8410 
18 мин
Введение
Пододерматит у собак встречается в ветеринарной дерматологии очень часто. Он может быть обусловлен многими причинами. Поэтому для выявления первичного заболевания, которое вызывает пододерматит у собак, важно придерживаться логического, последовательного диагностического подхода. При правильной диагностике болезни терапия станет проще и будет более целенаправленной. Однако, как часто бывает в ветеринарной дерматологии, независимо от основной причины клиническую картину пододерматита у собак часто осложняют вторичные инфекции и хронические поражения кожи. Поэтому всегда важно учитывать первичные, вторичные, способствующие развитию пододерматита факторы (Таблица 1).
Хотя основной причиной пододерматита у собаки может быть как зудящее, так и незудящее заболевание, его может сопровождать вторичная инфекция, вызывающая зуд. Поэтому при пододерматите у собак он часто оказывается одной из основных жалоб. После лечения всех сопутствующих инфекций важно провести для животного повторное обследование для оценки уровня зуда и эффективного выявления основного заболевания.
Как распределяются поражения?
Пододерматит часто вызывают заболевания, непосредственно поражающие стопы, хотя многие из них могут также распространяться на другие области тела животного. Поэтому при клиническом обследовании важно определить, как распределены участки воспаления или других поражений. Это позволяет ветеринарному врачу нужным образом ранжировать дифференцируемые диагнозы в порядке их вероятности.
Некоторые заболевания поражают все четыре стопы, другие, по крайней мере на начальном этапе, — только передние лапы собаки. Примером первых заболеваний может служить контактная аллергия, примером последних — атопический дерматит, который обычно начинается у животного с воспаления на передних лапах, а затем распространяется на все четыре конечности. Аллергия на укусы блох, с другой стороны, обычно в первую очередь поражает задние лапы.
Как выглядят первичные поражения?
Для диагностики при пододерматите важно знать связь различных типов первичных поражений (например, папулы, пустулы, буллы) с болезнями, которые их вызывают. К примеру, контактный дерматит у собак сопровождается первичным папулезным высыпанием на участках контакта с аллергеном. Поэтому при контактной аллергии на ковровые покрытия или на траву можно ожидать появления зудящих папул там, где есть контакт с ними — на пальмарной и плантарной стороне всех четырех лап (1). Часто страдают другие области, контактирующие с аллергеном: морда, промежность, брюшная стенка (Рисунки 1, 2). Примером первичного пустулезного поражения на участках контакта с аллергеном может быть листовидная пузырчатка.
.png "281_art5–Figure 7 1 (1).png")
Поскольку пустулы легко повреждаются, во многих случаях на месте их высыхания образуются корки (Рисунок 3). Листовидная пузырчатка у собак обычно поражает морду (клинически проявляясь так называемой «бабочкой»: поражением окологлазничной области, спинки носа и самого носа) и внутреннюю поверхность ушных раковин (2). Слои высохших пустул могут обнаруживаться на подушечках лап (Рисунок 4), особенно по краям.
Еще одна чрезвычайно важная основная причина пододерматита — инфекция клещами Demodex. Демодекоз всегда следует включать в список дифференциальной диагностики при пододерматите у собак (3), поскольку это заболевание может проявляться в различных формах. Он может начинаться с покраснения, зуда, и по своим симптомам может очень напоминать аллергическое поражение стоп. У собак часто появляется зуд морды. Это состояние можно ошибочно расценить как аллергию (Рисунок 5). Поэтому при любом зуде на стопах необходимо провести соскоб на Demodex spp. Только при отрицательном результате исследования диагностировать аллергию, начинать терапию, например, глюкокортикоидами или оклацитинибом.
.png "281_art5–Figure 7 1 (2).png")
Комедоны — еще один симптом демодекоза (Рисунок 6). Они имеют характерный серый цвет из-за закупорки волосяных фолликулов большим количеством клещей. Обнаружив их, всегда следует выполнить соскоб кожи, хотя, если конечность у животного слишком отечна, болезненна (Рисунок 7), для обоснования диагноза можно использовать выщипанные волоски. При использовании волосков диагностическая чувствительность будет ниже, чем при соскобах. Фолликулит вызывает у большинства (но не всех) пораженных собак потерю шерсти. Интересно, что у длинношерстных пород, таких как йоркширский терьер или мальтийская болонка, алопеция развивается не так часто, как у короткошерстных пород.
.png "281_art5–Figure 2 (1).png")
.png "281_art5–Figure 1 (1).png")
Что еще помогает при диагностике?
При рассмотрении других причин пододерматита ветеринарному врачу важно помнить, что волосистая часть кожи и подушечки лап поражаются не при всех заболеваниях. Например, при атопическом дерматите у собак поражена только волосистая часть кожи, а при аутоиммунных заболеваниях, в том числе при листовидной пузырчатке, также возможно воспаление подушечек лап, образование корок, гиперкератоз. Круг дифференциальной диагностики пододерматита и гиперкератоза очень широкий.
Одно из наиболее важных заболеваний — поверхностный некролитический дерматит (ПНД), при котором поражаются подушечки лап и другие участки тела собаки, такие как гениталии или спайки губ (Рисунки 8, 9) (4). Это заболевание пожилых животных, связанное с нарушением обмена веществ и дефицитом аминокислот. Подушечки лап при этой болезни растрескиваются, что отличается от вида высохших слоев пустул при пузырчатке. Ранжировать диагнозы, чтобы выбрать более вероятный между эксфолиативной пузырчаткой и ПНД, ветеринарному клиницисту помогают внешний вид очагов поражения, различия распространения воспалений, возраст пациента.
.png "281_art5–Figure 7 1 (3).png")
Для обоих заболеваний диагноз устанавливают при биопсии кожи. Важно подчеркнуть, что окончательный диагноз устанавливается по результатам биопсии, а не просто клинического наблюдения, поскольку ветеринарное лечение этих заболеваний совершенно различное. Характерной особенностью листовидной пузырчатки считают наличие акантолитических клеткок и поверхностных пустул, а для ПНД характерны паракератоз, спонгиоз, гиперплазия базальноклеточного слоя эпидермиса («красно-бело-синие» слои). Стандартом лечения пузырчатки являются глюкокортикоиды или другие иммуносупрессоры, в то время как при ПНД глюкокортикоиды обычно противопоказаны, так как многие больные собаки страдают также диабетом или пограничным преддиабетом. В этих случаях крайне важно исследовать первичные метаболические заболевания, а затем внедрить соответствующую диетотерапию с помощью корма или приема добавок, обогащенных аминокислотами, цинком, незаменимыми жирными кислотами.
.png "281_art5–Figure 7 1 (4).png")
Важно подчеркнуть, что присутствие акантолитических клеток, которое считается признаком пузырчатки, может быть также вызвано другими заболеваниями, такими как контактная аллергия или дерматофития. При любом заболевании, сопровождающемся тяжелым нейтрофильным воспалительным инфильтратом, может развиться акантолиз вследствие протеолитического воздействия активных нейтрофилов. Поскольку некоторые случаи трихофитии (инфекция грибами рода Trychophyton) клинически могут напоминать листовидную пузырчатку (Рисунок 10), важно рассматривать их как дифференциальный диагноз. Ошибочная диагностика дерматофитий как пузырчатки может приводить к неблагоприятным клиническим последствиям, так как глюкокортикоидами дерматофитию не лечат. В этом случае собаке необходима системная противогрибковая терапия в течение многих месяцев, обычно итраконазолом (5 мг/кг внутрь каждые 24 ч), поскольку он концентрируется в кератине, а после прекращения терапии обеспечивает остаточную активность. Применяется также тербинафин (по 20 мг/кг внутрь каждые 12 ч) благодаря кератинофилическим свойствам и способности длительно сохраняться в кератине.
.png "281_art5–Figure 2 (2).png")
«
«Распределение и возникновение поражений, а также наличие или отсутствие зуда надежно указывает на возможную первичную причину заболевания».
Какие еще заболевания могут поражать стопы?
Среди других заболеваний, поражающих стопы и вызывающих пододерматит, можно назвать такие синдромы, как васкулит и полиморфная эритема. Васкулит — это реакция гиперчувствительности III типа, которую могут вызывать множество причин и различные антигенные раздражители (5). Иммунные комплексы могут располагаться на стопах, ушных раковинах, а также в других областях тела. Реакцию могут инициировать лекарства, вакцины или инфекции, например, передающиеся через клещей. Типичные проявления на стопах — язвы в центре подушечек лап (Рисунок 11), различного размера в зависимости от тяжести, от диаметра пораженных сосудов. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных биопсии раннего поражения. Ветеринарному врачу важно выявить и лечить (где это возможно) первичную причину. Во многих из этих случаев требуется назначать глюкокортикоиды в иммунодепрессивных дозах в сочетании с пентоксифиллином, а у некоторых пациентов полностью купировать иммунологическую реакцию удается только после длительного ветеринарного лечения.
В категорию иммуноопосредованных заболеваний, которые могут вызвать пододерматит, следует включить полиморфную эритему. Это клинический синдром, а не отдельный диагноз, поэтому ветеринарному врачу, чтобы успешно его лечить, нужно определить вызывающие этот синдром заболевания. Классически он проявляется эритематозными макулами с бледной центральной областью (Рисунок 12). Они могут обнаруживаться на многих участках тела, в том числе на стопах. Важно тщательно собрать анамнез принимаемых лекарств, средств, используемых для обработки, а также введенных вакцин, поскольку этот тип кожной реакции могут вызывать даже лекарства, хорошо переносимые ранее. Окончательный диагноз устанавливают при биопсии по выявлению отдельных апоптозных клеток. Обычно для лечения пододерматита в таких случаях назначают прием иммуносупрессантов и стараются устранить причину эритемы.
.png "281_art5–Figure 2 (3).png")
.png "281_art5–Figure 1 (2).png")
Не игнорируйте когти!
Некоторые причины пододерматита влияют не только на волосистую часть кожи, но и на когти собаки(6). Выделяют различные изменения структуры когтей (Таблица 2). Два типичных примера симптомов: симметричная люпоидная ониходистрофия и дерматофитии (Рисунок 13). В регионах, эндемичных по простейшим рода Leishmania, это заболевание требуется исключать при выявлении онихогрифоза (гипертрофия, искривление ногтевой пластинки). В Таблице 3 представлен более полный перечень заболеваний, которые могут проявляться пододерматитом и поражениями когтя. Симметричная люпоидная ониходистрофия описана у лабрадоров, немецких овчарок, ротвейлеров, боксеров (7). Проявляется некоторыми характеристиками, типичными для волчанки, хотя системного заболевания при этом не развивается.
Заболевают, как правило, молодые животные, у которых внезапно выпадают когти (Рисунок 14) и развиваются боли и зуд различной степени выраженности. Можно обнаружить паронихии. Часто присоединяются вторичные бактериальные инфекции, усиливающие боли и зуд. Без лечения пододерматита происходит частичный повторный рост ломких, патологически выглядящих когтей, которые продолжают выпадать. Анализы крови (т. е., развернутый общий анализ крови, биохимические анализы, определение антиядерных антител — АНА) неинформативны. Диагноз в таких случаях пододерматита устанавливают путем ампутации и гистопатологического исследования третьей фаланги (P3).
.png "281_art5–Figure 7 1 (6).png")
Терапия включает использование высоких доз незаменимых жирных кислот или глюкокортикоидов. Используют тетрациклин, ниацинамид, обладающие иммуномодулирующими свойствами, но улучшение может развиваться только спустя несколько месяцев. В некоторых случаях эффективен пентоксифиллин (по 15–20 мг/кг внутрь каждые 8 ч с пищей, чтобы свести к минимуму желудочно-кишечные нарушения). Его эффект бывает связан с множественными иммуномодулирующими свойствами препарата. Одновременно необходимо выявлять вторичные инфекции. Заболевание бывает связано с реакцией на корм. Некоторые дерматологи рекомендуют собакам элиминационную диету. Это помогает исключить пищевую этиологию заболевания — его связь с кормом. В некоторых случаях может потребоваться удаление третьей фаланги (P3) и когтя пораженных пальцев.
.png "281_art5–Figure 2 (4).png")
.png "Table (1).png")
Как лечить хронические поражения и некупируемые причины?
Как отмечалось ранее, независимо от основной причины пододерматита, в дерме могут развиваться рубцевание и реакция на инородное тело (свободный кератин) вследствие инфекции и разрушения волосяных фолликулов (фурункулеза). Воспалительный ответ на бактерии и фрагменты волос приводит к образованию отека, болям, а с течением времени — к фиброзу (Рисунок 15). У некоторых собак при пододерматите развиваются кистозные поражения, поскольку организм стремится отграничить инородную субстанцию (Рисунок 16) (8). Инфекция из этих узелков часто рецидивирует, вызывая обострения заболевания. Этот тип реакции чаще развивается у собак короткошерстных пород. Считается, что короткие колючие волосы в межпальцевых промежутках механически переносят бактерий в кожу противолежащего пальца. Лечение таких случаев пододерматита может быть малоэффективным, часто требуются длительные курсы приема антибиотиков внутрь и местная терапия (например, вихревые ванны) с антибактериальными препаратами, такими как хлоргексидин или бензоилпероксид.
.png "281_art5–Figure 7 1 (7).png")
В этих случаях пододерматита для выявления наиболее эффективных антибиотиков рекомендуют провести бакпосев с определением чувствительности флоры. Обычно эффективны клиндамицин или фторхинолоны, так как они отлично проникают в глубокие слои дермы при обработке. При пододерматите эффективны глюкокортикоиды и антибиотики местного применения, такие как мупироцин. Глюкокортикоиды могут уменьшить фиброз и чрезмерную воспалительную реакцию, которая иногда препятствует разрешению пододерматита. Эффективна обработка мылом с веществами, облегчающими вскрытие и дренирование этих узелков (например, с сульфатом магния). В тяжелых случаях пододерматита могут понадобиться лазерное хирургическое вмешательство (9) или подопластика.
.png "281_art5–Figure 7 1 (8).png")
Итак, каков диагностический подход?
Устанавливая причины пододерматита у собак, учитывая их многочисленность, необходимо провести как минимум цитологическое исследование, глубокий соскоб кожи, посев на грибы (Таблица 4). Соскоб можно получить с помощью ленты или марлевого тампона, в зависимости от состояния кожи. На сухой коже лучше провести мазок-отпечаток лентой, а из области экссудата получить прямой мазок-отпечаток или мазки тампоном. При обработке образцы легко окрашиваются, их анализируют для выявления воспалительного инфильтрата, оценки его типа, определения бактерий и дрожжей и, возможно, акантолитических клеток. Грибковые инфекции диагностируют путем посева на агар фрагментов когтей (отрезанных или схваченных зажимом из наиболее проксимальных участков когтя) для выделения грибов-дерматофитов (DTM).
У пожилых собак при пододерматите можно рекомендовать взять кровь на общеклинический и биохимический анализ, особенно при подозрении на ПНД, а решение о проведении биопсии должно приниматься по результатам оценки риска, клинических проявлений, анамнеза. Для диагностики некоторых состояний (например, аутоиммунных или иммуноопосредованных) потребуется биопсия, но она позволяет диагностировать не все заболевания (например, аллергические заболевания кожи). Затем врач должен по распределению и наличию зуда у собаки ранжировать спектр дифференциальной диагностики и сформулировать план диагностического поиска.
.png "Table (2).png")
-
1.Marsella R. Contact allergy. In: Veterinary Allergy Noli C, Foster A, and Rosenkrantz W (eds), Chichester, Wiley Blackwell 2014;185-190.
-
2.Vaughan DF, Clay Hodgin E, Hosgood GL, et al. Clinical and histopathological features of pemphigus foliaceus with and without eosinophilic infiltrates: a retrospective evaluation of 40 dogs. Vet Dermatol 2010;21(2):166-174.
-
3.Duclos D. Canine pododermatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(1):57-87.
-
4.Outerbridge CA. Cutaneous manifestations of internal diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(1):135-152.
-
5.Innerå M. Cutaneous vasculitis in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(1):113-134.
-
6.Santoro D. An approach to disease of the claws and claw folds. In: BSAVA Manual of canine and feline dermatology, 3rd ed. Jackson H, Marsella R (eds); Gloucester, BSAVA 2012;121-125.
-
7.Mueller RS. Diagnosis and management of canine claw diseases. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999;29(6):1357-1371.
-
8.Duclos DD, Hargis AM, Hanley PW. Pathogenesis of canine interdigital palmar and plantar comedones and follicular cysts, and their response to laser surgery. Vet Dermatol 2008;19(3):134-141.
-
9.Perego R, Proverbio D, Zuccaro A, et al. Low-level laser therapy: case-control study in dogs with sterile pyogranulomatous pododermatitis. Vet World 2016;9(8):882-887.
