Обзор данных по нежелательным пищевым реакциям у собак

Термин «нежелательная пищевая реакция» (НПР) относится к любой патологической клинической реакции, возникающей в результате приема пищи или пищевых добавок; по происхождению НПР подразделяют на токсическую и нетоксическую (1, 2). Первый тип реакции вызывают естественные компоненты пищи или вещества, образующиеся при ее приготовлении либо вследствие ее контаминации; она может развиться у любого индивида, и степень выраженности зависит от количества аллергена. Нетоксические нежелательные пищевые реакции, напротив, зависят от чувствительности конкретного индивида; выделяют пищевую непереносимость (т. е. не иммуноопосредованная реакция) и пищевую аллергию (т. е. иммуноопосредованная реакция) (Рисунок 1).

Пищевая непереносимость, на которую (по крайней мере, у человека) приходится большинство случаев НПР, включает ферментативные реакции и реакции, обусловленные фармакологическими свойствами пищи (1, 3). Пищевая аллергия — патологическая иммунологическая реакция на пищу, специфическая и воспроизводимая (4). У человека эти реакции могут быть IgE-опосредованными, не-IgE-опосредованными или смешанными.

IgE-опосредованные реакции наиболее изучены (и лучше всего описаны в литературе). К ним относят крапивницу и ангионевротический отек, риноконъюнктивит, отек гортани, дисфонию, оральный аллергический синдром, желудочно-кишечные проявления, системную анафилаксию, анафилаксию при физической нагрузке (5). В группу не-IgE-опосредованных заболеваний входят герпетиформный дерматит, синдром энтероколита, колит, проктит, гастроэзофагеальный рефлюкс, целиакия, легочный гемосидероз. Категория смешанной гиперчувствительности включает атопический дерматит, эозинофильные заболевания пищевода и желудочно-кишечного тракта, а также астму. У собак провести такую дифференциацию более сложно — как из-за недостаточного количества исследований патогенетических механизмов НПР, так и вследствие меньшей, чем у человека, гетерогенности клинических проявлений и нередкого наложения клинических проявлений друг на друга. Кроме того, не существует точного теста для их диагностики и дифференциации, поэтому для обозначения этой группы аллергий у собак используют более общий термин «нежелательные пищевые реакции».

У собак НПР — третья по распространенности кожная аллергическая реакция (после гиперчувствительности, вызванной укусами блох, (FBH) и атопического дерматита собак (CAD)). По оценкам, на изменения рациона при проведении элиминационной диеты реагируют примерно 25-30% собак, что подтверждает наличие у них нежелательной пищевой реакции. В недавнем систематическом обзоре было показано, что распространенность НПР варьируется в зависимости от типа диагноза: 1-2% при любом диагнозе; 0-24% при поражениях кожи; 9-40% при зуде; 8-62% при любых кожных аллергических заболеваниях; 9-50% у собак с поражением кожи, предполагающим атопический дерматит (6). Однако диагноз «нежелательная кожная пищевая реакция» подтверждают только в том случае, если клинические проявления возобновляются после проведения провокационной пробы с кормом, вызвавшим эту реакцию. Провокационные пробы проводились не во всех исследованиях, поэтому диагностика НПР могла быть чрезмерной: клинические улучшения при переводе на элиминационную диету у многих животных могли быть вызваны новым более качественным кормом или сопутствующими лечебными мероприятиями (например, противопаразитарными обработками, антимикробным лечением или применением шампуней).

Патогенетические механизмы НПР до конца не изучены. Желудочно-кишечный тракт постоянно подвергается воздействию чужеродных антигенов из компонентов пищи, микробиоты или патогенных микроорганизмов, и если некоторые из этих антигенов безвредны, то другие опасны и должны быть удалены. При нарушении барьерной функции слизистых развивается местное воспаление и усиливается взаимодействие антигена, находящегося в просвете органа, с иммунной системой слизистой.

У здорового животного лимфоциты активируются только в том случае, если в контакт с иммунной системой вступает потенциально опасный аллерген. И наоборот, при захвате внешнего, но неопасного аллергена (например, пищевого) включаются различные механизмы, вызывающие толерантность. Механизм подавления активации лимфоцитов называется пероральной толерантностью, и в настоящее время выявлены несколько путей его развития, причем одним из основных факторов является доза вводимого антигена. Низкие дозы способствуют индукции регуляторных Т-клеток (Tregs), а более высокие – индукции реакции анергии или делеции, хотя эти процессы не исключительные и могут перекрываться. 

В популяции эти механизмы высокоэффективны, но в отдельных случаях индукция пероральной толерантности оказывается недостаточной или нарушается уже сформированная пероральная толерантность, из-за чего может развиваться сенсибилизация к пище (7). Причина развития этих патологических реакций пока изучена не полностью, но ясно, что она многофакторная: в этот процесс вовлечены как факторы со стороны субъекта, так и факторы, связанные с пищей (8).

В недавнем исследовании были проанализированы данные о клинических проявлениях пищевой аллергии у 825 собак. Возраст начала заболевания составил от нескольких месяцев до 13 лет, в среднем 2,9 года (9). У 22% собак начальные клинические проявления развились в первые 6 месяцев, а у 38% — в возрасте менее года. Из пород чаще отмечались немецкая овчарка (13%), вест-хайленд-уайт-терьер (11%), лабрадор и золотистый ретривер (19%), вместе составившие более 40% всех случаев. Лабрадоры и вест-хайленд-уайт-терьеры, учитывая их меньшую распространенность в нормальной популяции, признаны более предрасположенными к заболеванию. Определенной тенденции половой предрасположенности нет, и данные в разных исследованиях сильно варьируют, с медианным соотношением сук к кобелям, равным 0,9.

Нежелательные пищевые реакции бывает сложно диагностировать из-за отсутствия патогномоничных признаков. Наиболее распространенным, а часто и первым клиническим признаком оказывается несезонный зуд. Зуд в основном локализуется в брюшной области, в частности в подмышечных впадинах, паху и на лапах (на пальмарных и/или плантарных поверхностях и в дорсальных межпаховых областях).

Восьминедельная пробная элиминационная диета позволяет диагностировать НПР в 90% случаев (14), хотя в недавнем исследовании было показано, что, если зуд и воспаление удается купировать глюкокортикоидами в течение первых двух недель, пробную диету можно завершить быстрее; если у собаки после отмены глюкокортикоидов симптомы не рецидивируют, провокационную пробу можно провести раньше, что сокращает общую продолжительность диагностического обследования (15). После достижения ответа на пробную диету собаке назначают прежний рацион или его отдельные компоненты (не менее 7-14 дней для каждого компонента корма), чтобы оценить возможное рецидивирование клинических проявлений. Обратите внимание, что у отдельных животных возможна аллергия на несколько белков, причем 40% собак реагируют на два ингредиента, а 20% — на три и более (16). Точный диагноз НПР устанавливают только собакам, состояние которых на фоне элиминационной диеты улучшается, а затем при повторном воздействии аллергена(ов) проявления обостряются.

Автор предпочитает оклацитиниб (0,4-0,6 мг/кг каждые 12 часов внутрь до купирования рецидива, затем отмена) либо преднизон или метилпреднизолон (0,5-1,0 мг/кг/сут внутрь один или два раза в день) (17-19), с постепенным снижением дозы до отмены после достижения ремиссии. Последний вариант, как правило, приводит к улучшению быстрее, чем циклоспорин.

Если не удается выявить причинные аллергены или случайное воздействие аллергена происходит слишком часто, следует рекомендовать долгосрочную и более безопасную терапию. Обычно назначают оклацитиниб или циклоспорин внутрь, поскольку глюкокортикоидов в этом случае следует по возможности избегать. Оклацитиниб назначают в той же дозировке, что и при обострениях, дважды в день в течение 14 дней, а затем один раз в день. Циклоспорин назначают по 5 мг/кг каждые 24 часа до облегчения клинических проявлений, а затем снижают дозу до поддерживающей ремиссию. Недавно появилась альтернатива — локиветмаб, канинизированное (адаптированное для собак) моноклональное антитело (mAb) против IL-31 (20). Его вводят однократно в инъекции один раз в месяц; показано, что это приводит к быстрому уменьшению клинических проявлений: зуд уменьшается в течение одного дня после введения, а поражения — в течение 7 дней (21).

Пероральный прием незаменимых жирных кислот (НЖК) при лечении обострений малоэффективен из-за длительности времени развития возможного положительного эффекта, хотя при длительном применении они позволяют снизить дозировку глюкокортикоидов. Другие препараты (например, мазитиниб, рекомбинантный интерферон-гамма собак), по-видимому, мало- или вообще не эффективны, но в любом случае их применение в данной ситуации, как правило, находится вне зарегистрированных показаний (22). Применение пентоксифиллина в высоких дозах внутрь, метотрексата в низких дозах внутрь еженедельно, а также вспомогательных препаратов, включая витамин Е и антигистаминные препараты, подробно не изучено, и требуется дальнейшее подтверждение их эффективности.

При возникновении обострений также важно осматривать кожу и уши на наличие бактериальных и дрожжевых инфекций. Если они обнаружены, назначают противомикробные шампуни и спреи местного действия или, при необходимости, соответствующие местные и/или системные антибиотики в соответствии с национальными рекомендациями по противомикробному лечению (18, 23-24).

Наконец, недавно в качестве метода лечения НПР у собак была изучена сублингвальная иммунотерапия; по крайней мере в одном исследовании была показана возможность с ее помощью безопасно индуцировать клиническую десенсибилизацию (25), поэтому в будущем этот метод лечения может способствовать развитию толерантности, предотвращая случайный контакт собаки со специфичными аллергенами в корме.

У собак часто развиваются нежелательные пищевые реакции (НПР); и хотя их клинические проявления могут быть типичными и развиваться в типичных участках тела, они, к сожалению, не патогномоничны, таким же образом могут проявляться и другие заболевания. Более того, болеющие собаки могут также страдать атопическим дерматитом, не связанным с пищей и повышенной чувствительностью к укусам блох, а НПР может вызывать и другие нарушения, которые могут как сопровождаться поражениями кожи, так и нет. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинических признаков, исключения других дифференциальных диагнозов и проведения пробной элиминационной диеты. Строгое избегание пищевых аллергенов оказывает лечебное действие (хотя случайное воздействие может вызвать рецидив клинических признаков, который потребует симптоматического лечения), но, в случаях когда вызывающие обострение аллергены идентифицировать не удается, для предотвращения рецидива необходимы длительное медикаментозное лечение и соблюдение диеты.