Лечение запоров у кошек

С другой стороны, в домохозяйствах, где содержатся несколько кошек, любой из вышеперечисленных признаков легко не заметить, поэтому врачу важно очень внимательно отнестись к выяснению основной причины, беспокоящей пациента. Хронический запор может сопровождаться рвотой, анорексией или вялостью, а если он развивается в рамках полисистемного заболевания (например, вегетативной дисфункции), могут иметься и другие системные признаки. Владельца также следует тщательно расспросить о любых лекарствах / методах лечения, которые получала кошка, поскольку некоторые из них могут вызывать снижение моторики толстой кишки, обезвоживание или ятрогенный гипотиреоз (Блок 2), а также о любых недавних изменениях условий содержания или поведения.

У кошек, страдающих запором, обычно удается транс­абдоминально пальпировать скопившийся в толстой кишке кал, но при тяжелом ожирении или в случае если животное проявляет беспокойство, это может оказаться непросто. Также могут появляться тошнота или признаки обезвоживания. Следует провести неврологическое обследование, включая пальпацию позвоночника, и офтальмологическое обследование, чтобы определить, является ли запор частью более обширного нервно-мышечного расстройства (например, вегетативной дисфункции, заболевания спинного мозга). Тщательное ректальное обследование под седацией или анестезией позволяет выявить каловые конкременты, объемные образования или инородные тела в заднем проходе, смещенные переломы таза, стриктуры прямой кишки, воспаление параанальных желез. Иногда у кошек в результате длительных фекальных тенезмов может образоваться грыжа промежности.

При необходимости проводят дополнительное обследование. Первой диагностической целью врача должно быть подтверждение запора и оценка его хронизации и тяжести, для чего обычно достаточно непосредственного обследования и рентгенографии, как описано выше. Учитывая, что идиопатический мегаколон и стеноз тазового канала составляют около 85% случаев (1), у большинства кошек при запорах обширное диагностическое обследование не требуется, но у отдельного пациента важно не пропустить поддающуюся лечению причину. Потенциальными показаниями для дальнейшего диагностического обследования служат неврологические нарушения (например, связанные с вегетативной дисфункцией), пальпируемые образования в брюшной полости или ректоанальной области, рентгенологически обнаруженные поражения брюшной полости / тазового канала, непропорциональная карликовость у молодых кошек (соответствует врожденному гипотиреозу) или другие признаки системного заболевания. К примерам иногда требующихся дополнительных тестов относятся определение гормонов щитовидной железы (т. е. общего Т4, свободного Т4, тиреотропного гормона) при подозрении на гипотиреоз, УЗИ органов брюшной полости при подозрении на объемные образования в стенке или вне просвета толстой кишки, рентгенография в поперечной плоскости при подозрении на заболевания позвоночника или объемные образования в полости таза, колоноскопия для выявления воспалительных поражений, ректоанальных стриктур или дивертикулов.

В двух полевых испытаниях было показано, что коммерческий сухой экструдированный корм, содержаший умеренное количество экстракта подорожника, обладает хорошей вкусовой привлекательностью и позволяет отказаться от других лекарств у кошек с запорами (8). Обратите внимание, что ни одно из исследований не было контролируемым, и причинная связь наблюдаемого улучшения с диетой не подтверждена, поэтому необходимы рандомизированные контролируемые клинические испытания. Однако неофициальный опыт применения этой диеты также положительный, и автор выбирает ее для лечения запоров у большинства кошек. Другой вариант — добавление к текущему рациону кошки оболочки семян подорожника (примерно 1–2 чайные ложки / 5–10 мл на одно кормление) или других источников клетчатки, однако они могут ухудшить вкусовые качества корма.

Альтернативная диетологическая стратегия заключается в кормлении высокоусвояемым рационом, чтобы уменьшить объем пищевого комка, достигающего толстого кишечника. Предполагают, что эта стратегия особенно полезна для кошек с тяжелым заболеванием, которые с трудом переносят увеличенный объем каловых масс. Диеты для применения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта также часто обогащают ферментируемой клетчаткой.

Ключевое значение для успешного лечения имеет поддержание адекватной гидратации. Кошке необходимо обеспечить свободный доступ к воде (при необходимости фильтрованной/бутилированной) в емкостях разной формы или с использованием питьевого фонтанчика, также может быть эффективен консервированный (а не сухой) корм.

При более тяжелых формах или при хронических запорах часто требуется медикаментозная терапия. Существует множество классов слабительных препаратов (например, осмотические, объемные, смягчающие [для смягчения стула], стимулирующие моторику [прокинетические] препараты). Однако автор из всех слабительных использует у кошек только два осмотических препарата, обсуждаемых ниже.

Осмотическое слабительное полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 — гидрофильный препарат, связывающий молекулы воды, что уменьшает отток жидкости из толстой кишки и, следовательно, одновременно смягчает и увеличивает объем кишечного содержимого (9). В некоторых странах для лечения запоров у человека доступны различные безрецептурные формы этого препарата, не содержащие электролитов. В метаанализе клинических испытаний у взрослых и детей было показано, что ПЭГ 3350 более эффективен и переносится лучше, чем лактулоза (10–12), и автор предпочитает этот препарат для лечения кошек с запорами благодаря его вкусовым качествам и эффективности. В пилотном исследовании применения ПЭГ 3350 у 6 здоровых кошек были продемонстрированы его хорошие вкусовые качества и эффект смягчения стула, и не было выявлено побочных эффектов, хотя у некоторых кошек наблюдалось небольшое, клинически незначимое повышение уровня калия в сыворотке крови (13). Поэтому после начала терапии рекомендуется повторно исследовать уровень электролитов в сыворотке крови.

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид, осмотически активный, ферментируемый бактериями толстой кишки и поэтому иногда вызывающий у человека вздутие живота или метеоризм. Этот препарат, по-видимому, менее приемлем для кошек, чем ПЭГ 3350, но также может быть эффективным.

Автор рекомендует начинать прием обоих препаратов с низкой дозы, а затем подбирать дозу до достижения эффекта; начальная доза ПЭГ 3350 — 0,6–1,25 мл (1/8–1/4 ч.л.) порошка на кошку каждые 12 ч (смешивать с кормом), а лактулозы — 0,5 мл (1/10 ч. л. на кг каждые 8–12 ч внутрь). Эффект каждого из препаратов развивается в течение нескольких дней, поэтому дозы следует увеличивать медленно. Передозировка любого из этих препаратов может привести к диарее, обез­воживанию или нарушению электролитного баланса.

Некоторым кошкам также требуются прокинетические препараты; их назначают в качестве поддерживающей терапии, как только из толстой кишки исчезнут копролиты. Автор считает препаратом выбора агонист серотониновых 5-HT4-рецепторов цизаприд в дозе 0,5 мг/кг внутрь каждые 12 ч. Показано, что у кошек с идиопатическим мегаколоном препарат стимулирует моторику толстой кишки ex vivo (14) и, по некоторым данным, эффективен и хорошо переносится кошками, страдающими запорами. Он был изъят с рынка лекарственных средств для человека после сообщений о развитии летальной сердечной аритмии (torsades de pointes) из‑за воздействия препарата на другие типы рецепторов 5-НТ, присутствующие в миокарде. У кошек об этом побочном эффекте не сообщалось, хотя в одном исследовании действительно наблюдалось удлинение интервала QT у кошек, в течение 7 дней получавших дозу, превышавшую терапевтическую в 60 раз (15). Цизаприд можно приобрести в аккредитованных ветеринарных рецептурных аптеках во многих странах.

Еще один агонист 5-НТ4-рецепторов, тегасерод, у собак при внутривенном введении ускоряет транзит в толстой кишке (16), хотя у кошек его применение не описано. Он также был изъят с рынка США из‑за опасений по поводу безопасности для сердца у человека, но недавно вновь выведен под более избирательной маркировкой (17). Прукалоприд — более специфичный агонист рецептора 5-НТ4, стимулирующий дефекацию у кошек (18), но рекомендаций по его применению нет. Автор не имеет личного опыта применения тегасерода или прукалоприда и поэтому не может рекомендовать их. Агонист рецептора гистамина-2 ранитидин также обладает антихолинестеразным действием, и в одном исследовании (представленном в виде аннотации) было показано, что у кошек ex vivo он индуцирует моторику ткани толстой кишки (19). Однако in vivo его эффективность не изучена.

Лактулоза — невсасывающийся дисахарид, осмотически активный, ферментируемый бактериями толстой кишки и поэтому иногда вызывающий у человека вздутие живота или метеоризм. Этот препарат, по-видимому, менее приемлем для кошек, чем ПЭГ 3350, но также может быть эффективным.

Автор рекомендует начинать прием обоих препаратов с низкой дозы, а затем подбирать дозу до достижения эффекта; начальная доза ПЭГ 3350 — 0,6–1,25 мл (1/8–1/4 ч.л.) порошка на кошку каждые 12 ч (смешивать с кормом), а лактулозы — 0,5 мл (1/10 ч. л. на кг каждые 8–12 ч внутрь). Эффект каждого из препаратов развивается в течение нескольких дней, поэтому дозы следует увеличивать медленно. Передозировка любого из этих препаратов может привести к диарее, обез­воживанию или нарушению электролитного баланса.

По возможности всегда важно устранить основную медицинскую причину запора (например, назначение тироксина при гипотиреозе). Интересно, что в исследовании кошек с переломами таза, 74% которых получили хирургическое лечение, запор редко осложнял восстановление, всего в 8% случаев, и ни у одной кошки не развился мегаколон (19). У кошек с переломом таза, сужающим его просвет, для профилактики мегаколона можно провести хирургическую стабилизацию.

В пилотном исследовании было показано, что представленная на рынке комбинация пробиотиков  помогает снижению клинических проявлений и воспаления толстой кишки у кошек с запорами (20), но необходимы дальнейшие исследования, и предполагается, что эффект разных пробиотиков будет неодинаковым.

Имеется ряд препаратов для клизм и суппозиториев, специально для кошек или педиатрических, соответствующего объема для использования у кошек (например, содержащих диоктил сульфосукцинат натрия и глицерин или докузат натрия, ПЭГ и глицерин). Однако автор обычно не рекомендует клиентам использовать их в домашних условиях из‑за риска ухудшения взаимоотношений между животным и человеком.

Наконец, если в развитии запора предполагают роль условий содержания или поведенческих факторов, возможно, также потребуется их коррекция.