«Худая» кошка с хронической болезнью почек

Обследование пожилых худых кошек с хронической болезнью почек (ХБП) – типичная ситуация в ветеринарной медицине. Было продемонстрировано, что кошки часто теряли в весе перед постановкой диагноза ХБП, при этом по мере прогрессирования этого заболевания часто отмечалась дальнейшая потеря массы тела (1). Такие клинические признаки, как рвота и дисрексия, зачастую очевидны у кошек с ХБП, и в недавно проведенном опросе владельцев кошек с ХБП 43% респондентов отметили у своих животных нарушения аппетита, вынуждающие владельцев тратить более 50% своего времени на то, чтобы побудить кошку съесть корм (2). Таким образом, снижение веса и потеря мышечной массы у данных пациентов скорее всего связаны с изменениями аппетита и такими процессами, как кахексия и саркопения.

Такие термины, как кахексия и саркопения, часто используются для описания худых пациентов, но важно понимать, как правильно использовать данные термины и что они означают.

• Кахексия представляет собой синдром, обычно связанный с раком и такими хроническими заболеваниями, как болезнь почек и сердца или респираторные заболевания. Данное состояние характеризуется потерей массы тела, потерей мышечной массы без снижения массы жировой ткани, а также системным воспалением. Кахексия часто связана с ухудшением аппетита и неправильным питанием (3, 4) и отличается от таких состояний, как саркопения, голодание, гипертиреоз и мальабсорбция. При кахексии отрицательный белково-энергетический баланс, развивающийся вследствие неправильного питания, сочетается с аномально ускоренным метаболизмом, что приводит к потере мышечной массы и снижению упитанности. Кроме того, системный воспалительный процесс приводит к катаболизму мышц посредством разрушения жиров и белка, а также к нарушению способности аминокислот стимулировать синтез белка (4). Кахексия является клинически значимым состоянием, поскольку связана с повышенной заболеваемостью и смертностью.

• Саркопения представляет собой снижение массы скелетной мускулатуры, ухудшение ее качеств и уменьшение силы, как часть нормального процесса старения, т. е. не связана с течением заболевания. Факторы, способствующие саркопении, включают возрастное снижение уровня нервных импульсов от головного мозга к мышцам, снижение физической активности, а также снижение способности к синтезу мышечного белка в сочетании с недостатком белка в рационе для поддержания мышечной массы (3, 4). Выявление саркопении может быть затруднено, поскольку общая масса тела может не меняться: потеря мышечной массы может сопровождаться повышением жировой массы. Существует очень мало информации по изменению упитанности кошек с возрастом.

И кахексия, и саркопения подразумевают дисфункцию мышц, способствующую общей слабости, и эти состояния могут клинически проявляться в виде упадка сил, гипорексии и заметного ухудшения качества жизни животного. Таким образом, данные синдромы могут иметь важные клинические последствия, и при любой возможности их следует выявлять и принимать соответствующие меры.

Было показано, что у некоторых биологических видов, в том числе кошек и собак, низкая степень упитанности при ХБП коррелирует с неблагоприятным прогнозом (Рисунок 1), и в недавно проведенном исследовании было продемонстрировано, что потеря массы тела связана с меньшим временем выживаемости кошек с ХБП (1).

При работе с такими пациентами важно выявить как можно больше факторов, способствующих низкой упитанности. Как при диагностированной впервые, так и при долгосрочной ХБП ключевым будет выявление болезни и контроль осложнений болезни почек, способных влиять на аппетит (например, обезвоживание, тошнота, анемия, гипертония и дисбаланс электролитов). Помимо этого, поскольку в популяции пожилых кошек часто встречаются сопутствующие заболевания, критически важно выявить какие-либо иные причины потери массы тела, и необходимо провести полное диагностическое обследование. Таким образом, для худой кошки с ХБП следует в идеале провести биохимический анализ крови с анализом электролитов, общий анализ крови, цистоцентез для анализа мочи (Рисунок 2) (включая посев мочи и соотношение белок/креатинин в моче), измерить кровяное давление (Рисунок 3) и общий тироксин.

Рисунок 2. Цистоцентез позволяет получать качественные образцы мочи для проведения анализа.

Вероятность развития кахексии или саркопении у кошек, возможно, повышена благодаря нескольким уникальным характеристикам этого вида. Потребность в белке и аминокислотах у кошек выше, чем у других животных. При неадекватном питании организм получает энергию за счет мобилизации аминокислот из мышц, а не жировых запасов. Пожилые кошки также сильно отличаются от других видов, поскольку скорость их обмена веществ остается стабильной или повышается, а не снижается, и болезни могут способствовать гиперметаболическому состоянию (8). Кроме того, у пожилых кошек отмечалось снижение способности усваивать белки и жиры; таким образом, они еще сильнее подвержены риску развития кахексии и/или саркопении (9). Сочетание этих факторов создает необходимость уделять особое внимание питанию и использованию высококачественных легкоусвояемых кормов для таких животных вне зависимости от течения заболевания (8). В недавно проведенном исследовании по оценке качества жизни кошек с ХБП было выявлено, что у таких животных оценки по параметрам «аппетит» и «привлекательность корма» были достоверно ниже, чем у здоровых молодых или пожилых кошек (10). Таким образом, плохой аппетит воспринимается как серьезная причина для беспокойства о качестве жизни животного и может вызывать сильный эмоциональный стресс у его владельца, что нередко приводит к принятию решения об эвтаназии.

Причину дисрексии при ХБП обычно связывают с результатами воздействия уремии на кишечный тракт, такими как гиперкислотность, азотемический гастрит и язва, однако пока нет окончательного понимания данной патофизиологии у кошек и собак. Было показано, что у кошек с ХБП наблюдаются повышенные концентрации гастрина, увеличивающиеся с повышением степени тяжести болезни почек (11), однако взаимосвязь между гастрином, выделением желудочного сока и патологией желудка полностью не описана. Гастрин выделяется почками, и существует предположение, что с ухудшением функции почек развивается гипергастринемия, приводящая к гиперкислотности желудка (11). Однако у кошек с гастрин-секретирующими опухолями и с уровнями гипергастринемии, сопоставимыми с таковыми у кошек с ХБП, присутствуют выраженные патологии желудка; при этом у кошек с ХБП такие патологии выявлены не были (12). У человека при ХБП развитие гиперкислотности желудка, по-видимому, неустойчиво и может быть скорее связано с присутствием инфекции Helicobacter spp. В недавно проведенном исследовании по оценке типов и встречаемости гистопатологических очагов поражения желудка у кошек с ХБП основными выявленными патологиями были фиброз и минерализация желудка, а не патологии, связанные с уремической гастропатией, описанные ранее у собак и человека (азотемический гастрит, изъязвление, сосудистое повреждение, отек) (12). Уремические токсины регистрируются хеморецепторной триггерной зоной (ХРТЗ), расположенной в area postrema головного мозга, которая затем вызывает рвоту посредством стимуляции рвотного центра. Согласно проведенным исследованиям, подавление этой зоны позволяет прекратить уремическую рвоту у собак (13), следовательно, лекарственные препараты, направленные на рецепторы ХРТЗ (т. е. 5HT3 и NK1) могут оказаться полезными при контроле питания пациентов с ХБП. Помимо накопления уремических токсинов у кошек с ХБП могут наблюдаться значительные отклонения в общей физиологии регуляции аппетита. Механизм регуляции аппетита состоит из орексигенных веществ (например, грелин), активирующих центр голода, и анорексигенов (т. е. лептин, холецистокинин, обестатин, дезацилгрелин), активирующих центр насыщения в головном мозге (5). ХБП у человека связана с повышенным накоплением анорексигенов вследствие снижения скорости клубочковой фильтрации без сопутствующего повышения уровня орексигенных веществ. Помимо этого, было продемонстрировано, что уровень анорексигенов у пациентов с ХБП при низкой степени упитанности достоверно выше, чем у пациентов с нормальной оценкой BCS (5).

Периодическая оценка алиментарного статуса – ключевая составляющая ведения пациента с ХБП, и для каждого пациента следует разрабатывать план питания. Информация об этих параметрах и инструментах оценки была опубликована в рамках глобальной диетологической инициативы* Всемирной ассоциации ветеринарии мелких животных (WSAVA). Оценка питания должна включать показатели массы тела, балльную оценку упитанности (BCS) и мышечной массы, полную историю питания (включая используемый корм, лакомства, биологически активные добавки и продукты, используемые для приема лекарственных препаратов), а также заключение об общем уровне потребления калорий (в котором должны быть вопросы открытого типа о том, как кошка питается). Хотя BCS является незаменимым инструментом оценки состояния животных, у страдающих ожирением пациентов с недостаточной мышечной массой сама по себе оценка упитанности зачастую не позволяет адекватно отразить потерю мышечной ткани. Оценка мышечной массы особенно важна для пациентов с ХБП, поскольку может оказывать сильное влияние на сывороточный креатинин и влиять на оценку степени тяжести заболевания, а также иметь значительные последствия для алиментарного статуса. Балльная оценка мышечной массы может проводиться (Рисунок 4) на основе оценки мускулатуры в области спины, головы, лопаток, таза и регистрироваться в амбулаторной карте при каждом посещении.

Выявление недостаточности питания — это огромный шаг в правильном направлении. Не следует оставлять без внимания острую и хроническую дисрексию при лечении кошек с ХБП, особенно учитывая их специфические потребности в питательных веществах. В случае острой формы заболевания у кошек с ХБП, у которых наблюдается недостаточное потребление корма в течение более 3-5 дней (включая время до приема в ветеринарной клинике), следует осуществлять нутритивную поддержку. Адекватная калорийная поддержка критически важна для эффективного восстановления при уремическом кризе и предотвращения значительного общего ухудшения состояния. При таком сценарии полезным неинвазивным вариантом для кошки с ХБП может стать временное питание через носопищеводный зонд (Рисунок 5). Было продемонстрировано, что специальные диеты для пациентов с заболеваниями почек могут оказывать благотворное действие на кошек с хронической формой ХБП (14), однако они могут не давать желаемого эффекта, если потребляется недостаточное количество калорий. Таким образом, ключевая терапевтическая цель для таких пациентов заключается в определении потребности в энергии и улучшении аппетита и потребления корма для удовлетворения этих потребностей, с последующим поддержанием упитанности и мышечной массы. Как отмечено выше, важно выявлять и контролировать осложнения заболеваний почек, способные повлиять на аппетит. Кроме того, при контроле питания может быть полезно использовать такие методы, как изменение типа и температуры корма, места кормления, применение усилителей вкуса и запаха и (в конечном итоге) стимуляторов аппетита (3). Если уровень потребления энергии все еще недостаточный, для долгосрочного контроля следует рассмотреть вариант применения пищеводного зонда (Рисунок 6) (15). Для поддержания мышечной массы и сил также крайне важны регулярные физические нагрузки.

Хотя сложно определить, когда пациенты с ХБП испытывают чувство тошноты, если у них не наблюдается активная рвота, эта область считается оправданной терапевтической целью. Существует ряд препаратов против рвоты/тошноты, которые могут быть полезны для нейтрализации тошноты и рвоты при ХБП. В их числе – антагонист рецепторов NK1 маропитанта цитрат и антагонисты рецепторов 5HT3 ондансетрон, доласетрон и миртазапин. Эти препараты воздействуют на рецепторы ХРТЗ и рвотного центра головного мозга, реагирующие на уремические токсины, а также на рецепторы в ЖКТ. Маропитант часто назначают краткосрочно при острой рвоте, хотя в одном исследовании было показано, что более длительное применение данного препарата, по всей видимости, безопасно для кошек, и он нередко применяется для длительной терапии пациентов с хронической формой заболевания (16). При ежедневном применении в течение двух недель в дозе 4 мг на кошку было показано, что маропитант временно ослабляет рвоту у кошек с ХБП 2-й и 3-й стадии (17). Вследствие выбора схемы плацебо-контролируемого исследования, кошки с 4-й стадией ХБП не принимали в нем участие, но следует отметить, что данный препарат чаще назначают именно этой группе пациентов.

Ондансетрон и доласетрон часто применяются в качестве противорвотных препаратов, однако недавние исследования поставили под вопрос их эффективность в текущих рекомендуемых дозах для кошек, поскольку пероральная биодоступность ондансетрона слабая (~35 %), а период полувыведения очень короткий (~1 ч), из-за чего применение препарата наиболее целесообразно каждые 8 часов (18). У формы ондансетрона для подкожного введения период полувыведения был несколько длиннее и составлял 3 часа. Ондансетрон также не следует применять трансдермально: в недавно опубликованном докладе по результатам оценки трансдермального всасывания препарата у кошек было показано отсутствие клинически значимых концентраций препарата в крови после его введения (19). Доласетрон традиционно рекомендуется в дозе 0,5–1 мг/кг один раз в сутки, однако в недавно опубликованном докладе было показано, что препарат не обнаруживается в сыворотке крови через 12 часов после подкожного введения в дозе 0,8 мг/кг и не облегчает ксилазин-индуцированную рвоту (20).

Миртазапин хотя и используется чаще в качестве стимулятора аппетита, также обладает противорвотными свойствами, воздействуя на рецепторы 5HT3. В нескольких исследованиях было описано успешное временное уменьшение тошноты и рвоты у человека, особенно у онкобольных, проходящих химиотерапию (21), а у кошек препарат достоверно уменьшает рвоту, связанную с ХБП (22).

В дополнение к контролю уремической тошноты и рвоты, для улучшения потребления корма могут применяться стимуляторы аппетита, в частности, если владелец не хочет использовать зонд для искусственного кормления. Применение таких препаратов лучше всего начинать сразу после того, как обнаружено нарушение аппетита и снижение мышечной массы, и когда энергетические потребности не удовлетворяются. Ципрогептадин уже применяется в течение некоторого времени и, согласно наблюдениям, эффективен для многих пациентов, однако научных исследований препарата не проводилось. Миртазапин стал чаще применяться в качестве мощного стимулятора аппетита у кошек, и в недавних исследованиях была получена информация по повышению эффективности применения препарата (22–24), хотя более высокие дозы чаще связаны с побочными эффектами (гипервозбудимость, вокализация, тремор) (25). Таким образом, для сохранения эффективности и минимизации побочных эффектов рекомендуется использование препарата в меньших, более частых дозировках: период полувыведения достаточно короткий для ежедневного введения здоровым кошкам (24), с рекомендуемой дозой 1,88 мг на кошку один раз в сутки. Болезнь почек замедляет клиренс (коэффициент очищения), поэтому для кошек с ХБП рекомендуется применение препарата через день (т. е. 1,88 мг раз в два дня) (23), при этом в недавно проведенных клинических испытаниях была продемонстрирована эффективность препарата в указанной дозе у кошек с ХБП: результатом стало достоверное улучшение аппетита и прирост массы тела (22) (Рисунок 7). Миртазапин также может применяться трансдермально: было показано, что у здоровых кошек достигается достаточный уровень препарата в сыворотке крови, и его применение вызывает стимуляцию аппетита, и хотя клинические исследования на кошках с ХБП еще предстоит провести, по результатам наблюдений начальные дозы для трансдермального (наружного) применения при болезни почек показали свою эффективность при 1,88–3,75 мг/0,1 мл геля раз в два дня.

Появление в будущем капроморелина, агониста грелина, также может дать дополнительные возможности контроля аппетита у кошек с ХБП посредством воздействия на патофизиологию регуляции аппетита. Существуют отчеты о том, что введение грелина приводит к улучшению аппетита и повышению потребления энергии у пациентов с ХБП, и в недавнем исследовании с участием кошек было показано, что введение капроморелина приводило к повышению потребления корма и приросту массы тела (26).

По некоторым свидетельствам, ограничение кислотности желудка с помощью блокаторов H2 гистаминовых рецепторов (например, фамотидин) или ингибиторов протонной помпы (например, омепразол) смягчает отсутствие аппетита у некоторых пациентов с ХБП. Однако данные препараты никогда не оценивались в ходе клинических исследований, несмотря на то, что фамотидин является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для кошек с ХБП (2).