1344 
17 мин
Сулейман Аль-Газлат,
Кристиан Эриксон де Резенде,
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК, IBD – Inflammatory Bowel Desease) и мелкоклеточная лимфосаркома (ScLSA, Small Cell Lymphosarcoma) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – распространенные заболевания кошек, имеющие схожие клинические проявления. ВЗК – это группа воспалительных идиопатических и хронических воспалительных патологий, характеризуемых персистирующими или рецидивирующими симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, диагноз при ВЗК ставится методом исключения. Этиология и патогенез ВЗК, вероятно, являются многофакторными, при этом играют роль генетические особенности животного, состояние иммунной системы и микрофлоры кишечника. Этиология ScLSA также имеет комплексный характер, до настоящего времени полностью не ясна и, очевидно, является многофакторной. Появление ScLSA ЖКТ создало диагностическую и терапевтическую проблему для пациентов-кошек с хронической энтеропатией. Стандартизация описания результатов эндоскопических и гистопатологических исследований, а также применение дополнительных методов диагностики, таких как иммуногистохимическое исследование (ИГХ) и полимеразная цепная реакция (ПЦР), значительно помогают ветеринарному врачу, работающему с кошками. 
Обследование пациента-кошки с симптомами хронических патологий ЖКТ (рвота, диарея, снижение массы тела и/или изменение аппетита) должно начинаться с тщательной последовательной диагностики с применением неинвазивных методов и хорошо организованного, подобранного с учетом индивидуальных особенностей пробного лечения. Целью при этом является исключение патологий за пределами ЖКТ, паразитарной инвазии ЖКТ, энтеропатий, которые поддаются лечению с помощью диетотерапии или антибиотиков, или наличия анатомических аномалий кишечника, после чего проводится дифференциальная диагностика ВЗК и ScLSA (Таблица 1 и Рисунки 1-3). Дифференциальная диагностика ScLSA и ВЗК – сложный процесс, требующий применения достаточно инвазивных и дорогостоящих методов (1-8). Отсутствие диагностических и терапевтических стандартов для кошек с хронической энтеропатией является серьезной проблемой с точки зрения практикующего ветеринарного врача. 
Отсутствие достаточного понимания и четких критериев в диагностике ВЗК, вероятно, привело к тому, что данный синдром диагностируется ложно либо некорректно (1). На протяжении последних десяти лет многие специальные организации предпринимали попытки разработки руководств и стандартов для сбора данных анамнеза, проведения клинического осмотра, лабораторных исследований, использования визуальных методов диагностики, эндоскопических исследований и получения биоптатов, интерпретации результатов гистопатологическогих исследований, проведения пробного лечения и оценки реакции пациента на терапию, а также прогнозирования исхода болезни у собак и кошек с хроническими патологиями ЖКТ (1, 4-7). Методичное соблюдение критериев клинической диагностики ВЗК (Таблица 2) позволит клиницисту избежать использования дорогостоящих и инвазивных методов диагностики, а также длительной противовоспалительной терапии (1). 
Лимфосаркома (LSA) – наиболее распространенная гемопоэтическая опухоль у кошек, которая может локализоваться в различных анатомических областях, но обычно поражает органы ЖКТ (8). ScLSA ЖКТ кошек – патология, которая в последнее время диагностируется все чаще, при этом ее патогенез до конца не ясен и, очевидно, имеет многофакторный характер. К факторам риска, способствующим развитию болезни, относятся хронические воспалительные процессы, инфекция Helicobacter, ретровирусные инфекции (FeLV, FIV), контакт с сигаретным дымом (8-11). ScLSA и ВЗК характеризуются инфильтрацией ЖКТ малыми лимфоцитами, а по результатам анализа анамнестических данных, клинического осмотра, исследования крови, исследования с помощью визуальных методов диагностики и гистопатологического исследования между двумя патологиями обнаруживается ряд сходств. Несмотря на сходства, течение болезни, методы лечения и прогноз на исход заболевания для этих патологий различаются, что подчеркивает необходимость постановки точного диагноза (Таблица 3).
Получение биоптатов кишечника для гистопатологического исследования часто рекомендуется при проведении диагностического обследования и пробного лечения с целью выяснения причины хронической энтеропатии. Хотя гистопатологическое исследование является методом выбора при диагностике ВЗК и LSA, существует ряд факторов, затрудняющих его проведение. К ним относятся некорректный размер образца, несоблюдение преаналитических условий, регионарный энтерит, наличие ScLSA и воспалительного процесса, сходство гистопатологических особенностей, а также различные точки зрения патогистологов, проводящих исследование (1, 3, 5). Возможность прогрессирования ВЗК с последующим развитием LSA также осложняет диагностику (9). Одна из основных проблем, связанных с проведением биопсии ЖКТ, – необходимость получения образца ткани в определенной анатомической области определенной толщины. Невозможность получения образца во всю толщу ткани при эндоскопической биопсии, а также то, что у некоторых пациентов имеет место регионарный энтерит, породило множество споров о выборе оптимального метода (эндоскопической или хирургической биопсии) при дифференциальной диагностике ВЗК и ScLSA (5). По данным нескольких исследований было показано, что предпочтительнее биопсия с получением образца во всю толщу ткани, поскольку при LSA (в отличие от ВЗК) зачастую наблюдается поражение не только слизистой оболочки, но и более глубоких слоев с утратой нормальных морфологических особенностей ткани (5). Кроме того, LSA у кошек обычно поражает илеоцекальное соединение и тощую кишку, ни в одной из данных областей обычно не проводится получение образцов во время гастродуоденоскопии. Проведенное десять лет назад проспективное исследование с участием 22 кошек, у которых гастродуоденоскопия проводилась непосредственно перед лапаротомией или лапароскопической хирургической операцией, показало, что биоптаты, полученные при эндоскопии, не могут использоваться для корректной дифференцировки ВЗК от LSA ЖКТ, для этого требуются образцы во всю толщину ткани (2). Однако исследование имело серьезное ограничение, связанное с тем, что у 8 кошек невозможно было провести эндоскоп через пилорус, поэтому у данных животных образцы ткани двенадцатиперстной кишки были получены вслепую. Возможно, что при успешном прохождении эндоскопа сквозь пилорус, полученные образцы были бы более качественными. Согласно ACVIM*, биопсия у животных с хроническими патологиями ЖКТ не является подходящим методом исследования, однако при наличии показаний необходимо отдавать предпочтение эндоскопической биопсии (1).
При этом указывается на преимущества хирургической биопсии, в том числе возможность получать образцы во всю толщу ткани, а также осматривать другие внутренние органы и получать их образцы. С другой стороны, эндоскопия позволяет оператору наблюдать изменения слизистой оболочки и проводить биопсию непосредственно на данных участках(Рисунок 4), при этом возможно получение нескольких образцов из различных частей кишечника. Эндоскопия также позволяет дифференцировать типы поражений (например, изъязвление, эрозию, лимфангиэктазию). По результатам обширного ретроспективного исследования с получением образцов от 63 кошек (50 – хирургическая биопсия, 13 – эндоскопическая биопсия) было показано, что в обоих случаях существует вероятность постановки ложноположительного и ложноотрицательного гистопатологического диагноза ScLSA, даже при использовании образцов во всю толщу ткани (5). В одном ретроспективном исследовании было установлено, что при проведении стандартной гастродуоденоскопии некорректный диагноз был поставлен в 44 % случаев; у 8 из 18 кошек с LSA неопластические клетки были обнаружены только в ткани подвздошной кишки. Авторы предполагают, что для повышения качества получаемых образцов необходимо эндоскопическое исследование как нижнего, так и верхнего отдела ЖКТ (14). 
Дифференциальная диагностика ScLSA ЖКТ и ВЗК по результатам стандартного гистопатологического исследования может быть затруднительной по многим причинам, упомянутым выше. Был разработан ряд тестов, помогающих поставить более точный диагноз. Наиболее распространенные из них – иммуногистохимическое исследование (ИГХ) и ПЦР (5-8, 15, 16). Обнаружение клональной популяции клеток является важным критерием в диагностике новообразований. С помощью ПЦР можно установить клональность лимфоцитов. ИГХ позволяет установить фенотипическую однородность лимфоцитарного инфильтрата и служит вспомогательным средством, позволяющим более точно охарактеризовать пораженную ткань при гистопатологическом исследовании. По результатам многочисленных исследований была показана достаточная чувствительность и специфичность ИГХ и ПЦР при дифференциальной диагностике ScLSA и ВЗК, даже при использовании образцов ткани небольших размеров, полученных с помощью эндоскопической биопсии (5-8, 16), Рисунки 5 и 6. Кроме того, результаты иммунофенотипирования и определения клональности в случае с LSA ЖКТ у кошек могут иметь прогностическое значение (15, 16). 
Исследование показало, что при использовании только стандартного гистопатологического исследования значительному числу кошек с ScLSA и ВЗК был поставлен некорректный диагноз, даже при использовании образцов, полученных с помощью хирургической биопсии. По результатам данного исследования автором был предложен новый диагностический подход с использованием пошаговой стратегии; он предполагает гистоморфологическое исследование образцов кишечника с последующим использованием ИГХ и затем ПЦР. Такой системный подход, вероятно, позволит снизить риск постановки некорректного диагноза, а также поможет клиницисту составить соответствующую программу лечения и сформулировать точный прогноз на исход заболевания.
Представленные материалы отражают позицию автора на момент публикации. Пожалуйста, учитывайте возможные изменения в научных данных. ВетАкадемия не несет ответственность за информацию о дозировках и методах применения. Достоверность этих сведений должна проверяться индивидуально по соответствующим источникам.
Спасибо, что обучаетесь с нами!
Если вы заметили ошибку в материале, хотите предложить улучшения или поделиться обратной связью, пожалуйста, заполните форму. Мы внимательно рассматриваем каждое сообщение.
Выберите тип проблемы и опишите подробности.
Спасибо, что поделились!
Ваше мнение очень важно для нас. Команда платформы ВетАкадемия уже уведомлена и обработает информацию в ближайшее время. Мы ценим, что вы с нами!
