Некротизирующий холецистит

К основным патологиям желчного пузыря относят воспаление, а именно холецистит. Несмотря на частоту встречаемости, до конца все причины холецистита на данный момент все равно не изучены, также нет и единой классификации.

Некоторые издания предоставляют такую классификацию:

• Нейтрофильный холецистит
• Лимфоплазмоцитарный холецистит
• Фолликулярный холецистит

И отдельно выделяют инфаркт желчного пузыря

В данной публикации мы рассмотрим случаи некротизирующего холецистита, причины его возникновения и прогнозы, поэтому обратимся к другой классификации, представленной ниже:

Не некротизирующий холецистит

Причины не некротизирующего холецистита обширны: может включать негнойное или гнойное воспаление; может быть связан с инфекционными агентами, системным заболеванием или неоплазией, может отражать тупую травму брюшной полости,обструкцию желчного пузыря путем окклюзии пузырного протока (например, желчнокаменную болезнь, неоплазия или холедохит). Окклюзия пузырного протока провоцирует воспаление желчного пузыря, вторичное по отношению к застою желчи; Этот процесс усиливается механическим раздражением желчного пузыря.

Некротизирующий холецистит

Чаще поражает собак среднего и пожилого возраста и чаще всего развивается на фоне мукоцеле желчного пузыря, также может развиться на фоне тромбоэмболии сосудов желчного пузыря, тупой травмы живота, бактериальной инфекции, обструкции внепеченочных желчных протоков по разным причинам. Распространение воспалительного или опухолевого процесса из соседней ткани печени также может быть основной причиной. Некротизирующий холецистит может протекать без разрыва стенки, как хронический синдром, проявляющийся в формировании спаек между желчным пузырем и жировой тканью и/или паренхимой печени.

Клинические симптомы некротического холецистита:

• Абдоминальная боль
• Лихорадка
• Рвота
• Гипорексия до анорексии
• Вялость
• Желтуха легкой и умеренной степени

Диагностика:

• УЗИ (основной метод выбора из-за доступности)
• Сравнение концентрации общего биллирубина в абдоминальном выпоте и сыворотке крови
• КТ (высокая специфичность, дорогостоящий метод исследования)
• Рентген (низкая специфичность)

Изменения в анализе крови:

• Лейкоцитоз с повышением юных форм нейтрофилов
• Значимое повышение ЩФ, ГГТ
• Повышение АЛТ от умеренного до значимого
• Повышение глобулинов

Прогноз:

Лечение при некротизирующем холецистите только хирургическое, консервативное лечение имеет однозначно плохой прогноз. Общие данные относительно пациентов с некротизирующим холециститом неоднозначные: часть авторов делают вывод о том, что некроз стенки желчного пузыря является плохим прогнозирующим фактором, в других же исследованиях плохой прогноз имеют пациенты у которых на момент поступления или во время оперативного вмешательства отмечалось снижение общего артериального давления, а сам по себе некроз стенки на прогноз никак не влиял. Течение некротизирующего холецистита мы рассмотрим на примере двух пациентов разных пород, веса и пола.

Оба пациента были отправлены на УЗИ (рис.1-2 соответственно) для дальнейшей диагностики лейкоцитоза и повышения ферментов.

По результатам УЗИ отмечалось: сильное наполнение желчного пузыря, округлая форма, выраженная слоистость стенки, на отдельных участках нарушение дифференциации стенки от содержимого желчного пузыря. Просвет желчного пузыря заполняла гетерогенная масса с наличием эхогенных тяжей и эхогенных и гипоэхогенных включений, которые могли интерпретироваться как сгустки или холелиты.

Также на остроту процесса указывал стеатит между долей печени с затуханием эхо-сигнала на отдельных участках. Свободная жидкость отмечалась в незначительном количестве локально между долей печени. Данные ультразвуковые находки характерны для некротизирующего холецистита, что, в совокупности с наличием локального стеатита и свободной жидкостью, с большой степенью вероятности указывает на наличие перфорации стенки желчного пузыря.

У обоих пациентов также была отмечена болезненность при компрессии датчиком в области эпигастрия.

Рисунок 1. Желчный пузырь Пациента 1. Белый треугольник – желчный пузырь; оранжевая стрелка – нарушение дифференциации стенки желчного пузыря от содержимого; фиолетовая стрелка – стеатит в области ложа желчного пузыря; зеленая стрелка – свободная жидкость в области желчного пузыря; желтая стрелка – эхогенные структуры в просвете желчного пузыря (вероятно, являющиеся сгустками или холелитами).

Рисунок 2. Желчный пузырь Пациента 2. Белый треугольник – желчный пузырь; оранжевая стрелка – предположительно, место дефекта стенки; фиолетовая стрелка – стеатит с затуханием эхо-сигнала в области ложа желчного пузыря; зеленая стрелка – свободная жидкость в области желчного пузыря; желтая стрелка – гетерогенное содержимое в просвете желчного пузыря, которое может являться сгустком, также не исключено, что гипоэхогенная структура с эхогенным центром соответствует холелиту.

Далее была проведена экстренная холецистотомия, стенка желчного пузыря и фрагменты печени у каждого пациента были отправлены на гистологическое исследование. У Пациента 1 отмечался спаячный процесс между стенкой желчного пузыря и паренхимой печени, у Пациента 2 спаячный процесс был связан с окружающей жировой тканью (Рис. 3-4).

Рисунок 3. Макропрепарат желчного пузыря Пациента 1. Фрагменты паренхимы печени спаяны со стенкой желчного пузыря.

Рисунок 4. Макропрепарат желчного пузыря Пациента 2. Стенка желчного пузыря спаяна с фрагментами жировой ткани.

Неопухолевая цитология желчи Пациента 1 показала единичные грамположительные палочки в препарате, у Пациента 2 в цитологии желчи бактерий не было найдено. Посев желчи и паренхимы печени на аэробную и анаэробную микрофлору пришли отрицательными у двух пациентов. Общее время нахождения пациентов в стационаре интенсивной терапии и стационаре стабильных пациентов — 7 дней, где они получали мультимодальную анальгезию, антибиотикотерапию (до результатов посева) и прокинетическую терапию по необходимости.

Пациент 1

Стенка желчного пузыря: Острый инфаркт. Мукоцеле.

Эпителий слизистой оболочки гиперплазирован, складки увеличены в длину, вытянуты в просвет, местами слипаются. Просвет и пространство между складками заполнено обильным амфифильным гомогенным материалом. Слизистая оболочка диффузно в состоянии коагуляционного некроза, в стенке (затронуты все слои) заметны многоочаговые кровоизлияния, неравномерная умеренная инфильтрация нейтрофилами стенки, преимущественно адвентиции.

Стенка желчного пузыря в области шейки: Умеренный хронический активный лимфоплазмоцитарный и нейтрофильный холецистит с фиброзом. Очаговый острый инфаркт.

Многоочаговый некроз на всю толщину стенки с многоочаговыми кровоизлияниями в слизистую и мышечную оболочку. Более сохранные участки с утолщенными складками, собственная пластинка слизистой оболочки умеренно диффузно инфильтрирована лимфоцитами, нейтрофилами, плазмоцитами, часто на фоне пролиферации фибробластов - как хаотической, так и параллельными поверхности пучками. Воспалительная инфильтрация и пролиферация фибробластов в умеренном количестве распространяется в подслизистую основу и мышечную оболочку.

Пациент 2

Желчный пузырь: Морфологическая картина соответствует хроническому холециститу и инфаркту желчного пузыря.

Тяжелый некротический холецистит с кровоизлиянием. Слабый хронический лимфоплазмоцитарный и нейтрофильный холецистит с фиброзом. Слоистость стенки нарушена за счет диффузного некроза слизистой оболочки, многоочагово распространяющегося на нижележащие слои, смешанного с фибрином, кровоизлияниями, имеющего нечеткую границу с более сохранной частью стенки, утолщенной за счет фиброзной ткани и умеренно многоочагово инфильтрированной лимфоцитами, плазмоцитами, нейтрофилами. Очаговое выраженное утолщение стенки за счет кровоизлияния, эозинофильного детрита, скопления разрушенных ядер.

Печень

У обоих пациентов по гистологии печени выявлен слабый многоочаговый портальный хронический активный лимфоплазмоцитарный и нейтрофильный гепатит со слабым фиброзом и холестазом.

Оба пациента через 7 дней после операции были выписаны на консервативное лечение с рекомендацией повторного приема гастроэнтеролога для оценки динамики. На повторном приеме выявлены жалобы о эпизодических болевых синдромах, которые купировались приемом анальгезирующих препаратов, у Пациента 2 была отмечена однократная рвота и однократный отказ от еды, который купировался самостоятельно. Оценка биохимического анализа крови выявило значимое снижение щелочной фосфатазы и АЛТ, что было расценено как положительная динамика (Таб 3.)

Таблица 3. Динамическая оценка биохимического анализа крови в динамике после холецистоэктомии.

Исходя из представленных клинических случаев общими симптомами некротизирующего холецистита были абдоминальная боль, гипорексия, летаргия, а также, возможно, мелена, что не является типичным симптомом. Несмотря на подтвержденный некроз стенки желчного пузыря и холестаз ни у одного пациента не было выявлено гипербилирубинемии и как следствие желтушных слизистых. 
Также не наблюдался и лейкоцитоз с повышением юных форм нейтрофилов в крови.

Общими отклонениями в анализе крови являлись: лейкоцитоз с повышением моноцитов, гиперглобулинемия, повышение АЛТ, ЩФ, ГГТ. На ультразвуковом исследовании желчный пузырь имел: сильное наполнение, округлую форму, выраженную слоистость стенок с нарушением дифференциации от содержимого, гетерогенные структуры в просвете (вероятно, представленные сгустками или холелитами), а также локальный стеатит с затуханием эхо-сигнала и свободную жидкость, что указывало на остроту процесса.

По результатам гистологического исследования можно сделать вывод, что у Пациента 1 некроз стенки был в результате ишемии стенки при прогрессировании мукоцеле, у Пациента 2 был инфаркт стенки желчного пузыря в результате хронического холецистита. Оба пациента были выписаны через 7 дней после холецистэктомии на консервативное лечение, далее была выявлена положительная динамика относительно показателей биохимического анализа крови и общего состояния, что дает нам право предположить, что некротический холецистит при своевременном хирургическом лечении может иметь положительный прогноз.