Почечная протеинурия у кошек

Этиология протеинурии у кошек многофакторная, состояние может быть вызвано преренальной, ренальной и постренальной патологией или возникнуть как исход преходящего физиологического изменения в почках (функциональная протеинурия). Протеинурия вызывает озабоченность как у ветеринарных врачей, так и у владельцев, поскольку ассоциирована с развитием азотемии у пожилых кошек, а при хронической болезни почек у кошек считается независимым фактором риска для выживания (1, 2). Особое клиническое значение имеет стойкая почечная протеинурия, которая определяется как появление в моче избыточного количества белка вследствие поражения канальцев, клубочков и/или интерстициального пространства почек. Поскольку протеинурия у кошек ассоциируется с неблагоприятным исходом, ветеринарному врачу важно диагностировать и лечить протеинурию, придерживаясь стратегического подхода. В этой статье рассматривается обновленная информация о современном понимании этиологии почечной протеинурии у кошек, описан клинический подход к ее диагностике и представлены современные стратегии ведения пациентов с этим симптомом.

Для подтверждения стойкой протеинурии следует получить два образца мочи в разные моменты времени; для точности подтверждения симптома необходимо, чтобы мочевой осадок в образцах был неактивным и чтобы состояние пациента во время получения образцов было стабильным. В некоторых случаях протеинурия сопровождается клиническими признаками гипоальбуминемии (периферические отеки, выпот в полостях тела), и тогда может потребоваться незамедлительное обследование и лечение. В большинстве случаев после подтверждения персистирующей протеинурии анализом с тест-полоской или турбидиметрическим методом c сульфосалициловой кислотой необходимо ее количественное определение по соотношению белок/креатинин в моче (UPC) – количественного метода измерения общего содержания белка в моче. На основании рекомендаций Международного общества изучения заболеваний почек (IRIS) выделяют кошек без протеинурии (UPC < 0,2), с пограничной протеинурией (UPC 0,2–0,4) и с протеинурией (UPC > 0,4); опять же, в идеальном случае, после исследования двух или более образцов мочи (3). Кошек со стойкой протеинурией (UPC > 0,4) всегда необходимо обследовать.

После определения степени протеинурии врач должен оценить различные причины преренальной, постренальной либо функциональной протеинурии (Таблица 1). Преренальная протеинурия развивается при увеличении в системном кровообращении количества белков, перегружающих клубочки и систему резорбции белков в канальцах почек. Постренальная протеинурия возникает при нарушении тканевого барьера в мочеточниках, мочевом пузыре, уретре или половых путях, приводящем к просачиванию белков плазмы в мочу. Функциональная протеинурия обусловлена физиологическими изменениями в почках; у кошек наиболее хорошо описанной причиной служит системная гипертония, как вторичная, на фоне других заболеваний, так и идиопатическая у пожилых кошек (4).

Если пре- и постренальные, а также функциональные причины протеинурии исключены, следует заподозрить патологическую почечную протеинурию. Почечная протеинурия по происхождению может быть клубочковой и/или канальцевой. Клубочковая протеинурия у кошек встречается наиболее часто (5); ее следует заподозрить при UPC > 1,0, хотя более низкое значение UPC не исключает поражения клубочков (6). Клубочковую протеинурию далее по наличию или отсутствию иммунокомплексных отложений в клубочках классифицируют на иммунокомплексный (ICGN) или неиммунокомплексный (не-ICGN) гломерулонефрит; отложения выявляют в биоптате почки методами иммунофлуоресценции и трансмиссионной электронной микроскопии.

Наиболее частая причина не связанной с ICGN почечной протеинурии – ХБП. По данным гель-электрофореза, наиболее часто при ХБП у кошек развивается клубочковая протеинурия, реже – смешанная и канальцевая протеинурия (7). Эти данные согласуются с неспецифическими изменениями при гистопатологическом исследовании почек у кошек с ХБП, поражающими как канальцы, так и клубочки почек (8). Важно отметить, что канальцевая протеинурия может встречаться у кошек с неазотемической ХБП (1-я стадия по IRIS), что согласуется с представлением о повреждении канальцев уже на ранней стадии развития заболевания. К другим причинам почечной протеинурии относят новообразования, дисплазию, гломерулосклероз или атрофию, а также острое поражение почек (ОПП) на фоне гипоксической травмы, воздействия токсинов (например, этиленгликоля, опасных сортов лилий), пиелонефрита. В круг дифференциальной диагностики при почечной протеинурии врач на основании клинических проявлений и клинического опыта включает также наследственные поражения почек, такие как амилоидоз или поликистозная болезнь почек.

ICGN – это иммуноопосредованное заболевание, при котором иммунные комплексы оседают в почечных клубочках. Отложения могут располагаться в различных участках нефрона: на базальной мембране клубочков (мембранная гломерулонефропатия), на люминальных поверхностях стенок капилляров (мембранопролиферативный гломерулонефрит), в интерстиции (мезангиопролиферативный гломерулонефрит) (Рисунок 1). При ICGN у кошки необходимо исключать инфекционные заболевания, особенно ретровирусные. В недавнем ретроспективном исследовании было обнаружено, что ICGN у кошек сопровождается высокими значениями соотношения UPC (> 2) и развивается у более молодых, по сравнению с не-ICGN кошками.

При обследовании по поводу пре- и постренальной, а также функциональной протеинурии следует исключать ее вторичное происхождение (вследствие другого заболевания). Лечение почечной протеинурии включает сочетание ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), диеты и (при необходимости) иммуносупрессивных препаратов.

После начала приема ингибитора РААС или после изменения его дозы необходимо в течение 7 дней измерять артериальное давление непрямым методом, а также уровень креатинина и калия в сыворотке крови. Через 4–6 недель провести клинический анализ мочи и определить UPC следует для контроля эффективности лечения. После установления поддерживающей дозы при стабильном состоянии пациента рекомендуется проводить регулярный мониторинг каждые 3–6 месяцев. Несмотря на то, что биологическая вариабельность соотношения UPC у кошек неизвестна, по данным исследований у собак оно может изменяться со временем на 35–80% в зависимости от степени тяжести протеинурии. Значения UPC, как правило, выше в образцах, собранных в клинике, по сравнению с образцами, собранными дома (16). Кроме того, UPC может быть ложно увеличен при макроскопически выявляемой примеси крови (загрязнении эритроцитами), которая может произойти при цистоцентезе. Поэтому UPC следует определять в образце мочи с неактивным мочевым осадком, собранном с соблюдением всех правил (при свободном мочеиспускании или цистоцентезе). Из-за значительных суточных вариаций для определения эффективности лечения может понадобиться оценка тенденции изменения UPC, но в целом лечение протеинурии направлено на стойкое снижение UPC по крайней мере на 50%.