Мой подход к решению проблемы... Повышение уровня печеночных ферментов у собак

Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

АСТ, которую ранее называли сывороточной глутаминовой оксалоацетат-трансаминазой (СГОТ), содержится в митохондриях гепатоцитов в более высоких концентрациях, чем АЛТ, преимущественно в зоне 3 печеночного ацинуса (Блок 1) (2). По специфичности АСТ уступает АЛТ и обнаруживается в том числе в мышечных клетках и эритроцитах. Важно исключить причины, не связанные с печеночной патологией (например, гемолиз или повреждение мышц).. Период полужизни АСТ у собак составляет от 5 до 12 часов. В большинстве случаев активность АСТ и АЛТ в сыворотке крови увеличивается параллельно, но в некоторых случаях уровень АСТ нормализуется раньше, чем АЛТ, в связи с более коротким периодом полужизни и локализацией в митохондриях.

Щелочная фосфатаза (ЩФ)

Белок ЩФ кодируется двумя генами: неспецифическим тканевым геном и кишечным геном. Неспецифический тканевый ген транскрибирует изоферменты, экспрессируемые в печени, почках, плаценте и костях (2); кишечный ген кодирует изоферменты в кишечнике и изоферменты, индуцируемые кортикостероидами. Изоферменты катализируют одну и ту же химическую реакцию, но имеют различную последовательность аминокислот. Период полужизни ЩФ кишечника, почек и плаценты очень короткий (менее 6 минут). Однако ЩФ печени, костей и кортикостероид-индуцированная ЩФ имеет период полужизни около 60 часов. У собак до года основную часть ЩФ составляет костный изофермент (5). У животных более старшего возраста преобладает печеночный изофермент. Кортикостероид-индуцированная ЩФ составляет 10–30% от общего содержания ЩФ, причем у пожилых собак этот процент выше. В связи с этим специфичность ШФ при гепатобилиарных патологиях составляет около 51%, а чувствительность — 80% (Таблица 3; Блок 2).

Изофермент ЩФ локализуется в мембране гепатоцитов желчных канальцев и синусоидных капилляров. Повышение печеночного изофермента ЩФ обусловлено холестазом или индукцией фермента лекарственными препаратами.

При холестазе накапливаются желчные кислоты, что вызывает выработку ЩФ. Также уровень ЩФ повышается под влиянием ряда препаратов, таких как фенобарбитал и кортикостероиды.

Кортикостероид-индуцированная ЩФ вырабатывается в печени. Уровни изофермента, как правило, повышаются при гиперадренокортицизме, но иногда и при других заболеваниях (сахарный диабет, первичные заболевания печени или другие хронические процессы).Это ограничивает его использование в диагностике гиперадренокортицизма.

Костный изофермент ЩФ локализуется в мембране остеобластов. Его активность увеличивается при остеосаркоме, но, как правило, незначительно. У сибирских хаски описана доброкачественная наследственная гиперфосфатаземия (с повышением в основном уровня костного изофермента ЩФ) (5).

Наиболее заметно ЩФ повышается при холестазе (очаговом или диффузном), гепатите или при терапии кортикостероидами. Его значительное увеличение также могут вызывать некоторые опухоли, такие как гепатоцеллюлярные карциномы. Отличить печеночный холестаз от постпеченочного по активности ЩФ невозможно (Таблица 3).

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)

ГГТ — фермент, содержащийся в эпителиальных клетках желчных путей и в гепатоцитах. Он также содержится в поджелудочной железе, почечных канальцах и эпителиальных клетках молочных желез. Период полужизни у собак составляет 72 часа. Повышенный уровень ГГТ наблюдается при холестазе и гиперплазии желчных путей, а также при терапии кортикостероидами. Фермент считается более специфичным (87%), чем ЩФ, но менее чувствительным (50%) (3).

При выявлении гипербилирубинемии у животного важно определить тип желтухи (над-, под- или внутрипеченочная), исследовав образцы крови и проведя ультразвуковое исследование (Рисунок 6). В последних исследованиях было показано, что распространенность бактериального холангита и холецистита у собак, возможно, выше, чем считалось ранее (15). Клинико-патологически они чаще всего проявляются ростом трасаминаз, гипербилирубинемией, нейтрофилией. При УЗИ чаще всего выявляют растяжение желчного протока, утолщение стенки желчного пузыря, растяжение желчного пузыря, а также избыточное скопление желчи или мукоцеле. Важно получить образцы желчи. Антибиотикотерапия назначается по результатам бактериологического исследования желчи. Предпочтительным методом лечения является холецистэктомия, также позволяющая провести биопсию и получить анализ желчи. Другие распространенные патологии желчного пузыря и желчных протоков – мукоцеле, желчнокаменная болезнь, новообразования.

Возможно, сложнее всего при росте уровня печеночных ферментов отличить первичные и вторичные патологии печени. При вторичных заболеваниях изменения показателей, как правило, связаны с неспецифическим реактивным гепатитом. В большинстве случаев наблюдается умеренное повышение трансаминаз. Однако функция печени изменяется в редких случаях, за исключением функционального холестаза. При биопсии в портальных зонах выявляют воспалительный инфильтрат, а в паренхиме не обнаруживают признаков некроза. Наблюдаются и другие изменения, такие как вакуолярная дегенерация, липидоз или холестаз (который при биопсии выявляют чаще других гистопатологических изменений). Первичные заболевания чаще проявляются более выраженными симптомами, в том числе гепатомегалией, микрогепатией, желтухой или печеночной энцефалопатией.

Хронический гепатит у собак часто протекает со стертыми клиническими проявлениями, и его выявляют по стойкому повышению трасаминаз в крови. Гистопатологически он характеризуется апоптозом или некрозом гепатоцитов на фоне воспалительной инфильтрации (смешанной или лимфоплазмоцитарной), нередко прогрессирующей с развитием фиброза и цирроза, проявляющегося печеночной недостаточностью. Этиология разнообразна (болезнь накопления меди, инфекции, лекарства и т. д.), хотя во многих случаях причина остается неизвестной (идиопатический хронический гепатит). У некоторых пород выявлена предрасположенность к развитию хронического гепатита. Наиболее хорошо изучена предрасположенность к гепатопатии, ассоциированной с накоплением меди. Важно помнить, что для количественной оценки отложения меди в печени на биопсии требуется получить крупный (1-2 грамма) образец ткани. Хронический гепатит могут также вызывать различные возбудители, в том числе родов Leptospira, Leishmania, Babesia, Ehrlichia. Гистопатологически лейшманиоз у животных проявляется гранулематозным воспалением или многоочаговым пиогранулематозным воспалением в портальных зонах.

Обычно бессимптомное заболевание обнаруживают при выявлении повышенных трансаминаз. В одном из исследований в группе здоровых собак разного возраста выявили значительную частоту роста АЛТ, АСТ, ЩФ и/или ГГТ (в 17%, 11%, 39% и 19% случаев соответственно) (16). В этой ситуации я обычно вначале подтверждаю результаты исследования (проводя исследования повторно или получив второй образец, стараясь избежать гемолиза или липидемии), чтобы исключить вероятность лабораторной ошибки. Тщательный сбор анамнеза важен, чтобы выявить такие причины, как лекарственные препараты (включая местное лечение или капли), а также выявить признаки заболевания, не распознанные владельцами. Важно учитывать возраст: у молодых животных уровень ЩФ часто повышен физиологически, а у более пожилых рост концентрации трансаминаз, как правило, связан с узловой гиперплазией, новообразованиями, вакуолярными гепатопатиями. Одним из важнейших этапов диагностики становится определение источника фермента, поскольку во многих случаях первичный патологический очаг расположен далеко от печени. Диагностика и купирование первопричины часто приводят к нормализации концентрации ферментов. Например, в 50% случаев у собак с коллапсом трахеи повышался уровень трансаминаз и желчных кислот, возможно, вследствие гипоксии ткани печени. В результате на фоне лечения дыхательных проблем уровень желчных кислот снижался, но уровень печеночных ферментов, как правило, оставался высоким (17).

Рост ЩФ часто выявляют при ежегодном плановом обследовании или при обследовании перед проведением анестезии. Поскольку причиной роста ЩФ может быть один из изоферментов, необходимо собрать как можно более подробный анамнез. Из эндокринных заболеваний повышением уровня ЩФ наиболее часто сопровождаются сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипотиреоз. Рост ЩФ наблюдается в 90% случаев гиперадренокортикоризма и связано с индукцией ферментов и вакуолизацией гепатоцитов гликогеном, вызывающим развитие холестаза. При сахарном диабете наблюдается вакуолизация гепатоцитов, сопровождающаяся липидозом и холестазом. Как отмечено выше, у пожилых животных бессимптомное увеличение концентрации ЩФ наиболее часто вызвано вакуолярной гепатопатией, узловой гиперплазией или неоплазией.

Вакуолярная гепатопатия может быть вызвана повышенной концентрацией кортикостероидов (эндогенных или экзогенных) и иногда может сопровождаться тяжелым холестазом и повреждением клеток, приводящим к росту АЛТ (18). В 50% описанных случаев точная причина заболевания остается неизвестной, так как не выявляют никаких доказательств болезни надпочечников или экзогенного введения кортикостероидов.

Узловая гиперплазия характеризуется появлением в паренхиме печени множества узелков и у пожилых животных считается доброкачественной. Ее этиология неизвестна, но в классификации WSAVA ее относят к новообразованиям. Гиперплазию важно отличать от опухолей и цирроза. Рост ЩФ может сопровождаться небольшим ростом АЛТ, но функция печени в этих случаях остается нормальной. Специфического лечения нет, хотя рекомендуется проводить биохимическое обследование и регулярное ультразвуковое исследование каждые 6-12 месяцев.