Лямблиоз у собак

Содержание

Введение

Появившиеся в последнее время более совершенные методы диагностики позволяют чаще обнаруживать одноклеточного паразита Giardia duodenalis у собак и кошек. Однако по тяжести инфекция может варьировать от субклинической до вызывающей различные симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), и у врача может возникнуть много связанных с этим паразитом вопросов, например, о чувствительности и специфичности диагностических тестов, о необходимости лечения и о выборе наилучших вариантов терапии. Кроме того, клинические проявления могут сохраняться после лечения, или анализ фекалий, несмотря на успешную терапию и клиническое улучшение, может оставаться положительным, поэтому, учитывая, что этот паразит вызывает так много вопросов, диагностика и лечение инфекции Giardia должны быть четкими и однозначными. Ответы — иногда противоречивые — можно получить из разных источников: от паразитолога, гастроэнтеролога, из лаборатории или от производителя препаратов для лечения лямблиоза. Поэтому дать общие рекомендации для всех ситуаций нелегко, но единый подход позволяет лучше контролировать течение инфекции и обеспечивает распознавание на ранней стадии любых других поражений желудочно-кишечного тракта. Статья написана с целью предоставить информацию, на которой основывается такой подход.

Эпидемиология

Жгутиковые Giardia duodenalis (синоним G. lamblia, G. intestinalis) встречаются по всему миру; это простейшее, паразит кишечника млекопитающих (включая человека), птиц, рептилий и амфибий. С помощью генотипирования выделяют 8 групп паразитов (называемых комплексами, от А до Н), обычно имеющих отчетливую специфичность к хозяину. Комплексы A и B встречаются у человека, C и D — у собак, F — у кошек. Комплексы A и B иногда обнаруживают у собак и кошек, но у человека C, D или F до настоящего времени выявляли редко (1, 2).

Распространенность лямблий у человека колеблется от 0,4–7,5% в западных странах до 8–30% в неиндустриальных странах (3), и, по оценкам, во всем мире этим паразитом инфицированы более одного миллиарда человек (4). Показатели инфицированности человека, собак и кошек в разных странах сильно различаются в зависимости от условий жизни и методов тестирования. В Европе распространенность у домашних собак составляет 3–7% случаев, но в питомниках может достигать 46% (3, 5). В неиндустриальных странах паразита обнаруживают у 10–30% домашних собак (3). В голландском исследовании у 381 собаки без проявлений заболевания инфицированность лямблиями была наибольшей у охотничьих собак (65%), тогда как у случайной группы домашних собак в том же исследовании составила 8%. В другом исследовании инфицированность лямблиями образцов фекалий 192 собак с клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта составила 25% (6).

Жизненный цикл

Жизненный цикл лямблий прямой. После попадания инфекционных цист с пищей, питьевой водой или из окружающей среды в передней части тонкой кишки выделяются подвижные трофозоиты, которые прикрепляются к слизистой с помощью вентральной присоски. Происходит бесполое размножение, после чего трофозоиты распространяются дальше по тонкому кишечнику и затем в больших количествах выводятся с калом (иногда с перерывами) в течение недель или месяцев (Рисунок 1).

Рисунок 1. Жизненный цикл Giardia duodenalis.

Подвижные трофозоиты можно увидеть в свежем, еще теплом стуле, если его прохождение через кишечник ускоренное (т. е. при диарее), но в норме при прохождении через желудок они не выживают и поэтому не инфекционны (Рисунок 2). Неподвижные цисты очень устойчивы в окружающей среде (поэтому постоянно накапливаются в ней в больших количествах) и сразу же после выделения становятся инфекционными (Рисунок 3). Фекально- оральное инфицирование происходит при попадании цист внутрь при копрофагии или через шерсть, пищу, почву или загрязненную фекалиями питьевую воду. У человека инфицирование может происходить при очень низком количестве (10–100) цист (7). Инфекция может оставаться активной в течение недель или месяцев и протекать в острой, хронической или субклинической форме. Инкубационный период у собак составляет от четырех до шестнадцати дней, а минимальное время между моментом инфицирования и первой возможностью обнаружить паразита в фекалиях (период инкубации) составляет в среднем семь дней. Хотя цисты могут выживать в окружающей среде месяцами, они чувствительны к солнечному свету и дегидратации, и их количество значительно уменьшается при циклах замораживания-оттаивания (5, 8); чем холоднее и влажнее окружающая среда, тем дольше цисты остаются инфекционными.

Рисунок 2. Трофозоит лямблий в фекалиях (красный круг) (600x).

Рисунок 3. Неповрежденная циста лямблии в фекалиях (красный круг) (600x).

Бессимптомные носители лямблий (9) могут долго инфицировать окружающую среду, и это остается незамеченным. Предполагается, что инфекция вызывает у собаки частичный иммунитет, что уменьшает яркость клинических проявлений, и в итоге купируется, после чего организм хозяина становится ограниченно устойчивым к повторному инфицированию (5).

Клинические проявления

Инфекция лямблиями обычно субклиническая и нередко самоограничивающаяся, но может протекать хронически, с периодическим размягчением стула, примесью слизи и даже водянистой диареей. Кроме того, могут развиваться анорексия, рвота, истощение, вялость, особенно у животных со сниженным иммунитетом, щенков с сопутствующей инфекцией или служебных собак. У щенков младшего возраста инфицирование может приводить к задержке роста и развития.

На уровне кишечника в острой стадии наблюдается незначительное воспаление. Клинические проявления обусловлены нарушением пищеварения, мальабсорбцией и мальсекрецией. Тяжесть симптомов в значительной степени зависит от штамма лямблий; иммунитета, возраста и статуса питания хозяина; а также от любых других сопутствующих инфекций. Однако сопутствующее инфицирование хозяина гельминтами, по-видимому, подавляет развитие популяции лямблий, и при микроскопическом исследовании обнаруживают меньшее количество цист (10). Гельминты индуцируют активность Т-хелпера 2, обеспечивающего иммунный ответ против лямблий (11, 12). Вероятно, поэтому антигельминтная терапия может повысить восприимчивость к инфекции лямблиями. Хотя паразит не проникает в слизистую, у человека описаны изменения внутри и вне желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к задержке роста и даже истощению, а также к развитию хронических постинфекционных изменений, опять же как внутри желудочно-кишечного тракта, так и в других частях тела (13).

Учитывая, что распространенность лямблий очень различна, прогнозировать частоту развития клинических проявлений у собак затруднительно. В недавнем исследовании с участием 1291 собаки различного происхождения (домашние, приютские, охотничьи и лабораторные собаки) значимой связи инфекции с жидким стулом обнаружено не было, хотя вероятность положительного результата исследования на лямблии была значительно выше у домашних собак с диареей. Вероятность положительного результата также была значительно выше у молодых собак и собак из питомников, и эта связь сохранялась при использовании различных методов диагностического тестирования. Наиболее активно выделяют цисты лямблий молодые собаки и собаки с клиническими проявлениями инфекции (10).

Диагностика

Для выявления паразита рода Giardia существует несколько тестов (6, 14):

• Мазок кала (еще теплого жидкого кала, который немедленно проверяют на наличие или отсутствие движущихся трофозоитов).
• Методика пассивной флотации.
• Флотация в осадительной центрифуге (CSF).
• Экспресс-тесты (методом ИФА), которые можно проводить непосредственно в клинике (часто основанные на обнаружении белка стенки цисты в кале).
• Иммунофлуоресцентный тест (IFT) / прямой иммунофлуоресцентный анализ (DFA).
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Относительная чувствительность каждого метода показана на Рисунке 4. Обратите внимание, что тесты IFT и ПЦР можно выполнять только в специализированных лабораториях.

Различные имеющиеся тесты сравнивались по крайней мере в одном исследовании. Образцы кала 573 собак исследовали на наличие G. duodenalis несколькими методами (CSF, микроскопический анализ, DFA, быстрый иммуноферментный хроматографический анализ и количественная ПЦР (кПЦР)). Был сделан вывод, что все тесты высокоспецифичны, причем наиболее относительно специфичен экспресс-анализ (99,6%), а наименее — кПЦР (85,6%). Относительная чувствительность оказалась значительно более изменчивой: наиболее высокой у кПЦР (97,0%), минимальной у CSF (48,2%). DFA оказался чувствительнее экспресс-анализа, но немного менее специфичным. Методы микроскопии следует использовать для идентификации цисты или обнаружения стенки цисты в ситуациях, когда требуется высокая специфичность (6), но целесообразность их применения для диагностики при исследовании по поводу клинически развившейся диареи спорная.

Рисунок 4. Обзор чувствительности различных тестов на лямблии.

Поскольку чувствительность и специфичность различных диагностических тестов не достигают 100%, отрицательный результат теста не позволяет полностью исключить инфекцию, а положительный результат не гарантирует наличие инфекции Giardia. Трофозоиты в основном обнаруживают при тяжелой диарее, а цисты, как правило, выделяются в умеренных количествах и с перерывами.

С другой стороны, истинно положительный результат теста не всегда означает, что клинические проявления вызваны лямблиями, а только подтверждает присутствие цист (или белков стенки цисты). В исследовании 152 здоровых домашних собак без клинических проявлений цисты лямблий были обнаружены в кале у 15% животных методом CSF (15), а в исследовании 8685 собак с диареей или рвотой у 24,8% животных лямблии были выявлены с помощью экспресс-теста методом ИФА (16).

Поскольку цисты лямблий могут выделяться непостоянно, исследование фекалий методом CSF может давать ложноотрицательный результат, особенно если животное выделяет лишь умеренное количество цист. Однако при анализе фекалий три дня подряд надежность результата повышается. Это ограничение не относится ко все шире распространяющимся экспресс-тестам, когда для получения надежного результата достаточно одного образца. Преимущество метода CSF — возможность получить информацию о присутствии других паразитов, в то время как многие экспресс-тесты обнаруживают только лямблии. В исследованиях было показано, что у собак с диареей часто обнаруживают смешанные инфекции (7), поэтому может быть полезным комбинированное исследование фекалий. Помимо глистных (Рисунок 5), следует также учитывать протозойные инфекции, такие как инфекция Cystoisospora spp. (Рисунок 6). Если белок стенки цисты в кишечнике сохраняется, даже когда жизнеспособных цист не осталось, экспресс-тестирование может дать ложноположительный результат; белки продолжают обнаруживаться через 1–2 дня после эрадикации инфекции (поскольку содержимое тонкой кишки выделяется с фекалиями только через некоторое время). На практике положительные результаты в экспресс-тестах иногда наблюдают у животных без клинических проявлений после лечения, когда результат других диагностических тестов отрицательный.

Рисунок 5. Смешанная инфекция цистами лямблий (красные стрелки) и яйцом круглого гельминта Toxocara (400x) в фекалиях.

Рисунок 6. Образец фекалий со смешанной инфекцией лямблиями (красные стрелки) и несколькими цистами Cystoisospora (200x).

Поскольку лямблии могут также присутствовать у собак бессимптомно, решающее значение всегда должна иметь клиническая картина; если трофозоиты, цисты или белки стенки цисты обнаружены у здоровой собаки без клинических проявлений, начинать терапию не обязательно, хотя полезно понаблюдать за животным. Однако ситуация может сильно измениться, если бессимптомное животное с положительным результатом теста попадет в отрицательную популяцию восприимчивых животных.

При обнаружении у животных трофозоитов в мазке кала, при положительном анализе методом CSF или настольном экспресс-тесте на фоне соответствующих клинических проявлений целесообразно провести курс терапии. У собак в приютах и питомниках проявления инфицирования лямблиозом нередко стойкие или рецидивирующие, и анализы часто положительные. Четкой корреляции количества цист в кале с тяжестью инфекции нет. Аналогично, обнаружение трофозоитов в фекалиях не обязательно указывает на серьезную инфекцию, но указывает на ускоренный транзит через кишечник (т. е. на диарею), вызванный как лямблиями, так и другими причинами.

Лечение

Домашние собаки

В некоторых странах для лечения лямблиозной инфекции у собак лицензирован трехдневный курс фенбендазола (50 мг/кг/сут), препарата первого выбора (17–19); однако иногда трехдневной терапии может быть недостаточно, и существует также риск аутоинфекции / повторного заражения. Поэтому иногда рекомендуют более длительное лечение (например, до 10 дней); обратите внимание, что во многих странах оно может выходить за рамки рекомендаций производителя (20). При лечении клинически проявляющихся инфекций из шерсти удаляют цисты путем промывания (например, шампунем с хлоргексидином) промежности, задней части туловища и задних конечностей пациента.

Это особенно полезно, если риск повторного инфицирования из внешней среды очень низкий и, следовательно, вероятность аутоинфекции при вылизывании животным своей шерсти относительно высокая. Всегда рекомендуется убирать фекалии как можно скорее.

Если после недели лечения улучшение недостаточное и другие причины, такие как сопутствующие инфекции, исключены, курс терапии повторяют. При необходимости можно использовать альтернативную терапию — метронидазол (25 мг/кг каждые 12 часов в течение пяти дней или в соответствии с рекомендациями из инструкции к препарату). При применении этого препарата следует иметь в виду риск неврологических побочных эффектов. Есть некоторые доказательства того, что доза 25 мг/кг в течение 24 часов так же эффективна и значительно снижает риск побочных эффектов (5, 16). Метронидазол следует применять с осторожностью из‑за риска развития антибиотикорезистентности.

Если в домохозяйстве содержатся несколько собак, повторное инфицирование может произойти не только от самого пациента или из внешней среды, но и от бессимптомного носителя, поэтому целесообразно протестировать и других животных.

Помимо медикаментозной терапии, выздоровление ускоряет легкоусвояемая диета, особенно при применении метронидазола, поскольку он может нарушать состав кишечной флоры. В ряде публикаций для предотвращения быстрого роста и размножения Giardia и Clostridium spp. рекомендуется диета с низким содержанием клетчатки и углеводов и высоким содержанием белка. Однако иногда улучшение наблюдается при диете с более высоким содержанием сырой клетчатки и меньшей усвояемостью. Изменения субстрата для микроорганизмов в сочетании с иммунным ответом хозяина и возможным медикаментозным лечением могут замедлить рост лямблий и изменить иммунный баланс до такой степени, что организм хозяина купирует инфекцию самостоятельно.

Прогноз при лямблиозе обычно благоприятный, но у молодых, обезвоженных или пожилых животных, а также при сниженном иммунитете возрастает риск развития осложнений; например, прикрепление трофозоитов лямблий может разрушать плотные межклеточные контакты в эпителии кишечника, в результате чего могут развиться вторичные бактериальные инфекции (21). Опыт показывает, что, несмотря на все меры, некоторые случаи могут хронизироваться, при этом ответ на терапию незначительный или вообще не наблюдается. Если животному провели лечение и лямблий больше не выявляют, но клинические проявления сохраняются, рекомендуется продолжить дальнейшее обследование, например, на наличие других протозойных инфекций, хронического воспаления в кишечнике, пищевой аллергии.

Питомники

Большие группы животных в условиях питомника с доказанной инфекцией лямблиями рекомендуется разделять на более мелкие или содержать животных по отдельности. В этой ситуации также полезно лечить бессимптомных животных с положительным результатом теста на лямблии, чтобы максимально снизить загрязнение среды питомника. В конце периода лечения животных следует вымыть и перевести в чистые, сухие и продезинфицированные помещения. Очевидно, необходимо позаботиться о последующем отсутствии доступа к потенциально загрязненным природным источникам воды.

В одном исследовании описано купирование инфекции лямблиями в группе подопытных собак (22), где содержавшихся по отдельности биглей лечили комбинацией фебантела (предшественник фенбендазола) / празиквантела / пирантела в течение трех дней. Клетки из нержавеющей стали с гладким наливным эпоксидным полом ежедневно дезинфицировали при помощи растворов четвертичного аммония или гипохлорита натрия (отбеливатель). Последнее вещество используют чаще всего, но регулярно поступают сообщения о его недостаточной эффективности. Несмотря на эти меры, у нескольких собак через 17–24 дня были обнаружены лямблии, и у всех собак снова развилась диарея. После того как животных вымыли в последний день повторного лечения, а затем перевели в чистые клетки, эти нарушения исчезли.

Условия содержания

При рецидивировании (и особенно в питомниках) можно попытаться снизить инфекционную нагрузку, обработав все возможные источники заражения. Риск повторного инфицирования значительно возрастает, если собака поедает фекалии других животных или пьет из инфицированных водоемов или из луж. Таким образом, план действий зависит от ситуации.

Необходимо вымыть гладкие поверхности и подождать, пока они полностью высохнут, после чего обезвредить цисты, проведя дезинфекцию растворами четвертичного аммония. Однако они малодоступны для частных покупателей и эффективны только на чистой поверхности без остатков моющего средства. Для эффективной дезинфекции средство должно контактировать с поверхностью в течение достаточно длительного времени, как минимум пяти минут; поэтому всегда необходимо следовать инструкции производителя на упаковке. Ковры и мягкую мебель обрабатывают горячей водой или паром (5 минут при 70 °C или 1 минуту при 100 °C) (8), но рекомендуется предварительно убедиться, что поверхности выдерживают такое воздействие. Одежду, подстилки, игрушки и миски для корма также дезинфицируют горячей водой (в посудомоечных и стиральных машинах), продолжительность обработки зависит от температуры: при температуре 45 °C для дезинфекции нужно 20 минут, а при температуре 70 °C — всего 5 минут. Дезинфекция будет более эффективной, если сушить текстиль в сушильной машине или вынести текстиль и предметы на солнечный свет. Если больных собак перевозят на автомобиле (в том числе, например, службы выгула собак), его также следует продезинфицировать. Поскольку лямблии передаются также через поверхностные воды, собакам следует по возможности не позволять пить воду из водоемов и луж, лизать траву и т. д.

Последующее наблюдение и возможное повторное инфицирование

Поскольку период инкубации составляет не менее семи дней, при клинически проявляющихся инфекциях анализ фекалий рекомендуется повторять не ранее чем через восемь-десять дней после окончания лечения. Повторное тестирование оказывается действительно полезным, только если у животного сохраняются клинические проявления или если его перевели в свободную от лямблий (восприимчивую) популяцию, не имеющую контакта с другими животными. Если симптомы сохраняются, следует рассмотреть другие причины, но нужно иметь в виду вероятность рецидива в результате повторного инфицирования, недостаточной эффективности терапии или несоблюдения рекомендаций. Краткое описание диагностических и лечебных процедур приведено на Рисунке 7.

Рисунок 7. Схема принятия решений при диагностике и лечении лямблиоза у собак (из 25, с изменениями).

Считать ли лямблиоз зоонозным заболеванием?

Giardia spp. собак и кошек также могут инфицировать человека, но можно ли считать этого паразита настоящим зоонозом? На самом деле риск передачи инфекции от собаки или кошки человеку очень низкий (23, 24). Комплексы лямблий, специфичные для собак (C и D) и кошек (F), у человека обнаруживают редко (3). Напротив, комплексы паразитов человека могут циркулировать в популяциях собак и кошек, и человек, по-видимому, может быть источником инфекции для собак и кошек, после чего эти животные, в свою очередь, представляют зоонозный риск. Если симптомы инфицирования лямблиями появляются и у членов семьи, и у домашних животных, возможно перекрестное инфицирование комплексами А или В человека. Если у домашнего животного диагностирован лямблиоз, ветеринарный врач может поинтересоваться, имеются ли поражения желудочно-кишечного тракта у кого-либо из членов семьи и, если ответ положительный, рекомендовать им обратиться к врачу.

Заключение

Для диагностики лямблиоза у собак в условиях клиники используют исследование кала, флотацию в осадительной центрифуге, стационарные экспресс-тесты. На фоне клинических проявлений и при положительном результате теста на лямблии препаратом первого выбора считают фенбендазол, однако здоровое животное с положительным результатом теста, но без клинических проявлений в лечении обычно не нуждается. При рецидиве полезно вымыть заднюю часть туловища пациента, провести уборку и дезинфекцию помещения, мисок для корма и воды, а также не разрешать собаке пить воду из рек и озер или поедать фекалии. Риск передачи лямблий от собак человеку очень низкий.

Литература

1.
Ballweber LR, Xiao L, Bowman DD, et al. Giardiasis in dogs and cats: update on epidemiology and public health significance. Trends Parasitol. 2010;4:180-189.
2.
Soliman RH, Fuentes I, Rubio JM. Identification of a novel Assemblage B subgenotype and a zoonotic Assemblage C in human isolates of Giardia intestinalis in Egypt. Parasitol. Int. 2011;60:507-511.
3.
Ryan U, Caccio SM. Zoonotic potential of Giardia. Int. J. Parasitol. 2013,43:943-956.
4.
Escobedo AA, Almirall P, Robertson LJ, et al. Giardiasis: the ever-present threat of a neglected disease. Infect. Disord. Drug. Targets 2010;10:329-348.
5.
ESCCAP (European Scientific Counsel Companion Animal Parasites). Control of Intestinal Protozoa in Dogs and Cats. ESSCAP Guidelines no 6. 2nd ed 2018. Available online: https://www.esccap.org/guidelines/gl6/ Accessed 8th July 2022
6.
Uiterwijk M, Nijsse R, Kooyman FNJ, et al. Comparing four diagnostic tests for Giardia duodenalis in dogs using latent class analysis. Parasites & Vectors 2018;11:439.
7.
Paris JK, Wills S, Balzer HJ, et al. Enteropathogen co-infection in UK cats with diarrhoea. BMC Vet. Res. 2014;10:13.
8.
Centers of Disease Control, Atlanta, USA. www.cdc.gov/parasites/giardia/giardia-and-pets.html Accessed 9th July 2022
9.
Gardner TB, Hill DR. Treatment of giardiasis. Clin. Microbiol. Rev. 2001;14:114-128.
10.
Uiterwijk M, Nijsse R, Kooyman FNJ, et al. Host factors associated with Giardia duodenalis infection in dogs across multiple diagnostic tests. Parasites & Vectors 2019;12:556.
11.
Blackwell AD, Martin M, Kaplan H, et al. Antagonism between two intestinal parasites in humans: the importance of co-infection for infection risk and recovery dynamics. Proc. Biol. Sci. 2013;280:20131671.
12.
Hagel I, Cabrera M, Puccio F, et al. Co-infection with Ascaris lumbricoides modulates protective immune responses against Giardia duodenalis in school Venezuelan rural children. Acta Trop. 2011;117:189-195.
13.
Halliez M, Buret AG, Di Prisco MC. Extra-intestinal and long-term consequences of Giardia duodenalis infections. World J. Gastroenterol. 2013;19:8974-8985.
14.
Relling Tysnes K, Skancke E, Robertson LJ. Subclinical Giardia in dogs: a veterinary conundrum relevant to human infection. Trends Parasitol. 2014;30:520-527.
15.
Overgaauw PAM, Van Zutphen L, Hoek D, et al. Zoonotic parasites in fecal samples and fur from dogs and cats in the Netherlands. Vet. Parasitol. 2009,163:115-122.
16.
Epe C, Rehkter G, Schnieder T, et al. Giardia in symptomatic dogs and cats in Europe. Vet. Parasitol. 2010;173:32-38. Barr SC, Bowman DD, Heller RL. Efficacy of fenbendazole against giardiasis in dogs. Am. J. Vet. Res. 1994;55:988-990.
17.
Barutzki D, Schmid K. Bedeutung van Giardia bei Hunden und Möglichkeiten der Bekämpfung mit Fenbendazol. Kleintierpraxis 1999;44:911-918.
18.
Zajac AM, LaBranche TP, Donoghue AR, et al. Efficacy of fenbendazole in the treatment of experimental Giardia infection in dogs. Am. J. Vet. Res. 1998;59:61-63.
19.
ESCCAP (European Scientific Counsel Companion Animal Parasites). Fact Sheet; Giardia infection in dogs and cats. Available online: https://www.esccap.org/giardia-infection/ Accessed 10th August 2022
20.
Hon Koh W, Geurden T, Paget T, et al. Giardia duodenalis Assemblage-specific induction of apoptosis and tight junction disruption in human intestinal epithelial cells: effects of mixed infections. J. Parasitol. 2013;99:353-358.
21.
Payne PA, Ridley RK, Dryden MW, et al. Efficacy of a combination febantel-praziquantel-pyrantel product, with or without vaccination with a commercial Giardia vaccine, for treatment of dogs with naturally occurring giardiasis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;220:330-333.
22.
Sprong H, Cacchio SM, van der Giessen JW. Identification of zoonotic genotypes of Giardia duodenalis. PLoS Negl. Trop. Dis. 2009;3:e558
23.
Uiterwijk M, Mughini‑Gras L, Nijsse R, et al. Giardia duodenalis multi‑locus genotypes in dogs with different levels of synanthropism and clinical signs. Parasites Vectors 2020;13:605.
24.
Van Noort R, Uiterwijk M, Van der Giessen J, et al. Giardia infections. Part 2. Consensus on diagnostics and therapy for dogs and cats. Tijdschr. Diergeneesk 2015;8:28-31 (in Dutch).