Мой подход к решению проблемы... Сердечные шумы у котят

15 мин

Дата публикации 24 мая 2022 г.

490 просмотров

Введение

Врачи общего профиля часто выявляют шумы в сердце у молодых кошек (младше 1 года) в ходе первичного осмотра, выполняемого перед вакцинацией или с целью исключения заболеваний, типичных для данной породы. Кроме того, шумы в сердце можно обнаружить при дообследовании после выявления клинических проявлений заболевания сердца. Важно знать, какой алгоритм действий рекомендуется в подобных случаях, чтобы с уверенностью принимать эффективные решения, обеспечивая, таким образом, пациенту наиболее эффективное лечение, а владельцу животного – сервис самого высокого уровня. Независимо от наличия шумов в сердце, при выявлении клинических признаков болезни сердца всегда следует оценить необходимость направить пациента к кардиологу.

Шумы в сердце – это звуковая волна, создаваемая турбулентностью кровотока при движении через сердце или близлежащие сосуды. Шумы в сердце лучше всего слышны, когда кровь течет из камеры с более высоким давлением в камеру с низким давлением (то есть из желудочка в предсердие). Движение крови между камерами со сходным давлением не может образовать шум, слышимый через стетоскоп, и важно отметить, что у кошек шумами проявляются почти все врожденные пороки, но все же есть и исключения (например, открытый артериальный проток с обратным током крови, PDA). Кроме того, шумы часто возникают у кошек, не страдающих анатомически (структурно) проявляющимися болезнями сердца; такие шумы называют доброкачественными, или функциональными (1).

Независимо от причин обследования кошки, важно тщательно собрать анамнез. Если шумы в сердце выявлены при непосредственном обследовании, нужно уточнить у владельца: признаки сонливости, непереносимость физических нагрузок, вес пациента в сравнении с весом других котят из того же помета, повышение частоты дыхания/затрудненное дыхание, обмороки. Важно спросить владельца, проводили ли профилактическую дегельминтизацию (особенно против нематод дыхательной системы) и не выявляли ли дирофиляриоз. Кроме того, попросите владельца уточнить у заводчика, не выявлены ли какие-либо сердечно-сосудистые заболевания у других животных из помета или у их родителей.

«При клинически нестабильном состоянии или респираторном дистрессе вначале следует стабилизировать функцию сердца, и только затем выполнять диагностические исследования; возможным исключением может быть срочная рентгенография органов грудной полости».

Мэг М. Слипер

Физикальный осмотр

Оценка шума – лишь небольшая часть процесса тщательного обследования сердечно-сосудистой системы. Лично мы предпочитаем начинать непосредственное кардиологическое обследование от хвоста и двигаться к голове, поскольку «нервные» кошки часто наиболее спокойно воспринимают именно такой порядок действий. В идеале следует пропальпировать пульс на бедренной артерии, в то же время прослушивая сердце, чтобы синхронизировать пальпируемый пульс с сердечным ритмом. Синхронизация пульса на бедренной артерии с сердцебиением позволяет оценить качество пульса. Пульс следует описывать как слабый, нормальный, либо большой (также называемый гипердинамическим). При слабом пульсе либо снижено систолическое артериальное давление, либо повышено диастолическое (например, при экссудативном перикардите или дилатационной кардиомиопатии). При большом пульсе либо диастолическое давление будет низким, либо систолическое – высоким (например, при открытом артериальном протоке или недостаточности аортального клапана).

Следует определить и записать частоту и ритм сердечных сокращений. Чтобы уменьшить у животного тахикардию от волнения в новой обстановке, лучше перед обследованием подождать несколько минут, пока котенок освоится. При нерегулярном сердечном ритме окончательно оценить его можно по электрокардиограмме. Цвет слизистых можно и следует оценивать на деснах, вульве и в области когтевого ложа. У здоровой кошки слизистые должны быть розовыми, а время наполнения капилляров менее двух секунд. Бледность слизистых у молодых кошек наблюдается при анемии. Цианоз обусловлен артериальной гипоксемией, развивающейся при тяжелых заболеваниях дыхательной системы или сердца; цианоз слизистых у кошек наблюдается при внутрисердечном шунтировании крови справа налево или при шунтировании крупных сосудов. Цианоз может быть генерализованным, с примесью центральной венозной крови (при тетраде Фалло), или сегментарным/дифференциальным при шунтировании крови справа налево (то есть при проходимом артериальном протоке). Дифференциальным называют цианоз нижних конечностей и вульвы/крайней плоти, при котором снабжение кислородом верхних конечностей и слизистой рта не нарушено (т. е. они имеют розовую окраску).

Частоту и усилие при дыхании следует оценивать, когда пациент спокоен. К сожалению, аускультация легких – не очень чувствительный метод для диагностики отека легких или плеврального выпота у кошек. Поэтому при выявлении каких-либо клинических проявлений поражения дыхательной системы следует рассмотреть проведение рентгенографии органов грудной полости в трех проекциях (боковых и дорсально-вентральной) (Рисунки 1-3). Следует осторожно пропальпировать живот, чтобы выявить симптомы органомегалии или асцита, позволяющих заподозрить сердечную недостаточность по большому кругу. Аналогично, о поражении правых отделов сердца свидетельствует генерализованный венозный застой и/или пульсация яремных вен. В Таблице 1 перечислены наиболее распространенные виды врожденных пороков сердца у кошек.

Таблица 1. Четыре наиболее распространенных врожденных порока сердца у кошек (2).

Рисунок 1. Рентгенограммы грудной полости здоровой молодой кошки в (а) боковой и (b) дорсально-вентральной проекциях. При выявлении каких-либо клинических проявлений со стороны дыхательной системы рекомендуется проводить рентгенографию органов грудной полости в трех проекциях.

Рисунок 2. Рентгенография в боковой (а) и дорсально-вентральной (b) проекциях у 8-месячного котенка, поступившего по поводу кашля и анормального поведения (попытки спрятаться, наблюдающиеся в течение двух дней). На боковой рентгенограмме выявляется аномально увеличенный сердечный контур овальной формы, в сочетании со смещением трахеи вверх. В дорсально-вентральной проекции выявлено заметное увеличение контуров сердца. Контуры четкие, достигающие левой и правой грудной стенки. Диагностирована перитонео-перикардиальная диафрагмальная грыжа.

Рисунок 3. Боковая (а) и дорсально-вентральная (b) рентгенограммы у молодой домашней короткошерстной кошки с увеличением частоты дыхания и дыхательного усилия. В боковой проекции сердечный контур умеренно расширен, удлинен, краниальный край округлый. В дорсально-вентральной проекции сердечный контур широкий (то есть сердце по форме напоминает символическое рисованное изображение, как на открытке-валентинке). Диффузный бесструктурный интерстициальный и альвеолярный характер легочного рисунка в большинстве случаев свидетельствует о кардиогенном отеке легких. У животного диагностированы расширение левого предсердия и, по данным эхокардиографии, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Как оценить характер шумов

Навык аускультации сердца врач вырабатывает при обучении в вузе и оттачивает с годами клинической практики. В частности, котят может оказаться очень сложно аускультировать, поскольку они часто этому сопротивляются. Чтобы успокоить котенка, можно дать ему любимое лакомство, обхватить одной рукой, а другой прижимать стетоскоп, либо попросить владельца или ассистента держать пациента. Аускультацию сердца проводят в точках проекции анатомического расположения четырех сердечных клапанов (Рисунок 4). Здоровое сердце образует тоны (S1 и S2) – высокочастотные звуки, лучше выслушиваемые через диафрагму стетоскопа.

В диастолу образуются дополнительные тоны сердца (S3 и S4) – обычно низкочастотные звуки, лучше всего выслушиваемые через колоколообразный стетоскоп.

Таблица 2. Классификация шумов в сердце.

При выявлении у котенка шумов во время аускультации сердца необходимо их описать и составить список для дифференциальной диагностики (Таблица 2).

Первый показатель – фаза возникновения шумов (то есть этап сердечного цикла, в который образуется шум). Шумы, возникающие между тонами S1 и S2 – систолические. Шумы, возникающие между тоном S2 и следующим S1, называют диастолическими. Шумы, возникающие на протяжении всей систолы и диастолы, называют непрерывными. У котят ритм сердца часто быстрый, поэтому дифференцировать систолический и диастолический шумы может быть сложно. Однако диастолические шумы у мелких животных наблюдаются редко.
Второй показатель – локализация (то есть точка максимальной интенсивности шума (PMI) на грудной стенке: слева или справа, затем – на верхушке, основании или парастернально). Если в области сердца пальпируется дрожание грудной стенки, точкой его максимальной интенсивности и будет PMI (Рисунок 5).
Третий показатель – классификация интенсивности шума (то есть степень его громкости). Громкость шумов оценивают по шкале от I до VI баллов. Степень громкости шума обычно коррелирует с тем, насколько легко его выслушать. Например, I степень описывает настолько слабый шум, что его можно услышать, только приложив особые усилия, тогда как шумы VI степени настолько громкие, что их слышно, даже если не прижимать стетоскоп к грудной стенке. Шумы, вызывающие дрожание грудной стенки, как диастолические, так и непрерывные, всегда патологические и считаются показанием к проведению эхокардиографии (3).

«Котят может оказаться очень сложно аускультировать, поскольку они часто этому сопротивляются. Успокоить котенка для проведения обследования сердца в полном объеме можно с помощью нескольких методов».

Камден Рубен

Рисунок 4. Аускультация сердца – навык, требующий постоянной практики. Хотя обследовать котят иногда очень сложно, следует тщательно прослушать все четыре области аускультации сердечных клапанов.

Рисунок 5. Аускультацию сердца проводят над областью анатомического расположения всех четырех сердечных клапанов. На рисунке представлены лучшие точки аускультации каждого из клапанов (2).

Диагностика

Основываясь на характере шума и клиническом состоянии пациента, можно выработать рекомендации по диагностике и терапии. При клинически нестабильном состоянии или респираторном дистрессе вначале рекомендуется стабилизировать состояние пациента, и только затем проводить диагностику, за возможным исключением рентгенографии органов грудной клетки. Окончательный диагноз причин шума устанавливают после полной эхокардиографии. По эхокардиограмме врач может быстро установить этиологию шума, определить, необходимо ли вмешательство, и оценить прогноз для пациента.

Однако проводить полное эхокардиографическое обследование каждому котенку с шумом нереально. Если громкость шума не превышает III/VI степени или он проявляется непостоянно (то есть в зависимости от частоты сердечных сокращений и/или не при каждом обследовании), целесообразно рекомендовать наблюдение за сохранением шума в течение выполнения схемы вакцинации котенка. Если слизистые у котенка бледные, исключить анемию можно с помощью быстрого и недорогого исследования гематокрита. При выявлении анемии следует определить ее причину и затем ее устранить. После нормализации гематокрита пациента обследуют вновь и определяют, сохраняется ли шум. Может быть полезным, особенно при невозможности провести эхокардиографию, определить в сыворотке уровень маркера NT-proBNP. При уровне NT-proBNP в сыворотке крови выше 100 пкмоль/л наличие болезни сердца более вероятно, а при нормальном уровне NT-proBNP в сыворотке (ниже 100 пкмоль/л) болезнь сердца маловероятна, и шум с большей вероятностью окажется доброкачественным (4).

Как упоминалось ранее, при выявлении аномальных симптомов со стороны дыхательной системы необходимо провести рентгенографию органов грудной полости. Если владелец отказывается от полной диагностики, его следует предупредить о необходимости наблюдать за развитием проявлений, которые могут свидетельствовать о прогрессировании заболевания сердца, то есть признаков сердечной недостаточности, например, одышки или учащенного дыхания.

Терапия и ведение пациента

Выбор схемы лечения – и, соответственно, стратегии его обсуждения с владельцем, – полностью зависит от окончательного диагноза и эхокардиографических данных. Наблюдение котят следует начинать при выявлении признаков сердечной недостаточности. Другие отклонения от нормы, требующие ветеринарного наблюдения, включают тахи- или брадиаритмии, переднее систолическое движение митрального клапана, тяжелую легочную гипертензию.

При застойной сердечной недостаточности у котят терапией первой линии считают фуросемид и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Спиронолактон и пимобендан назначают при рефрактерных случаях или по показаниям для основного заболевания; например, пимобендан применяют при признаках систолической дисфункции. Стандартные дозы препаратов приведены в Таблице 3. При признаках тяжелой легочной гипертензии у котят следует рассмотреть использование силденафила. При тяжелой обструкции выходного отдела желудочка и некоторых аритмиях можно применять атенолол (Рисунок 6), но его не следует назначать при признаках застойной сердечной недостаточности. При выборе средств антиаритмической терапии читатель может руководствоваться указаниями обзорных статей или и книг по данной тематике для определения того, когда терапия будет оправдана и как выбрать лучший препарат.

Таблица 3. Часто применяемые кардиологические препараты и их дозировки.

При некоторых заболеваниях сердца могут быть эффективны специфические процедуры. Так, при открытом артериальном протоке (PDA) и стенозе легочной артерии эффективны вмешательства с катетеризацией. Однако для лигирования PDA, для устранения аномалий сосудистого кольца и дефектов перикарда более доступно хирургическое лечение через торакотомию или торакоскопию, и эти методы по эффективности не уступают альтернативным минимально инвазивным вмешательствам. Менее распространенные процедуры, такие как бандаж легочной артерии, эффективно используются для уменьшения объема шунтирования крови у кошек с дефектами межжелудочковой перегородки, и по мере того, как коронарное шунтирование становится более доступным в ветеринарной медицине, определенные хирургические коррекции могут стать реальностью для большего числа этих пациентов.

Заключение

У котят шумы в сердце обнаруживают относительно часто, и при их диагностике и лечении врач должен придерживаться систематического подхода. Решающую роль в определении следующих шагов играют тщательный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование. Рентгенография грудной клетки может быть полезна при первоначальном обследовании, но для установления окончательного диагноза причин шума требуется эхокардиография; показанием к ее проведению считают шумы IV степени или выше, либо клинические признаки по результатам физикального осмотра. Терапию определяют исключительно на основании окончательного диагноза.

Литература

Fox PR, Sisson DD, Moise NS. The Physical Examination. In: Textbook of Canine and Feline Cardiology 2nd ed. London, WB Saunders, 1999; 52-59.
Schrope D. Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats. J Vet Cardiol 2015;17:192-202.
Cote E, Edwards NJ, Ettinger S, et al. Management of incidentally detected heart murmurs in dogs and cats. J Vet Cardiol 2015;17:245-261.
Scansen B, Schneider M, Bonagura J. Sequential segmental classification of feline congenital heart disease. J Vet Cardiol 2015; 17:S10-S52.