроорганизма не означает, что причина диареи была установлена. Даже при использовании таких передовых методов, как идентификация возбудителя в ПЦР, для выбора эффективного лечения критически важно использовать клиническое обоснование (11).

Когда и какие тесты нужно использовать при обследовании кошки с хронической диареей?

Распространенность заболевания в исследуемой мной популяции обладает положительной прогностической значимостью. Каждая кошка входит в «популяцию» пациентов, которым я назначаю либо не назначаю то или иное диагностическое исследование. Чем лучше мне удается правильно определить пациентов, предположительно страдающих заболеванием X, тем выше его распространенность в «популяции» пациентов. Таким образом, ценность назначаемого диагностического исследования и моя способность корректно интерпретировать его результаты зависят от моей способности ставить точный клинический диагноз до назначения теста. Проще говоря, результат диагностического исследования зависит от моей компетенции! Вернемся к Случаю 2, в котором отсутствовала реакция на лечение ронидазолом. Будучи озадачен неудачным результатом терапии, я обратился к литературе по хронической диарее у кошек в надежде найти более успешный подход. В серии недавно опубликованных статей рассматривается диагностика хронической диареи тонкого кишечника у взрослых кошек и гистологическое исследование образцов кишечника у кошек с предполагаемой хронической болезнью тонкого кишечника (12, 13). Ключевым компонентом диагностики в данных статьях было ультразвуковое исследование брюшной полости, которое зачастую позволяет обнаружить утолщение стенки тонкого кишечника. При последующем исследовании биоптатов во всю толщину ткани было установлено, что примерно у половины кошек имел место хронический энтерит, а у большинства остальных кошек была диагностирована лимфома ЖКТ. Поэтому один из сценариев в данном случае – проведение ультразвукового исследования, обнаружение утолщения стенки кишечника, получение биоптатов тонкого кишечника с помощью эндоскопии с последующим проведением гистопатологического исследования, диагностирование лимфоцитарно-плазмоцитарного энтерита (ВЗК) и лечение с использованием преднизолона. Однако прежде, чем остановиться на этом подходе, я прокручиваю в уме «кинопленку» сценария болезни. Я делаю это вновь и вновь в поиске несоответствий или ключевых моментов, которые я мог упустить. Я задаю себе вопрос: «Что, если основным симптомом при поступлении данного пациента на прием было воспаление в межпальцевой области?». В этом случае, учитывая молодой возраст, воспаление и зуд, наиболее подходящим представляется сценарий аллергии.

Затем я добавляю симптомы со стороны ЖКТ и использую ɑ«Клиническое обоснование», после чего первое место в моем списке возможных причин занимает нежелательная реакция на корм. Диагностическим тестом выбора при нежелательной реакции на корм является не ультразвуковое исследование брюшной полости или биопсия, а исключающая диета. В серии статей о хронической диарее у кошек (14, 15) сообщается у том, что у значительного числа животных (30%) в течение продолжительного времени наблюдались симптомы со стороны ЖКТ (диарея или рвота), зуд или то и другое одновременно; элиминационная диета с использованием влажного гипоаллергенного корма, содержащего один источник белка, позволила купировать клинические признаки. Для описания этиологии хронической диареи у этих кошек авторы статьи используют термин «повышенная чувствительность к компонентам корма», который включает пищевую непереносимость и пищевую аллергию.

В данном исследовании у кошек с повышенной чувствительностью к компонентам корма наблюдалось исчезновение клинических симптомов через 2 недели после начала применения гипоаллергенной диеты. План диагностического исследования для таких кошек был обширным. У 50% кошек с повышенной чувствительностью к компонентам корма по результатам гистопатологического исследования был обнаружен лимфоплазмоцитарный энтерит от легкого до выраженного, то есть воспалительные заболевания кишечника. Что примечательно, хотя для исключения обструкции ЖКТ и новообразований было проведено рентгенографическое исследование брюшной полости, ультразвуковое исследование не проводилось. Если ко мне на прием попадает в целом здоровая молодая или взрослая кошка с диареей (отсутствие симптомов вторичных патологий ЖКТ), состояние которой стабильно (не наблюдается значительного снижения массы тела или ухудшения аппетита), я думаю, что на начальном этапе в качестве инструмента диагностики лучше использовать тестирование с диетой. Я сообщаю владельцу, что в некоторых случаях может потребоваться испытание нескольких диет продолжительностью 2 недели. Я начинаю испытание с корма на основе нового источника белка или с корма на основе гидролизованного белка (пищевая аллергия), ввиду отсутствия значимых различий в клинической реакции на их применение (16). В случае неудачи я назначаю высокоусвояемую диету (с доказанной эффективностью) или диету при заболеваниях ЖКТ, содержащую повышенное количество клетчатки (если предполагается, что причина локализуется в толстом кишечнике) (17, 18). Наконец, для идентификации провоцирующего ингредиента я могу использовать элиминационную (исключающую) диету.

Если моим пациентом является взрослая или пожилая кошка с хронической диареей (Таблица 3), либо молодая кошка, у которой хроническая диарея, очевидно, является симптомом серьезного системного заболевания, я использую более агрессивный подход, как с точки зрения временных рамок, так и с точки зрения используемых методов диагностики. Хотя повышенная чувствительность к компонентам корма и инфекционные агенты, вызывающие хроническую диарею, также могут быть причиной появления системных симптомов, в списке возможных причин они занимают последние позиции, если состояние пациента – тяжелое. В Случае 3 пациентом является 12-летний кастрированный кот персидской породы с хронической диареей тонкого кишечника, значительным снижением массы тела и неудовлетворительной оценкой BSC (Рисунок 4). В данном случае подход «Приготовься-стреляй-стреляй» с профилактической дегельминтизацией, тестированием с диетой и эмпирической антибиотикотерапией не может использоваться. Ввиду того, что с возрастом вторичные причины диареи приобретают большую значимость (например, патологии печени, поджелудочной и щитовидной железы), я попытаюсь исключить те из них, которые требуют проведения диагностического обследования. Затем обычно возникает необходимость дифференцировать ВЗК и лимфому ЖКТ. Я начинаю со сценария болезни и использую «Чтение сценария»: соответствуют ли вид и общее состояние кошки состоянию при раке (кахексия, снижение мышечной массы, утолщение стенки кишечника)? Соответствуют ли поведение кошки (летаргия и гипорексия) поведению при раке? Затем, используя «Клиническое обоснование», я обращаю внимание на несоответствия и ключевые моменты. Возможно ли, что клинические симптомы лимфомы ЖКТ были впервые обнаружены два года назад? Возможно ли, что ВЗК привела к снижению массы тела на 35% в течение 2 месяцев? Возможна ли кахексия с учетом наблюдаемой полифагии? Возможно ли наличие других патологий, как в случае с триадитом?

Я назначаю исследование уровня TT4 для оценки функции щитовидной железы, а также уровня фолиевой кислоты, кобаламина, трипсиноподобной иммунореактивности сыворотки (fTLI) и панкреатической липазы (fPLI). Низкий уровень фолиевой кислоты и кобаламина наблюдаются при патологиях проксимального и дистального отдела тонкого кишечника соответственно. Различие в этих двух показателях – высокий уровень фолиевой кислоты и низкий уровень кобаламина – соответствует определенной степени дисбиоза. Повышение уровня fPLI может иметь место при панкреатите, однако в таком случае должны наблюдаться дополнительные клинические симптомы, такие как дисрексия и летаргия, либо повышение уровня глюкозы и общего били рубина в крови. Наконец, хотя экзокринная недостаточность поджелудочной железы редко встречается у кошек, она может вызывать хроническую диарею тонкого кишечника и снижение массы тела, как правило, несмотря на хороший аппетит (19). Для меня уровень кобаламина обычно имеет наибольшую диагностическую значимость (20); низкий уровень наблюдается при выраженных патологиях тонкого кишечника, а очень низкий уровень – при лимфоме ЖКТ (21).

Ультразвуковое исследование может быть полезным инструментом в поиске патологий за пределами кишечника (Рисунок 6), однако, как и любой другой метод диагностики, он будет наиболее эффективным, если назначается по результатам клинического обоснования – ультразвуковое исследование не должно быть «рыбалкой». Качество образцов, получаемых с помощью эндоскопической биопсии (не во всю толщу ткани, ограниченный доступ), как на Рисунке 7, или хирургической биопсии с проведением лапаротомии (образцы во всю толщу ткани, нет ограничений в доступе) рассматривается в ряде недавно опубликованных статей. Этот вопрос всегда был предметом споров, и на него не существует простого ответа.

Независимо от способа получения образцов, методы обращения с ними должны обеспечивать возможность проведения всех необходимых тестов (например, использование специальных сред). Я прошу патогистолога составить отчет о проведенном исследовании согласно руководству WSAVA, с указанием типа клеток, тяжести поражений и морфологических изменений. Я в полной мере использую передовые методы диагностики, включая иммуногистохимическое исследование, проточную цитометрию и ПЦР для определения фенотипа клеток и выявления клональных популяций (22). Если результаты гистопатологического и молекулярного исследования соответствуют сценарию болезни и клиническому обоснованию, я назначаю лечение. В противном случае, я прокручиваю в уме кинопленку сценария болезни и стараюсь найти причину несоответствий. Предпочитаемый мной метод лечения при ВЗК и лимфоме у кошек рассматривается в статье «Хронические энтеропатии у кошек» (стр. 2-8), при этом я стараюсь отслеживать количество лекарств, которые я прошу владельца давать больному животному, и по возможности избегать полипрагмазии.