Лямблиоз у собак

Появившиеся в последнее время более совершенные методы диагностики позволяют чаще обнаруживать одноклеточного паразита Giardia duodenalis у собак и кошек. Однако по тяжести инфекция может варьировать от субклинической до вызывающей различные симптомы со стороны желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), и у врача может возникнуть много связанных с этим паразитом вопросов, например, о чувствительности и специфичности диагностических тестов, о необходимости лечения и о выборе наилучших вариантов терапии. Кроме того, клинические проявления могут сохраняться после лечения, или анализ фекалий, несмотря на успешную терапию и клиническое улучшение, может оставаться положительным, поэтому, учитывая, что этот паразит вызывает так много вопросов, диагностика и лечение инфекции Giardia должны быть четкими и однозначными. Ответы — иногда противоречивые — можно получить из разных источников: от паразитолога, гастроэнтеролога, из лаборатории или от производителя препаратов для лечения лямблиоза. Поэтому дать общие рекомендации для всех ситуаций нелегко, но единый подход позволяет лучше контролировать течение инфекции и обеспечивает распознавание на ранней стадии любых других поражений желудочно-кишечного тракта. Статья написана с целью предоставить информацию, на которой основывается такой подход.

Жгутиковые Giardia duodenalis (синоним G. lamblia, G. intestinalis) встречаются по всему миру; это простейшее, паразит кишечника млекопитающих (включая человека), птиц, рептилий и амфибий. С помощью генотипирования выделяют 8 групп паразитов (называемых комплексами, от А до Н), обычно имеющих отчетливую специфичность к хозяину. Комплексы A и B встречаются у человека, C и D — у собак, F — у кошек. Комплексы A и B иногда обнаруживают у собак и кошек, но у человека C, D или F до настоящего времени выявляли редко (1, 2).

Распространенность лямблий у человека колеблется от 0,4–7,5% в западных странах до 8–30% в неиндустриальных странах (3), и, по оценкам, во всем мире этим паразитом инфицированы более одного миллиарда человек (4). Показатели инфицированности человека, собак и кошек в разных странах сильно различаются в зависимости от условий жизни и методов тестирования. В Европе распространенность у домашних собак составляет 3–7% случаев, но в питомниках может достигать 46% (3, 5). В неиндустриальных странах паразита обнаруживают у 10–30% домашних собак (3). В голландском исследовании у 381 собаки без проявлений заболевания инфицированность лямблиями была наибольшей у охотничьих собак (65%), тогда как у случайной группы домашних собак в том же исследовании составила 8%. В другом исследовании инфицированность лямблиями образцов фекалий 192 собак с клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта составила 25% (6).

Жизненный цикл лямблий прямой. После попадания инфекционных цист с пищей, питьевой водой или из окружающей среды в передней части тонкой кишки выделяются подвижные трофозоиты, которые прикрепляются к слизистой с помощью вентральной присоски. Происходит бесполое размножение, после чего трофозоиты распространяются дальше по тонкому кишечнику и затем в больших количествах выводятся с калом (иногда с перерывами) в течение недель или месяцев (Рисунок 1).

Рисунок 1. Жизненный цикл Giardia duodenalis.

Подвижные трофозоиты можно увидеть в свежем, еще теплом стуле, если его прохождение через кишечник ускоренное (т. е. при диарее), но в норме при прохождении через желудок они не выживают и поэтому не инфекционны (Рисунок 2). Неподвижные цисты очень устойчивы в окружающей среде (поэтому постоянно накапливаются в ней в больших количествах) и сразу же после выделения становятся инфекционными (Рисунок 3). Фекально- оральное инфицирование происходит при попадании цист внутрь при копрофагии или через шерсть, пищу, почву или загрязненную фекалиями питьевую воду. У человека инфицирование может происходить при очень низком количестве (10–100) цист (7). Инфекция может оставаться активной в течение недель или месяцев и протекать в острой, хронической или субклинической форме. Инкубационный период у собак составляет от четырех до шестнадцати дней, а минимальное время между моментом инфицирования и первой возможностью обнаружить паразита в фекалиях (период инкубации) составляет в среднем семь дней. Хотя цисты могут выживать в окружающей среде месяцами, они чувствительны к солнечному свету и дегидратации, и их количество значительно уменьшается при циклах замораживания-оттаивания (5, 8); чем холоднее и влажнее окружающая среда, тем дольше цисты остаются инфекционными.

Рисунок 2. Трофозоит лямблий в фекалиях (красный круг) (600x).

Рисунок 3. Неповрежденная циста лямблии в фекалиях (красный круг) (600x).

Бессимптомные носители лямблий (9) могут долго инфицировать окружающую среду, и это остается незамеченным. Предполагается, что инфекция вызывает у собаки частичный иммунитет, что уменьшает яркость клинических проявлений, и в итоге купируется, после чего организм хозяина становится ограниченно устойчивым к повторному инфицированию (5).

Инфекция лямблиями обычно субклиническая и нередко самоограничивающаяся, но может протекать хронически, с периодическим размягчением стула, примесью слизи и даже водянистой диареей. Кроме того, могут развиваться анорексия, рвота, истощение, вялость, особенно у животных со сниженным иммунитетом, щенков с сопутствующей инфекцией или служебных собак. У щенков младшего возраста инфицирование может приводить к задержке роста и развития.

На уровне кишечника в острой стадии наблюдается незначительное воспаление. Клинические проявления обусловлены нарушением пищеварения, мальабсорбцией и мальсекрецией. Тяжесть симптомов в значительной степени зависит от штамма лямблий; иммунитета, возраста и статуса питания хозяина; а также от любых других сопутствующих инфекций. Однако сопутствующее инфицирование хозяина гельминтами, по-видимому, подавляет развитие популяции лямблий, и при микроскопическом исследовании обнаруживают меньшее количество цист (10). Гельминты индуцируют активность Т-хелпера 2, обеспечивающего иммунный ответ против лямблий (11, 12). Вероятно, поэтому антигельминтная терапия может повысить восприимчивость к инфекции лямблиями. Хотя паразит не проникает в слизистую, у человека описаны изменения внутри и вне желудочно-кишечного тракта, которые могут приводить к задержке роста и даже истощению, а также к развитию хронических постинфекционных изменений, опять же как внутри желудочно-кишечного тракта, так и в других частях тела (13).

Учитывая, что распространенность лямблий очень различна, прогнозировать частоту развития клинических проявлений у собак затруднительно. В недавнем исследовании с участием 1291 собаки различного происхождения (домашние, приютские, охотничьи и лабораторные собаки) значимой связи инфекции с жидким стулом обнаружено не было, хотя вероятность положительного результата исследования на лямблии была значительно выше у домашних собак с диареей. Вероятность положительного результата также была значительно выше у молодых собак и собак из питомников, и эта связь сохранялась при использовании различных методов диагностического тестирования. Наиболее активно выделяют цисты лямблий молодые собаки и собаки с клиническими проявлениями инфекции (10).

Для выявления паразита рода Giardia существует несколько тестов (6, 14):

• Мазок кала (еще теплого жидкого кала, который немедленно проверяют на наличие или отсутствие движущихся трофозоитов).
• Методика пассивной флотации.
• Флотация в осадительной центрифуге (CSF).
• Экспресс-тесты (методом ИФА), которые можно проводить непосредственно в клинике (часто основанные на обнаружении белка стенки цисты в кале).
• Иммунофлуоресцентный тест (IFT) / прямой иммунофлуоресцентный анализ (DFA).
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Относительная чувствительность каждого метода показана на Рисунке 4. Обратите внимание, что тесты IFT и ПЦР можно выполнять только в специализированных лабораториях.

Различные имеющиеся тесты сравнивались по крайней мере в одном исследовании. Образцы кала 573 собак исследовали на наличие G. duodenalis несколькими методами (CSF, микроскопический анализ, DFA, быстрый иммуноферментный хроматографический анализ и количественная ПЦР (кПЦР)). Был сделан вывод, что все тесты высокоспецифичны, причем наиболее относительно специфичен экспресс-анализ (99,6%), а наименее — кПЦР (85,6%). Относительная чувствительность оказалась значительно более изменчивой: наиболее высокой у кПЦР (97,0%), минимальной у CSF (48,2%). DFA оказался чувствительнее экспресс-анализа, но немного менее специфичным. Методы микроскопии следует использовать для идентификации цисты или обнаружения стенки цисты в ситуациях, когда требуется высокая специфичность (6), но целесообразность их применения для диагностики при исследовании по поводу клинически развившейся диареи спорная.

Рисунок 4. Обзор чувствительности различных тестов на лямблии. 

Поскольку чувствительность и специфичность различных диагностических тестов не достигают 100%, отрицательный результат теста не позволяет полностью исключить инфекцию, а положительный результат не гарантирует наличие инфекции Giardia. Трофозоиты в основном обнаруживают при тяжелой диарее, а цисты, как правило, выделяются в умеренных количествах и с перерывами.

С другой стороны, истинно положительный результат теста не всегда означает, что клинические проявления вызваны лямблиями, а только подтверждает присутствие цист (или белков стенки цисты). В исследовании 152 здоровых домашних собак без клинических проявлений цисты лямблий были обнаружены в кале у 15% животных методом CSF (15), а в исследовании 8685 собак с диареей или рвотой у 24,8% животных лямблии были выявлены с помощью экспресс-теста методом ИФА (16).

Поскольку цисты лямблий могут выделяться непостоянно, исследование фекалий методом CSF может давать ложноотрицательный результат, особенно если животное выделяет лишь умеренное количество цист. Однако при анализе фекалий три дня подряд надежность результата повышается. Это ограничение не относится ко все шире распространяющимся экспресс-тестам, когда для получения надежного результата достаточно одного образца. Преимущество метода CSF — возможность получить информацию о присутствии других паразитов, в то время как многие экспресс-тесты обнаруживают только лямблии. В исследованиях было показано, что у собак с диареей часто обнаруживают смешанные инфекции (7), поэтому может быть полезным комбинированное исследование фекалий. Помимо глистных (Рисунок 5), следует также учитывать протозойные инфекции, такие как инфекция Cystoisospora spp. (Рисунок 6). Если белок стенки цисты в кишечнике сохраняется, даже когда жизнеспособных цист не осталось, экспресс-тестирование может дать ложноположительный результат; белки продолжают обнаруживаться через 1–2 дня после эрадикации инфекции (поскольку содержимое тонкой кишки выделяется с фекалиями только через некоторое время). На практике положительные результаты в экспресс-тестах иногда наблюдают у животных без клинических проявлений после лечения, когда результат других диагностических тестов отрицательный.

Рисунок 5. Смешанная инфекция цистами лямблий (красные стрелки) и яйцом круглого гельминта Toxocara (400x) в фекалиях.

Рисунок 6. Образец фекалий со смешанной инфекцией лямблиями (красные стрелки) и несколькими цистами Cystoisospora (200x).

Поскольку лямблии могут также присутствовать у собак бессимптомно, решающее значение всегда должна иметь клиническая картина; если трофозоиты, цисты или белки стенки цисты обнаружены у здоровой собаки без клинических проявлений, начинать терапию не обязательно, хотя полезно понаблюдать за животным. Однако ситуация может сильно измениться, если бессимптомное животное с положительным результатом теста попадет в отрицательную популяцию восприимчивых животных.

При обнаружении у животных трофозоитов в мазке кала, при положительном анализе методом CSF или настольном экспресс-тесте на фоне соответствующих клинических проявлений целесообразно провести курс терапии. У собак в приютах и питомниках проявления инфицирования лямблиозом нередко стойкие или рецидивирующие, и анализы часто положительные. Четкой корреляции количества цист в кале с тяжестью инфекции нет. Аналогично, обнаружение трофозоитов в фекалиях не обязательно указывает на серьезную инфекцию, но указывает на ускоренный транзит через кишечник (т. е. на диарею), вызванный как лямблиями, так и другими причинами.

В некоторых странах для лечения лямблиозной инфекции у собак лицензирован трехдневный курс фенбендазола (50 мг/кг/сут), препарата первого выбора (17–19); однако иногда трехдневной терапии может быть недостаточно, и существует также риск аутоинфекции / повторного заражения. Поэтому иногда рекомендуют более длительное лечение (например, до 10 дней); обратите внимание, что во многих странах оно может выходить за рамки рекомендаций производителя (20). При лечении клинически проявляющихся инфекций из шерсти удаляют цисты путем промывания (например, шампунем с хлоргексидином) промежности, задней части туловища и задних конечностей пациента.

Это особенно полезно, если риск повторного инфицирования из внешней среды очень низкий и, следовательно, вероятность аутоинфекции при вылизывании животным своей шерсти относительно высокая. Всегда рекомендуется убирать фекалии как можно скорее.

Питомники

Условия содержания

Поскольку период инкубации составляет не менее семи дней, при клинически проявляющихся инфекциях анализ фекалий рекомендуется повторять не ранее чем через восемь-десять дней после окончания лечения. Повторное тестирование оказывается действительно полезным, только если у животного сохраняются клинические проявления или если его перевели в свободную от лямблий (восприимчивую) популяцию, не имеющую контакта с другими животными. Если симптомы сохраняются, следует рассмотреть другие причины, но нужно иметь в виду вероятность рецидива в результате повторного инфицирования, недостаточной эффективности терапии или несоблюдения рекомендаций. Краткое описание диагностических и лечебных процедур приведено на Рисунке 7.

Рисунок 7. Схема принятия решений при диагностике и лечении лямблиоза  у собак (из 25, с изменениями).

Giardia spp. собак и кошек также могут инфицировать человека, но можно ли считать этого паразита настоящим зоонозом? На самом деле риск передачи инфекции от собаки или кошки человеку очень низкий (23, 24). Комплексы лямблий, специфичные для собак (C и D) и кошек (F), у человека обнаруживают редко (3). Напротив, комплексы паразитов человека могут циркулировать в популяциях собак и кошек, и человек, по-видимому, может быть источником инфекции для собак и кошек, после чего эти животные, в свою очередь, представляют зоонозный риск. Если симптомы инфицирования лямблиями появляются и у членов семьи, и у домашних животных, возможно перекрестное инфицирование комплексами А или В человека. Если у домашнего животного диагностирован лямблиоз, ветеринарный врач может поинтересоваться, имеются ли поражения желудочно-кишечного тракта у кого-либо из членов семьи и, если ответ положительный, рекомендовать им обратиться к врачу.

Для диагностики лямблиоза у собак в условиях клиники используют исследование кала, флотацию в осадительной центрифуге, стационарные экспресс-тесты. На фоне клинических проявлений и при положительном результате теста на лямблии препаратом первого выбора считают фенбендазол, однако здоровое животное с положительным результатом теста, но без клинических проявлений в лечении обычно не нуждается. При рецидиве полезно вымыть заднюю часть туловища пациента, провести уборку и дезинфекцию помещения, мисок для корма и воды, а также не разрешать собаке пить воду из рек и озер или поедать фекалии. Риск передачи лямблий от собак человеку очень низкий.