Коммуникация при сборе анамнеза: как не упустить важное?

Сбор информации — это консультации, который имеет наиболее важное влияние на формирование клинического мышления, постановку диагноза и выбор тактики лечения.

Ошибки врача при сборе анамнеза могут привести к недополучению информации и отсутствию доверия у клиентов к его действиям.

Рассмотрим существующие рекомендации для создания атмосферы взаимопонимания, способствующей наиболее полному рассказу пациента, выявлению не только основных жалоб, но и позиции владельца.

Для наиболее полного понимания владельцев рекомендуется слушать активно, т.е. воспринимать информацию, сосредотачиваясь на содержании и контексте высказывания. Активное присутствие в разговоре сразу заметно. Когда слушатель показывает, что ему интересны слова собеседника, он кивает, смотрит в глаза, не перебивает, подбадривает, отражает эмоции собеседника, задает вопросы и поддерживает. При пассивном слушании человек воспринимает информацию как фон, не включаясь в диалог. Во время такого разговора становится дискомфортно: появляется ощущение, что слушателю не интересен твой рассказ, и не хочется делиться личными мыслями и переживаниями. Пассивное слушание неэффективно: оно не позволяет полностью вникнуть в суть разговора. При активном слушании наоборот, можно глубже понять смысл высказываний, мотивацию и настрой собеседника.

А. Воронка вопросов — это система логически связанных вопросов от открытого общего, через открытый направленный, к закрытому уточняющему. Открытые вопросы направлены на то, чтобы получить развернутые ответы. Они начинаются со слов «что», «как», «с чем связываете», «расскажите мне», «опишите, пожалуйста». Их целью является выявить точку зрения собеседника и его эмоции. Используя воронку вопросов, мы с каждым последующим вопросом сужаем тему и переходим на новый уровень детализации.

Открытый общий вопрос — с него обычно начинаем опрос, например, «Расскажите с самого начала», и слушаем, не перебивая, сохраняя зрительный контакт. Таким образом человек сможет рассказать то, что он запланировал и считает наиболее важным, не сбиваясь и не теряя нить своего рассказа.

Открытый направленный вопрос — это тоже открытый вопрос на какую-то конкретную тему. В процессе рассказа могут встретиться дополнительные факты или симптомы. Например, владелец может упомянуть, что раньше он уже наблюдал похожие симптомы, тогда открытый направленный вопрос будет звучать так: «Вы упомянули, что у Бобика уже было такое ранее, расскажите об этом подробнее». Снова слушаем, не перебивая.

Закрытый уточняющий вопрос — это важный для врача вопрос, проясняющий детали. Такие вопросы начинаются со слов «сколько раз», «когда», «чем» и т.д. Закрытые вопросы предполагают простые или односложные ответы, в том числе, «да» или «нет», их задаем после того, как владелец рассказал свою историю в полном объеме.

Б. Пауза — это возможность владельца рассказать все, что он планировал. Казалось бы, это совершенно очевидный навык для порядочного человека, про который нет смысла говорить отдельно. И в то же время, исследования говорят, что врачи начинают задавать дополнительные уточняющие вопросы или комментировать сказанное владельцем уже через 20 секунд после начала сбора анамнеза, тем самым сбивая с мысли и дезориентируя человека. Иногда нам кажется, что человек закончил говорить, но если продлить паузу еще немного, то мы можем наблюдать продолжение рассказа, упоминание важных деталей или сообщение своих мыслей по этому поводу. Паузу используют при сборе и при предоставлении информации, она важна при обобщении и совместном принятии решений. Т.е. пауза помогает на всех этапах консультации.

В. Фасилитация — это вербальное или невербальное подбадривание собеседника во время его рассказа.

• поддакивание — «угу», «да», «понятно». Оно особенно важно при телефонных разговорах, когда человек нас не видит и поддакивание является единственным сигналом, что мы его слушаем.
• эхо-техника —  когда мы повторяем отдельные фразы или слова, особенно, если человек сам «запутался» в деталях своего рассказа или задумался. Например «угу, в течение месяца…».
• невербальное подбадривание — это кивание, зрительный контакт, мимика, отражающая эмоциональный характер рассказа. Например, человек рассказывает, как животному было больно, или как ему было жалко видеть его страдания. В такой момент будет уместна мимика, выражающая сожаление или сочувствие произошедшему.

А. Оценка вербальных и невербальных реакций включает в себя умение подмечать и определять знаки языка тела, манеры говорить, громкости голоса, выражения лица, мимики, а также настроение клиента и его комментарии. Иногда человек не говорит открыто о своих эмоциях, сомнениях или непонимании ситуации, однако врач может это увидеть, почувствовать или заподозрить по его реакциям.

Б. Исследование сигналов. Например, отведение взгляда в сторону, отсутствие уточняющих вопросов, комментарии типа «Ну, понятно» или «Я так и знал» говорят о негативном настрое человека. В то время как восклицания «О, Боже!» или «Час от часу не легче» может свидетельствовать о страхе или растерянности. Такие комментарии — это повод выяснить, что именно привело к такой реакции, т.е. исследовать вербальные или невербальные сигналы: «Вижу, что мои рекомендации пугают или вызывают сомнения… можете рассказать об этом?»

В структуре Калгари-Кембриджского руководства представлена модель Болезнь/Опыт болезни, которая объединяет позицию врача и позицию пациента.

Болезнь — это биологическая дисфункция или сбой в работе организма, представленная в терминах патофизиологии. Задача врача выделять симптомы и признаки, которыми проявляется болезнь.

В противоположность ей «опыт болезни» — это уникальный опыт переживания болезни конкретным пациентом. Это то, как каждый пациент воспринимает, ощущает и справляется со своей болезнью. У пациента позиция не столь ограничена как у врача, она включает в себя чувства, мысли, заботы, тревоги, влияние болезни на жизнь. Она представляет собой реакцию пациента на окружающие события и его надежды на помощь. Пациент может даже иметь опыт болезни и не быть больным, или мы не можем найти причину болезни. Или, наоборот, пациент может быть болен и не чувствовать никакого дискомфорта при этом.

Обычно, и болезнь, и опыт болезни существует одновременно. Часто, при одной и той же болезни, болезненные ощущения могут быть разными у разных людей.

ICE — это короткое обозначение опыта болезни, которое переводится, как ideas – мысли, представления, concerns – тревоги, expectations – ожидания.

Врачи раньше старались разделить эти две точки зрения на заболевание и были склонны игнорировать описания, касающиеся внутреннего мира пациента, а концентрироваться лишь на том, что может помочь ему разобраться в болезни. Однако, если мы не будем учитывать опыт болезни, то мы не сможем в полной мере помогать нашим пациентам в их очень индивидуальных нуждах и потребностях. В рамках сбора анамнеза врачу важно не пропустить информацию владельца о его идеях, тревогах и ожиданиях, а, если она не была высказана, то задать соответствующие вопросы:

«Чтобы мне ничего не упустить, скажите, а что вы сами думаете о болезни Тузика?» или

«Скажите, чем, по-вашему, это вызвано?» или

«Есть что-то, чего вы особенно опасаетесь?»

ICE покажут доктору какие моменты необходимо будет разъяснить подробнее.

Навыки необходимые для выстраивания взаимоотношений. Без этих навыков бывает просто невозможно договориться с человеком. Как правило, люди готовы послушать кого-то другого только после того, как выскажутся сами и почувствуют понимание.

А. Принятие — это значит сделать реальность (даже неприятную) видимой, какая она есть, со всеми недостатками, но без оценок. Помочь человеку почувствовать себя принимаемым можно, просто внимательно слушая его. Это приглашает человека говорить о том, что его беспокоит и сообщает ему: «Все твои мысли важны». Принятие в вербальной форме выглядит как «Я понимаю, что вы так считаете» или «Я могу понять, почему вы так считаете», в то время как я могу думать совершенно иначе.

Б. Эмпатия — это умение распознавать чувства другого человека, понимать его внутреннее состояние. Рассмотрим это понятие чуть позже.

Это намеренное вербальное повторение того, что было уже сказано. При сборе информации уместно обобщать факты (симптомы и временные уточнения), эмоции владельца (особенно если он о них рассказывает, или они мешает владельцу сконцентрироваться) и ICE, это будет одновременно эмпатией. Обобщение может быть промежуточным, если потеряна нить повествования, и рассказ ушел в другие темы.

Таким образом, с помощью обобщения можно незаметно перебить владельца и вернуться к основной теме. Обобщение позволяет владельцу послушать со стороны как были сформулированы жалобы, соответствует ли формулировка действительности, нужны ли какие-то уточнения. Обобщение обеспечивает точный сбор информации, побуждает владельца участвовать в диалоге, создает впечатление понимания у владельца, позволяет эффективно использовать время.

«Позвольте, я резюмирую, чтобы ничего не упустить. Значит, в течение последнего месяца вы отмечаете у Тузика рвоту малым объемом 1 раз в 3-4 дня. Она происходит на голодный желудок, в основном утром до кормления, белым прозрачным содержимым. В остальном, его состояние не изменилось. И вы беспокоитесь, что это может быть связано со сменой корма, так?»