Радиойодтерапия при гипертиреозе кошек

Гипертиреоз является наиболее распространенным видом эндокринопатии у кошек и встречается примерно у 10% особей старшего возраста. Как правило, он вызван доброкачественными изменениями (аденоматозная гиперплазия или фолликулярная аденома) одной (30%) или обеих (70%) щитовидных желез, хотя у небольшого процента кошек с данным заболеванием (1–3%) диагностируется злокачественная карцинома щитовидной железы.

После диагностирования гипертиреоза у ветеринарного врача на сегодняшний день есть четыре варианта лечения: введение тиреостатических препаратов, контроль питания с помощью диеты с дефицитом йода, хирургическая тиреоидэктомия и введение радиоактивного йода. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, которые следует учитывать при обсуждении наилучшего варианта лечения конкретного пациента. Такие факторы, как возраст животного, сопутствующие заболевания, доступность оборудованных помещений для терапии, предпочтения и финансовые возможности владельца животного, а также то, живет ли кошка преимущественно в помещении или имеет доступ на улицу, могут существенно влиять на выбор лечения. Радио­йодтерапия проста, эффективна, приводит к излечению 95–98% кошек с гипертиреозом и в настоящее время большинством авторитетных источников считается терапией выбора для данного заболевания.

Как и обычный йод, радиоактивный йод концентрируется в щитовидной железе, особенно в гиперпластической аденоматозной ткани, приводя к разрушению фолликулярных клеток. Оставшаяся нормальная ткань щитовидной железы поглощает меньше радиоактивного йода, поскольку, как правило, атрофична и нефункциональна (вследствие сниженного уровня ТТГ — тиреотропного гормона, вырабатываемого в гипофизе) и не подвергается разрушению.

Радиойод особенно показан кошкам с двусторонним поражением щитовидной железы, а также в случаях эктопии ткани щитовидной железы в грудной клетке. Обычно он вводится подкожно: это упрощает дозирование (при этом так же эффективно, как при пероральном или внутривенном способе введения) и безопаснее для проводящего терапию персонала (Рисунки 1 и 2). Кроме того, подобный способ не требует общей анестезии, которая может быть противопоказана ослабленным или пожилым пациентам. Поскольку кошка будет радиоактивна в течение определенного времени после терапии, крайне важны специальные условия госпитализации, а также четкое следование местному законодательству в области защиты от радиоактивных веществ.

В недавнем кросс-секционном исследовании (1) большой группы кошек с гипертиреозом, получавших консервативное лечение, было показано, что частота тяжелой формы заболевания (определяется как большой объем тиреоидных узлов, множественные узлы или подозрение на карциному щитовидной железы) повышалась с увеличением времени болезни. Эти данные позволяют предположить, что гипертиреоз – прогрессирующее заболевание, которое может не поддаваться контролю методами возвратной терапии, с потенциальным повышенным риском злокачественного перерождения аденом в долгосрочной перспективе. По возможности предпочтение следует отдавать радикальному лечению (т. е. тиреоидэктомии или радиойодтерапии), особенно у более молодых кошек.

Перед началом терапии следует провести предварительное обследование для выявления каких-либо сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения ра- диойодтерапии: пациенты с нестабильными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринной системы или неврологическими заболеваниями могут оказаться неподходящими кандидатами для такой терапии. В период госпитализации контакт с радиоактивным пациентом ограничен до абсолютного минимума, и кошку нельзя выводить из изолятора, пока уровень радиации не упадет ниже определенного порогового значения. Это препятствует проведению любого терапевтического вмешательства во время госпитализации.

Крайне важна минимальная база данных по пациенту, включая результаты общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи и измерения кровяного давления. Данные по концентрации общего тироксина (TT4) перед началом терапии необходимы для расчета дозы радиойода. При серьезном подозрении на болезнь сердца рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки и УЗИ сердца. Тиреосцинтиграфия, хотя желательна, не является обязательным предварительным условием для радиойодтерапии, однако она может помочь принять решение о выборе подходящего способа лечения для конкретного пациента.

Большинство кошек перед направлением на радиойодтерапию получали либо тиреостатические препараты, либо диету с дефицитом йода, и оценка функции почек должна проводиться после нормализации функции щитовидной железы. У кошек, получающих тиреостатические препараты более двух месяцев, препарат следует отменять за 1–2 недели до радиойодтерапии и проводить повторный анализ TT4 в сыворотке крови. Это также позволяет вернуть гипертиреоидное состояние, обеспечив минимальное поглощение радиоактивного йода нормальными тканями щитовидной железы и лучшее поглощение радиойода гиперплазированными клетками.

Если животное находилось на диете с пониженным уровнем йода, существует небольшой риск того, что ткани щитовидной железы будут более чувствительны к радиойоду с вытекающим риском возникновения ятрогенного гипотиреоза, и в настоящий момент рекомендуется прекращать давать такой корм за две недели до начала терапии радиоактивным йодом.

Кошка может подвергаться легкой седации для обеспечения безопасности персонала при проведении терапии. Цель – ввести достаточное количество радиоактивного йода для восстановления нормальной функции щитовидной железы, при этом не вызвав гипотиреоз; хотя до сих пор ведутся споры относительно оптимального метода расчета требуемой дозы, во многих клиниках применяется шкала оценки, учитывающая тяжесть симптомов, размер зоба, а также уровень TT4 перед началом терапии.

Однократная инъекция радиойода дает успешный результат у 85–95 % кошек. Если гипертиреоз устойчиво присутствует более 3 месяцев после лечения, это обычно связано с недостаточной дозой радиойода, что с большей вероятностью может возникать у кошек с тяжелой формой гипертиреоза (как описано выше), крупными опухолями щитовидной железы либо заметно повышенным уровнем TT4. В редких случаях, несмотря на адекватную дозировку, плохое всасывание йода или быстрый йодный обмен может приводить к неэффективному лечению, в таком случае рекомендуется проведение второй инъекции с более высокой дозировкой.

Проявление или ухудшение существовавшей хронической болезни почек (ХБП) возникает у 25% прошедших терапию кошек, но не является характерным исключительно для радиойодтерапии. Как отмечено выше, рекомендуется, чтобы кошки сначала проходили возвратную терапию (т. е. лекарственные препараты или диета с низким содержанием йода) с последующим наблюдением за биохимическими параметрами и результатами анализа мочи, поскольку восстановление нормальной функции щитовидной железы может приводить к проявлению ХБП. Развитие азотемии и явных клинических симптомов почечной недостаточности требует соответствующего лечения, но не обязательно препятствует лечению гипертиреоза.

Транзиторный гипотиреоз часто развивается после лечения, но проходит с возобновлением секреции ТТГ гипофизом, хотя для этого может потребоваться несколько месяцев. У большинства кошек способность секретировать тиреоидные гормоны обычно восстанавливается в течение 3 месяцев после терапии, хотя у некоторых особей на это может потребоваться больше времени. Транзиторный гипотиреоз не требует введения L-тироксина, за исключением случаев, когда развивается или ухудшается азотемия.

Радиойодтерапия может вызывать разрушение нормальных тканей щитовидной железы и в некоторых случаях приводить к необратимому ятрогенному гипотиреозу (2). Отмечалось, что частота таких случаев достигает 79%, хотя в большинстве исследований встречаемость была ниже 9%: данные расхождения могут объясняться разницей в длительности периода наблюдения после терапии, а также разницей в применяемых дозировках. Поскольку было показано, что ятрогенный гипотиреоз способствует развитию азотемии и снижению времени выживания (3), для минимизации данных рисков крайне важно индивидуально рассчитывать дозу радиойода для каждого пациента, и все случаи гипотиреоза после терапии следует при необходимости лечить.

Считается, что долгосрочные системные последствия терапии радиоактивным йодом (канцерогенез и генетические повреждения, приводящие к развитию вторичных онкозаболеваний) ничтожно малы, как и при лечении человека.

Поскольку уровень TT4 нормализуется в течение четырех недель после терапии у 85% кошек и через 3 месяца у 95% кошек, рекомендуется проводить повторное клиническое обследование и стандартный анализ крови (включая анализ TT4) через один и три месяца после выписки. Это позволяет выявить пациентов с устойчивым гипертиреозом или с развившимся гипотиреозом. Для некоторых кошек, которым требуется больше времени для восстановления, рекомендуется проводить повторный осмотр через 6 месяцев. Хотя рецидивы гипертиреоза встречаются редко (менее чем в 5% случаев), отмечалось, что время безрецидивного периода составляет 3 года и более (2), и для кошек, прошедших терапию, может быть целесообразно ежегодное измерение уровня T4 в сыворотке крови.