Кожные нежелательные пищевые реакции у кошек

Анамнез и клиническая картина

Для постановки точного диагноза и составления плана лечения важно собрать полный анамнез, в том числе тщательный анамнез питания, который помогает выявить предыдущие воздействия этиологического фактора и определить дальнейшее лечение. В Таблице 1 приведены примеры важных вопросов, которые следует задать владельцам кошек по поводу кожного заболевания. Полученная из подробного анамнеза информация поможет сузить список дифференциальных диагнозов и спланировать дальнейшие шаги. Например, если не проводилась регулярная обработка от блох, основным дифференциальным диагнозом станет блошиный аллергический дерматит, а если клинические проявления наблюдаются сразу у нескольких животных из одного домохозяйства, более вероятна контагиозная паразитарная инфекция. Клинические признаки CAFR могут проявиться в любом возрасте, но чаще встречаются у кошек молодого и среднего возраста (средний возраст дебюта заболевания – 3,9 года), при этом четкой зависимости от породы или пола нет (5). Наиболее распространенное клиническое проявление – несезонный зуд (5), с различной частотой сопровождающийся симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (примерно у 17–22% кошек) (2). Чаще всего со стороны ЖКТ нежелательная реакция на корм проявляется рвотой, реже – метеоризмом и диареей (3). Ответ на терапию в анамнезе может быть различным. В одном исследовании было показано, что у всех 17 кошек с диагнозом CAFR был получен как минимум частичный ответ на системное или местное применение глюкокортикоидов (6), однако в другом ретроспективном исследовании, в котором изучали данные по 48 кошкам с CAFR, системные глюкокортикоиды оказались неэффективными в 61% случаев (7). В третьем исследовании с участием 10 кошек с CAFR владельцы сообщили об отсутствии эффективности инъекционных глюкокортикоидов длительного действия (8).

Дерматологическое скрининговое обследование

Поскольку CAFR – относительно редкое заболевание, необходимо провести соответствующие диагностический поиск и терапию, чтобы исключить как можно больше дифференциальных диагнозов. При первичном обращении проводят дерматологическое скрининговое обследование (соскоб кожи, цитологическое исследование, трихограмму, флотацию кала), чтобы исключить заболевания, которые могут проявляться аналогично CAFR, а также выявить вторичные инфекции или паразитарные инвазии. Вызванный основным заболеванием зуд у кошек могут усугубить вторичные бактериальные инфекции или инфекция Malassezia (6). Следует рассмотреть проведение посева или ПЦР на возбудитель стригущего лишая, если его не проводили ранее, поскольку дерматофитоз у кошек часто проявляется поражением головы и шеи, а также зудом переменной интенсивности (9). Хотя заболевание в целом считают контагиозным, восприимчивость животных к инфекции дерматофитами индивидуальна, вплоть до бессимптомного носительства (9), поэтому отсутствие клинических проявлений у нескольких животных или людей в доме не исключает дерматофитную этиологию заболевания.

После исключения других заболеваний проводят диагностический тест на CAFR – в идеале он должен быть простым в исполнении, относительно недорогим и точным. Однако на сегодняшний день этим критериям не отвечает ни один тест (10). Тем не менее существует несколько тестов для выявления CAFR.

Гистопатологическое исследование

Хотя биопсия кожи позволяет диагностировать и дифференцировать многие кожные заболевания, патогномоничных признаков для окончательной постановки диагноза CAFR не существует. При CAFR обычно выявляют периваскулярный дерматит, характеризующийся инфильтрацией лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками, нейтрофилами и макрофагами в различных сочетаниях.

Однако эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться при любом аллергическом заболевании, поэтому сходны при CAFR, блошином аллергическом дерматите и дерматите гиперчувствительности, не вызванной реакцией на укусы блох или корм (non-flea, non-food-induced hypersensitivity dermatitis – NFNFIHD). По данным только анализа биоптата кожи различить эти аллергические этиологии невозможно; при биопсии кишечника у животных с сопутствующими желудочно-кишечными проявлениями можно получить гистологический, но не этиологический диагноз, так же как невозможно различить неблагоприятные пищевые и непищевые реакции (10).

Тесты на IgE в сыворотке крови

В гуманной медицине уровень специфического IgE в сыворотке крови помогает в диагностике пищевых аллергий (11), поскольку у человека часто развиваются IgE-опосредованные немедленные реакции гиперчувствительности I типа. Однако у животных они встречаются довольно редко (11). Поэтому значение выявления в сыворотке крови кошек (и собак) IgE, специфичного для корма, неизвестно. Исследования показывают, что у животных без клинических проявлений CAFR специфичный для корма IgE в сыворотке крови может образовываться даже на продукты, которые они не употребляли (10). В ряде исследований было показано, что уровень специфичного для определенного корма IgE в сыворотке крови не позволяет диагностировать CAFR более точно, чем пробная элиминационная диета, результаты теста плохо воспроизводимы, а повторяемость результатов низкая (10). В свежем обзоре сделан вывод, что доказательных данных в поддержку этого анализа у животных мало, и в настоящее время проводить его не рекомендуют (2).

Кожная скарификационная и аппликационная пробы

Для диагностики пищевой аллергии у человека применяют также кожную скарификационную пробу (12). Она включает в себя введение аллергена в эпидермис и наблюдение за тем, образуется ли впоследствии сыпь, что свидетельствует об IgE-опосредованном ответе.

У человека эта проба высокочувствительна (около 90%), но малоспецифична (около 50%) (12), поэтому для скрининга на пищевые аллергии не рекомендуется. Внутрикожное тестирование на пищевые аллергены изучали у собак, но не у кошек. Исследования показали, что положительная или отрицательная прогностическая ценность кожных тестов недостаточна для того, чтобы рекомендовать их к использованию, и они не позволяют дифференцировать у собак атопию и CAFR (10). Аппликационную пробу у собак оценивали в двух исследованиях, непосредственно нанося компонент рациона на кожу и выявляя симптомы раздражения; была выявлена низкая положительная, но высокая отрицательная прогностическая ценность, и в свежем обзоре сделан вывод, что пробу можно применять для выбора белков для включения в элиминационную диету, но не для диагностики CAFR (2). Таким образом, для диагностики CAFR у кошек эти тесты, скорее всего, будут неэффективны.

Анализ шерсти и слюны

Результаты анализа шерсти и слюны, по данным исследований, невоспроизводимы, поскольку в повторных образцах от одного и того же животного оказывались различными (13). Кроме того, эти методы не позволяют различать у собак аллергические и неаллергические заболевания, дифференцировать реакцию на искусственные образцы (например, волокна от плюшевого медведя) от полученных у животных (13).

Результаты недавнего исследования специфичности, чувствительности, положительной и отрицательной прогностической ценности анализа слюны оказались в целом слишком низкими, чтобы рекомендовать использование этого метода для диагностики CAFR (2).

Единственный метод, признанный надежным для диагностики нежелательной пищевой реакции, – пробная элиминационная диета (10). Теоретически, если из рациона животного удалить вещество, вызывающее реакцию, клинические проявления должны купироваться, хотя определить антиген, вызвавший клинические проявления у конкретного животного, сложно. В недавнем обзоре литературы показано, что по результатам провокационных тестов на отдельные компоненты диеты наиболее вероятные причины нежелательных реакций у кошек — говядина, рыба и курица (2), и в идеале из элиминационной диеты следует их исключить. Процесс подтверждения нежелательной пищевой реакции включает несколько этапов (Блок 1). Во-первых, в течение определенного периода кошка должна получать элиминационную диету, и за это время должно наблюдаться снижение клинических проявлений.

В свежем обзоре опубликованных исследований было показано, что до 90% случаев окончательного диагноза CAFR у кошек сопровождаются ремиссией клинических проявлений к восьми неделям, поэтому в настоящее время пробную элиминационную диету рекомендуется проводить в течение как минимум этого периода, чтобы максимально повысить вероятность правильной диагностики (14). Для того чтобы подтвердить значимость смены рациона в ремиссии клинических проявлений, в пищу кошки необходимо ввести «провоцирующий» компонент, добавив к элиминационной диете часть прежнего рациона. После этого у большинства кошек с нежелательной пищевой реакцией клинические проявления обостряются через 2–3 дня, но, по другим данным, в отдельных случаях это может занять до 14 дней (6). У некоторых животных при соблюдении элиминационной диеты состояние может улучшиться, а при возвращении к прежнему рациону рецидива не происходит. В этих случаях первоначальное улучшение может быть вызвано другими методами терапии, такими как обработка от блох или лечение вторичных инфекций, более высоким качеством жирных кислот и белков в составе элиминационной диеты или изменением времени года (2). Если при возвращении на прежнюю диету состояние кошки ухудшается, ей снова назначают только элиминационную диету.

Если клинические проявления после этого исчезают, диагноз CAFR подтвержден. Чтобы выявить конкретный аллерген, можно еженедельно или раз в две недели добавлять в рацион различные продукты и наблюдать, произойдет ли у животного обострение клинических проявлений.

Возможны три варианта пробной элиминационной диеты: диета домашнего приготовления с использованием нового источника белка и углеводов, промышленный рацион с содержанием нового белка или промышленный рацион с содержанием гидролизованного белка.

Пробная элиминационная диета домашнего приготовления дает возможность исключить вероятность наличия ингредиентов, искажающих результат элиминационного исследования (например, кукурузного крахмала, субпродуктов и т.д.) (1). Хотя в небольшом ретроспективном исследовании было показано, что такие диеты позволяют диагностировать CAFR у кошек с более высокой чувствительностью (6), при их применении необходим более тщательный анализ истории питания, который позволит убедиться, что источник белка и источник углеводов действительно новые (т. е. ранее никогда не употреблялись). Диеты домашнего приготовления более трудоемкие, и, чтобы избежать последствий, вызванных дефицитом питательных веществ, при их применении требуется консультация ветеринарного диетолога. Во избежание сложностей практикующие врачи и владельцы могут отдавать предпочтение промышленной ветеринарной диете.

Хорошей альтернативой, особенно если владельцы не хотят или не могут готовить для животного, могут стать рационы на основе нового белка. Как и в случае с рационами домашнего приготовления, важно собрать полный диетический анамнез, чтобы случайно не выбрать источник белка, с которым кошка уже сталкивалась ранее. Однако следует также учитывать производителя рационов; иногда владельцы выбирают продающиеся в магазине (повседневные, а не ветеринарные) диеты, которые часто маркированы как содержащие «ограниченное количество ингредиентов» или «новый белок», но не прошли проверку на «чистоту»; в исследованиях было показано, что иногда они содержат ингредиенты, не указанные на этикетке (15). Такие неидентифицированные ингредиенты могут свести на нет пользу от смены основного источника белка, поскольку животное может оказаться чувствительным к этим примесям (15). Оказалось, что неправильная маркировка встречается даже у кормов, содержащих сырые ингредиенты (raw diet) (16), поэтому неветеринарные рационы для пробных элиминационных диет не подходят. В настоящее время подходящими для элиминационного исследования считаются только ветеринарные диеты соответствующего .

Еще более осложняет ситуацию свойство белков вызывать множественную перекрестную реактивность, поэтому поиск действительно нового белка может оказаться сложной задачей. У различных видов птиц существуют общие аллергены, поэтому, например, рацион, содержащий белок утки, нельзя считать действительно новым источником белка для животного, ранее сталкивавшегося с белком курицы (17). Предполагается, что такая перекрестная реактивность существует и для различных видов жвачных животных — это означает, что для животного, ранее потреблявшего говядину, некоторые ингредиенты, такие как баранина, оленина и мясо буйвола, могут оказаться на самом деле не новыми (18).

По этим причинам многие ветеринарные врачи используют ветеринарные диеты на основе гидролизованного белка, при приготовлении которого образуются пептидные сегменты, которые, как предполагается, достаточно малы, чтобы предотвратить перекрестное связывание с тучными клетками, что в противном случае привело бы к развитию аллергической реакции. Молекулярная масса пищевых аллергенов человека обычно составляет около 10–70 кДа (1), но размер пептидов, позволяющий минимизировать риск развития аллергической реакции у животных, еще не определен. Если молекула предлагаемого гидролизата недостаточно мелкая, животное может реагировать на родительский белок, причем размер пептидов в различных диетах разный. В связи с этим в перекрестном исследовании у десяти собак с аллергией на курицу сравнивали две гидролизованные диеты, различающиеся по родительским белкам и методам гидролиза (высокогидролизованное перо птицы и гидролизованная куриная печень). Владельцев попросили оценить степень выраженности зуда, и у 4 из 10 собак при кормлении диетой на основе гидролизованной куриной печени зуд усилился, а при диете с высокогидролизованным пером птицы рецидива зуда не наблюдалось (19).

На сегодняшний день на кошках таких исследований не проводилось, в том числе потому, что эти диеты не обладают достаточной вкусовой привлекательностью для кошек. Небольшой размер пептидов также повышает риск развития гиперосмотической диареи у животных, получающих такую диету (20). В ряде недавних исследований оценивалась эффективность диет на основе гидролизованного белка для диагностики CAFR у кошек и собак. В упомянутом выше исследовании (6) с помощью диеты на основе гидролизованного белка не удалось установить диагноз у 50% кошек, принимавших участие в нем, и для точной диагностики CAFR потребовалось перейти на диету домашнего приготовления; однако это исследование было небольшим и ретроспективным и включало разные элиминационные диеты. В исследовании изучалось влияние остаточных белков и пептидов (>1 кДа) двух промышленных кормов на основе гидролизованного белка на активность лимфоцитов собак с CAFR. Было показано, что примерно в 30% случаев остаточные белки стимулировали активность лимфоцитов (21), хотя, поскольку исследование было проведено in vitro, неизвестно, насколько этот результат значим клинически. Учитывая ограниченное количество доступных новых белков, потенциальные перекрестные реакции между источниками белка, а также сложности с составлением рецептуры и приготовлением домашнего рациона, диеты на основе гидролизованного белка по-прежнему остаются хорошим вариантом для элиминационного исследования.

Одна из сложностей в проведении элиминационного исследования — необходимость полагаться на то, что владельцы животного будут тщательно выполнять рекомендации. Недавно проведенный опрос показал, что почти 60% владельцев собак не придерживались строгого соблюдения правил элиминационной диеты, в том числе вследствие ряда очевидных препятствий, таких как образ жизни, стоимость, невозможность давать собаке лекарства (22). Однако комплаентность (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе терапии) со стороны владельцев повышалась, когда им рассказывали о различиях в диетах и особенностях CAFR, и такие наблюдения подчеркивают важность коммуникации и разъяснительной работы с клиентами при назначении элиминационного исследования.

Сам по себе поиск элиминационной диеты, от которой кошка не откажется, может оказаться непростой задачей. Во время проведения элиминационного исследования важно поддерживать контакт с владельцами и тщательно следить за пищевым поведением животного, поскольку при отказе от корма у кошек может развиться ряд клинических нарушений, например липидоз печени (2). Иногда для подбора подходящей для исследования диеты требуется несколько попыток. В семьях с несколькими кошками также может оказаться трудным давать элиминационную диету только проходящей исследование кошке. Готовые ветеринарные корма хорошо сбалансированы и предназначены для удовлетворения базовых потребностей взрослых животных, поэтому подходят для всех кошек. Но если владельцы хотят снизить расходы и давать ветеринарную диету только болеющей кошке, можно рекомендовать им кормить кошек отдельно друг от друга или использовать кормушку с микрочипом, которая открывается только для определенного животного.

Как было отмечено ранее, для купирования клинических проявлений у некоторых животных может потребоваться до восьми недель. Недавнее исследование собак с несезонным зудом показало, что исчезновение симптомов можно ускорить на две — четыре недели, начав лечение с назначения глюкокортикоидов в противовоспалительных дозах сроком как минимум на две недели (23).

Снижение зуда при их назначении на начальных стадиях пробной элиминационной диеты также улучшает комплаентность, поскольку владельцы быстрее отмечают улучшение состояния животного.

Общий подход к диагностике и лечению CAFR у кошек заключается в исключении других клинически заподозренных дифференциальных диагнозов и в корректном проведении пробной элиминационной диеты, после чего потребуется обеспечить долгосрочное избегание вызвавшего CAFR аллергена. Из долгосрочных стратегий ведения подтвержденных случаев CAFR наиболее предпочтительно соблюдение диеты, и если для пробной элиминационной диеты использовали рацион домашнего приготовления, то при длительном применении важно обеспечить его сбалансированность. Для этого может потребоваться консультация ветеринарного диетолога или переход на ветеринарную диету с новым или гидролизованным источником белка без аллергена. В одном исследовании было показано, что до 50% пациентов после улучшения на диете домашнего приготовления не смогли перейти на промышленный рацион, поскольку клинические проявления при этом рецидивировали (6), что позволило предположить, что кошка реагировала на какой-то компонент пищи: добавку, субпродукт или продукты денатурации белков, образующиеся во время приготовления пищи. Со временем у кошки может развиться новая неблагоприятная пищевая реакция, хотя это довольно редкое явление (7). Поэтому подбор сбалансированной диеты домашнего приготовления или готового промышленного корма, позволяющих поддерживать ремиссию клинических проявлений, скорее всего, позволит купировать заболевание на длительный срок.

Если у кошки с ранее диагностированной CAFR появляются новые кожные проявления, возможно, у нее развились сопутствующие NFNFIHD или блошиный аллергический дерматит. Одновременное развитие NFNFIHD и CAFR у кошек встречается чаще, чем одновременное развитие CAFR и атопии у собак (24), а в одном исследовании NFNFIHD была выявлена у 50% кошек с CAFR (6). Первичный диагностический поиск по схеме, описанной для CAFR, также позволит исключить любые заболевания из круга дифференцируемых с аллергическими.