Недержание мочи у собак

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование — неинвазивный, относительно недорогой и широкодоступный метод диагностики. Оно позволяет выявлять структурные изменения в почках, визуализировать ход мочеточников, размер, положение и содержимое мочевого пузыря, предстательную железу, а также оценивать функцию мочеиспускания. Таким образом, полезно провести обследование пациента с наполненным мочевым пузырем, а затем повторить исследование после мочеиспускания. По возможности следует также пронаблюдать спонтанное мочеиспускание.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить количество мочи, оставшейся в мочевом пузыре после мочеиспускания, так называемый остаточный объем мочи. Для точной оценки объема определяют размеры мочевого пузыря в трех проекциях (продольной, поперечной и сагиттальной), умножают на коэффициент коррекции 0,625 и затем делят на показатель массы тела.*** Показано, что остаточное количество мочи >4 мл/кг массы тела связано с неврологическими или обструктивными заболеваниями (1).

Ультразвуковое исследование также позволяет определить положение мочевого пузыря в брюшной полости. У сук при недостаточности сфинктера уретры (НСУ) мочевой пузырь нередко расположен каудально, часто имеет грушевидную форму, или изменен угол между шейкой мочевого пузыря и проксимальной частью уретры. Подобные изменения выявляют у 80–87% сук с подтвержденной дисфункцией мочевыводящих путей (2). Ультразвуковая визуализация позволяет определить степень гипермобильности мочевого пузыря и уретры (3) (Рисунок 1).

Распространенная причина недержания мочи у неполовозрелых собак — эктопия мочеточника. В подавляющем большинстве случаев ее можно определить при ультразвуковом исследовании (4).

Наиболее яркие симптомы, выявляемые с помощью УЗИ: 

• прохождение мочеточника интрамурально в стенке мочевого пузыря (Рисунок 2);
• расширение мочеточника и почечной лоханки;
• явление «порционного впрыскивания» мочи в мочевой пузырь из мочеточников (jet phenomenon).

«Явлением порционного впрыскивания» называют нормальное поступление мочи в мочевой пузырь из мочеточников, которое часто можно обнаружить при ультразвуковом исследовании.

Необходима достаточная перистальтика мочеточника, вызванная сопутсвующей выработкой мочи, а у щенков и некоторых взрослых собак может оказаться достаточным перед проведением исследования дать пациенту попить. Кроме того, для стимулирования диуреза можно назначить фуросемид (1–2 мг/кг подкожно или внутривенно). После инъекции (внутривенной — в течение минуты, подкожной — примерно через 10 минут) при сканировании мочевого пузыря в продольной плоскости должна выявляться нормальная струя мочи, поступающая в вентро-каудальном направлении; при сканировании в поперечной плоскости струя мочи имеет изогнутую форму, которая иногда описывается как «саблевидная» (Рисунок 3).

Такие изменения при ультразвуковом исследовании выявляют не во всех случаях недержания мочи, также при помощи этого метода можно обнаружить другие нарушения, такие как мочевые камни, опухоли, дивертикулы и редко встречающиеся аномалии (например, пороки развития урогенитального тракта, такие как псевдогермафродитизм).

Окончательный диагноз недостаточности сфинктера уретры (НСУ) невозможно подтвердить объективными методами, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, эндоскопию, методы уродинамического исследования (2). Если по данным анамнеза и клиническим проявлениям заподозрена НСУ, может быть целесообразной «диагностическая терапия» симпатомиметиками или гормональными препаратами (только у кастрированных собак), как описано ниже, поскольку, если недержание мочи связано с другими причинами, такие препараты будут неэффективны. Однако отсутствие эффекта не исключает НСУ.

Для подтверждения или исключения диагноза эктопии мочеточника (ЭМ) рекомендуется проведение компьютерной томографии (5), хотя некоторые ветеринарные врачи считают столь же эффективной цистоуретроскопию (6). Лично я в случаях, если ультразвуковое обследование дает сомнительные результаты или я предполагаю сочетание ЭМ и НСУ (7), использую только последний метод, чтобы подобрать наиболее подходящий вариант лечения.

Если эндоскопическая диагностика невозможна, я бы рекомендовал проведение рентгенографии с ретроградным контрастированием, особенно в случаях недержания мочи у молодых животных. Для выявления анатомических изменений в уретре могут быть очень полезны уретрография (у кобелей) и вагиноуретрография (у сук) (Рисунок 4). Методы уродинамического обследования доступны только в небольшом числе университетских клиник, и их нельзя считать стандартным диагностическим исследованием.

Поскольку симпатомиметики и эстрогены высокоэффективны и редко вызывают побочные эффекты, я почти всегда назначаю их в качестве препаратов первого выбора при лечении НСУ. Эти препараты оптимизируют пассивную резистентность уретры во время фазы заполнения мочевого пузыря, и их эффективность показана при уродинамическом исследовании (8–10).

Фенилпропаноламин и эфедрина гидрохлорид — симпатомиметики, лицензированные для использования у собак во многих европейских странах. В ряде ретроспективных исследований было показано, что фенилпропаноламин эффективен при лечении недержания мочи в 75–97% случаев, а эфедрин — в 74–93% случаев (11–12). По сравнению с фенилпропаноламином псевдоэфредин, диастереомер эфедрина, используемый в США и Австралии, чаще вызывал побочные эффекты и был менее эффективным (8). Из побочных эффектов для симпатомиметиков описаны гипертония, беспокойство, тревожность, возбуждение, тахикардия (8–12). В нашем ретроспективном анализе пациентов Утрехтского университета в период с 1990 по 1996 год такие побочные эффекты были выявлены в 24% случаев терапии эфедрином и в 9% случаев терапии фенилпропаноламином (неопубликованные данные).

Фенилпропаноламин назначают по 1–1,5 мг/кг каждые 8–24 ч внутрь, эфедрин — по 1–4 мг/кг каждые 8–12 ч внутрь. В одном исследовании было отмечено, что, хотя разницы между однократным применением препарата с медленным высвобождением активного вещества и приемом нескольких доз препарата в день не было (12), после одной недели лечения с приемом нескольких доз препарата в день наблюдалось снижение показателей резистентности уретры (9). При длительном использовании можно предполагать снижение чувствительности рецепторов, но при нашем ретроспективном анализе в течение двухлетнего периода использования фенилпропаноламина в дозе 1,5 мг/кг каждые 12 ч снижения эффекта не наблюдалось. У кобелей эффективность обоих препаратов ниже, чем у сук.

Эстриол в большинстве европейских стран разрешено применять для лечения недержания мочи у сук, и на сегодняшний день отмечено, что его использование в рекомендуемой дозе, в отличие от других эстрогенов (например, эстрадиола и диэтилстилбестрола с более длительным связыванием с рецепторами), не вызывает подавления функции костного мозга (13). Обратите внимание, что эстриол разрешено применять для лечения только кастрированных сук в рекомендуемой дозе 1 мг на животное каждые 24 ч внутрь. Тем не менее эффективная доза у разных животных может сильно различаться, а более высокие дозы могут вызывать нежелательные побочные эффекты, аналогичные течке у сук (т. e. привлечение кобелей, отек вульвы и выделения) (14). По данным уродинамического тестирования (10,15), действие препарата после приема начинается позже, чем при использовании симпатомиметиков; эффективность в одном клиническом исследовании составила 61%, но только после нескольких недель применения (14).

Эстроген влияет на связывание симпатомиметиков с рецепторами, и поэтому при их совместном применении возможно синергическое действие (16). По нашему опыту, в случае неэффективности монотерапии симпатомиметиками у собак оказывается эффективной комбинированная терапия, но в одном уродинамическом исследовании после недели комбинированной терапии максимальное уретральное окклюзионное давление снизилось по сравнению с монотерапией эстриолом (15).

Для терапии НСУ у собак изучено применение гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и его аналогов, таких как бусерелин (17). В одном исследовании было показано, что при лечении аналогом ГнРГ недержание мочи было купировано у 7 из 11 сук [17]. Однако в уродинамическом исследовании какого-либо влияния на уретральное окклюзионное давление выявлено не было, и препарат был менее эффективным, чем фенилпропаноламин. Интересно, что у некоторых сук в контрольной группе плацебо также было достигнуто купирование недержания мочи. По отдельным сообщениям об использовании имплантатов деслорелина (лицензированных в некоторых странах для химической кастрации собак) можно предположить, что он также эффективен у некоторых кастрированных сук и кобелей (18).

В случае если у сук медикаментозное лечение оказывается неэффективным или его эффективность с течением времени снижается, а также при непереносимости применяемых препаратов, может потребоваться применение механических методов повышения резистентности уретры.

Многим владельцам кажется привлекательной эндоскопическая инъекция биоимплантатов в слизистую уретры (Рисунок 5). Под общей анестезией цистоскопическим методом по окружности вводят 3–4 депозита инъекционного материала (коллагена или полимера) имплантата примерно на 1,5 см дистальнее треугольника. Эффективность вмешательства непостоянная, хотя в долгосрочном исследовании благоприятный ответ в течение эффективного периода 1–64 месяцев (в среднем 17 месяцев) отмечался у 27 из 40 сук (68%). Побочные эффекты в виде гематурии и преходящей странгурии, как правило, наблюдались редко и были умеренно выраженными (19). Использовались различные биоимплантаты, в том числе коллаген; в настоящее время они недоступны, поэтому автору с 2012 года приходится использовать сополимер декстраномера с гиалуроновой кислотой. При ретроспективном анализе у 50 сук значимого различия по частоте прогрессирования и эффективности между двумя материалами выявлено не было, хотя численно эффективность заместительного препарата была ниже на 58% (20).

В настоящее время из хирургических вмешательств чаще всего проводят имплантацию искусственного сфинктера уретры (ИСУ, artificial urethral sphincter – AUS). Это силиконовая манжета, охватывающая уретру по кругу и частично закрывающий ее просвет (21). Манжета соединена с катетером, выведенным в подкожный порт; это позволяет корректировать тонус уретры согласно индивидуальным потребностям пациента путем инъекций небольшого количества стерильного физраствора (Рисунок 6). Эффективность различна, у некоторых сук после вмешательства удается достичь полного удержания мочи, у других — значительно снизить выраженность симптомов. Осложнения включают дизурию, гематурию и инфекции мочевыводящих путей, эффективность вмешательства может зависеть от правильности использования порта владельцами. В одном исследовании с участием 27 сук осложнения привели к необходимости извлечения манжеты у двух животных, но в 22 случаях была отмечена высокая степень удовлетворенности владельцев (21). По личному опыту применения ИСУ более чем у 40 сук и 25 кобелей в течение более четырех лет, результаты и осложнения были аналогичными. Наиболее тяжелым осложнением является развитие в области манжеты стеноза или стриктуры, требующих ее удаления. В таких ситуациях могут быть рассмотрены другие варианты, такие как эндоскопическая инъекция биоимплантата или (менее часто) такие методы, как кольпосуспензия и/или уретропексия или вазопексия (22,23).

Иногда недержание мочи может быть обусловлено гиперрефлексией детрузора, в результате которой гиперактивность мышцы детрузора во время фазы заполнения мочевого пузыря без соответствующей реакции уретры вызывает утечку мочи. Для подтверждения диагноза необходима непрерывная уретроцистометрия (10). В небольшом числе случаев неэффективности у собак медикаментозной терапии, предложенной выше для НСУ, может быть эффективен оксибутинин, применяемый при нестабильности детрузора у человека. У собак он эффективен в дозе 0,3 мг/кг каждые 8 ч, хотя длительное применение может вызвать запор и снижение слезоотделения.

Признаки эктопии мочеточника у животных с недержанием мочи при визуализации или проведении эндоскопического исследования не всегда означают, что хирургическая коррекция позволит устранить недержание мочи. Вероятно, это связано с высокой распространенностью НСУ у сук с эктопией мочеточника (7,24). Хирургическое вмешательство может быть значительно более эффективным при соответствии следующим условиям (7):

• патологическое отверстие мочеточника расположено каудальнее шейки мочевого пузыря или проксимальной части уретры;
• отверстие мочеточника или связанная с ним почечная лоханка расширены;
• мочевой пузырь находится в нормальном положении.

Если эти критерии не соблюдены, вероятность диагноза НСУ значительно возрастает. В таких случаях можно, даже у щенков, провести пробную терапию фенилпропаноламином. Таким образом, я рекомендую проводить медикаментозную терапию до наступления половой зрелости и только после этого рассматривать вопрос о дальнейшем вмешательстве. При неудовлетворительном исходе я провожу эндоскопическую лазерную абляцию (см. ниже) и, при необходимости, инъекции биоимплантатов в подслизистую уретры.

Перспективным методом лечения ЭМ представляется эндоскопическая лазерная абляция (Рисунок 7), но удовлетворительные результаты достигаются только у кобелей (25). При выполнении этой техники лазером пересекают медиальную стенку эктопического мочеточника и выводят его в просвет мочевого пузыря. У сук интрамуральная часть мочеточника обычно длинная и может быть нарушена функция сфинктера, поэтому эффективность такого лечения по сравнению с хирургическими методами ниже (26). Провести коррекцию экстрамуральной эктопии мочеточника (встречается редко) при помощи этого метода невозможно.

Классическим хирургическим методом лечения ЭМ считают уретеронеоцистостомию – перевязку или частичное удаление эктопического участка мочеточника с введением и подшиванием нормальной части мочеточника к слизистой оболочке мочевого пузыря (26). Точность подбора места имплантации не слишком важна, но для существенного снижения риска развития послеоперационного стеноза область анастомоза важно правильно разгладить шпателем и наложить специальные швы (Рисунок 8). Антеградная установка катетера для обеспечения постоянного оттока мочи в течение первых 24 часов после операции значительно снижает риск развития осложнений, в том числе расхождения краев раны и утечки мочи в брюшную полость. В одном исследовании этот метод позволил восстановить функцию удержания мочи у 72% собак (26), а в моем ретроспективном исследовании у 20 сук его эффективность составила 80% (27).

Недостаточное опорожнение мочевого пузыря часто приводит к развитию недержания мочи, классическую форму которого называют недержанием переполнения. Однако иногда способность мочиться произвольно у собаки сохраняется, а частичное опорожнение мочевого пузыря обусловлено повышением внутрибрюшного давления. Некоторые из основных причин этой формы недержания мочи, такие как поражения межпозвоночных дисков и травмы спинного мозга, являются обратимыми, но при длительном перерастяжении мочевого пузыря (как при функциональной, так и при механической непроходимости) может развиться необратимое повреждение мышцы детрузора. Также возможен идиопатический паралич мочевого пузыря.

При ведении таких больных, независимо от причины и прогноза заболевания, мочевой пузырь требуется опорожнять по крайней мере один раз в день. В отличие от кошек, у собак опорожнить пузырь сдавлением извне в большинстве случаев не удается, и требуется либо периодически проводить его катетеризацию, либо имплантировать постоянный баллонный катетер. Проведение периодической катетеризации может оказаться технически и организационно сложным; для владельца может быть не так сложно катетеризировать мочевой пузырь у кобеля, но у сук мелких размеров выполнить эту процедуру обычно гораздо труднее. Кроме того, длительное проведение периодической катетеризации во многих случаях может провоцировать развитие инфекций, в том числе приводящих к смерти или необходимости эвтаназии животного (28).

Относительно несложным вариантом лечения является установка надлонного постоянного катетера. Этот метод обычно хорошо воспринимается владельцами. В ходе операции делают очень небольшой разрез, вводят в мочевой пузырь баллонный катетер Фолея и выводят катетер через подкожный канал. Обычно я использую катетеры длиной 30 см, оставляя около 20 см внутри тела пациента. Независимо от размера животного, я предпочитаю по возможности выводить катетер краниально от пупка (Рисунок 9). Длинный подкожный ход катетера препятствует восходящей инфекции и улучшает пассивное закрытие. Вокруг катетера в соединительной ткани образуется канал, со временем заполняющийся фиброзной тканью, что облегчает последующую замену катетера. Обычно я рекомендую заменять катетер через 3 месяца, по требованиям асептики и техническим причинам, причем крупные катетеры (например, >12 Charr/Fr) удалять или заменять легче. Баллон на кончике катетера позволяет фиксировать катетер в мочевом пузыре; его наполняют изотоническим физраствором, обычно объемом 3–15 мл. При ведении пациентов необходим тщательный уход за катетером и регулярное опорожнение мочевого пузыря несколько раз в день. Возможны осложнения: случайное извлечение или повреждение катетера (примерно в 15% случаев) и инфекции (примерно в 20% случаев) (29). За 5 лет я успешно провел 35 таких операций, 14 из них по неврологическим причинам и 21 по поводу обструктивных новообразований уретры.