Развенчиваем мифы об атопическом дерматите кошек

Атопия у кошек сопряжена с разнообразным набором характерных поражений, определенных локализаций и дифференциальных диагнозов. Эти проявления могут возникать по отдельности или в сочетаниях. Некоторые кошки агрессивно выгрызают шерсть, расчесывают себя и повреждают себе кожу, в то время как у других типичное поведение при зуде не выражено, но наблюдается прогрессирующая невоспалительная симметричная алопеция. Выделяют четыре типа клинической картины кожной гиперчувствительности кошек: комплекс эозинофильной гранулемы, милиарный дерматит, экскориации на голове и шее, симметричную алопецию.

Комплекс эозинофильной гранулемы

Поражения включают хроническую незаживающую язву (базально-клеточный рак), эозинофильную бляшку и эозинофильную гранулему (линейную или коллагенолитическую гранулему). Незаживающие язвы появляются на верхней губе с одной или обеих сторон в виде эродированных бляшек (Рисунок 1) и могут прогрессировать, деформируя верхнюю губу вследствие общей абляции поверхности и расширения слоя дермы. Эозинофильные бляшки представлены в виде множественных или единичных приподнятых, четко отграниченных эритематозных и влажных эрозий и обычно располагаются на животе (Рисунок 2). Эозинофильные гранулемы обычно представляют собой единичные эритематозные бляшки или узелки с алопецией, часто располагающиеся в паховой области и на задних конечностях, хотя также могут развиваться на подбородке (Рисунок 3), языке, нёбе (Рисунок 4) и (редко) на подушечках лап (Рисунок 5). В дифференциальный диагноз этих поражений включают новообразования, лимфоцитоз, герпесвирусный дерматит, глубокие грибковые или бактериальные инфекции. Комплекс эозинофильной гранулемы часто диагностируют по клинической картине и анамнезу; диагноз можно подтвердить гистопатологически. Обратите внимание, что при цитологическом исследовании поверхности этих поражений обычно выявляют нагноительное или пиогранулематозное воспаление с кокковой флорой; эозинофилы менее многочисленны и встречаются неравномерно. Лечение вторичных стафилококковых поражений амоксициллином/клавуланатом может сопровождаться значительным клиническим улучшением, что подтверждает теорию о роли бактерий в развитии, прогрессировании и сохранении поражений (2). По опыту автора, антимикробные препараты, хотя во многих случаях и полезны, необходимы для разрешения комплекса эозинофильной гранулемы не всегда, и решение об их применении принимают на основании цитологической оценки (см. ниже).

Милиарный дерматит

Это папулезный дерматит с образованием корок, часто распространяющийся на спину и иногда сочетающийся с алопецией (Рисунок 6). Дифференциальный диагноз включает дерматофитию, инвазию Cheyletiella, Demodex cati, D. gatoi, стафилококковую пиодермию и листовидную пузырчатку. Для диагностики проводят цитологическое исследование кожи под корками, глубокие и поверхностные соскобы кожи, оценку на дерматофитоз, которая может включать трихограмму, а при отрицательном результате — ПЦР и/или посев. У кошек с доступом на улицу поражение переносицы и ушных раковин может указывать на повышенную чувствительность к укусам комаров. Милиарный дерматит, вызванный исключительно кожной гиперчувствительностью, может проявляться в мазках-отпечатках оторванных корок смешанным или гнойным воспалением; присутствие эозинофилов непостоянное и, как правило, выражено меньше. Во многих случаях кожной гиперчувствительности развивается вторичная стафилококковая пиодермия, проявляющаяся милиарным дерматитом. После лечения стафилококковой пиодермии рекомендуется провести цитологическое и клиническое обследование в динамике, которое позволит дифференцировать милиарный дерматит от аллергии и/или поверхностной стафилококковой пиодермии.

Экскориации на голове и шее

Поражения от легкой до тяжелой степени, могут проявляться эрозиями, изъязвлением и алопецией — от очаговых до генерализованных. Часто развиваются геморрагический или гнойный экссудат и корки, которые могут сочетаться с милиарным дерматитом морды (Рисунок 7). Дифференциальный диагноз включает инфекцию Notoedres cati (в зависимости от региона), Otodectes cynotis, дерматофитами, Demodex spp., герпесвирусом. В этих случаях необходимо получить поверхностные и глубокие соскобы кожи и провести цитологическое исследование кожи на наличие вторичной инфекции Staphylococcus и Malassezia. Аллергии у кошек могут проявляться наружным отитом, поэтому при расчесывании области головы и шеи требуется провести отоскопию, цитологическое исследование отделяемого из ушей и подготовить препарат для выявления клещей.

Редкий дифференциальный диагноз — идиопатический язвенный дерматоз; он проявляется крупным участком экскориации, изъязвления и фиброза у основания шеи. Диагноз устанавливают клинически, по данным осмотра и при исключении гиперчувствительности, в том числе при отсутствии реакции на противоэктопаразитарные средства, антимикробную терапию вторичной инфекции, пробную элиминационную диету и противозудную терапию. В случае сомнений диагноз гиперчувствительности можно подтвердить данными биопсии.

Симметричная алопеция туловища и конечностей

Поражения распределяются по туловищу, признаков воспаления в целом нет, поэтому заболевание напоминает эндокринную алопецию (Рисунок 8). Выпадение шерсти обусловлено типичным поведением животного при зуде (вылизывание, выкусывание или выдергивание шерсти) и встречается у кошек гораздо чаще эндокринной алопеции. Тяжесть алопеции различна, от пятнистой и частичной до полной и четко отграниченной; поражение обычно распределяется на боковых частях туловища, животе и в дистальных отделах конечностей. При микроскопическом исследовании видны ломкие, «обломанные» кончики волос. При отсутствии каких-либо других поражений первичный дифференциальный диагноз — инвазия D. gatoi, а в географически подходящих случаях — инвазия клещом Lynxacarus radovskyi (3), поэтому проводят поверхностные соскобы кожи. D. gatoi обнаруживают не всегда, даже при правильном получении образцов, но его можно выявить методом флотации в кале, поскольку кошка заглатывает возбудителя при вылизывании (4). При подозрении на инвазию D. gatoi, несмотря на отрицательные результаты соскобов и анализов кала, необходимо провести пробное лечение. Эффективны ванночки с раствором серной извести (5), но сроки пробной терапии (т. е. на ранней стадии диагностического процесса или при неэффективности противовоспалительной терапии на фоне подозрения на атопический дерматит) подбирают в зависимости от предполагаемой географической распространенности паразита и степени риска заражения по данным анамнеза (например, если животное находится в домашнем хозяйстве с несколькими кошками или в приюте). Накапливаются доказательства эффективности в отношении D. gatoi изоксазолиновых эктопаразитицидов (сароланер, флураланер) (6) и убедительные доказательства применения препаратов этого класса для лечения инвазии D. canis и D. injai. Поэтому исключать гиперчувствительность к D. gatoi и укусам блох может оказаться удобнее и эффективнее при лечении изоксазолином.

При выгрызании шерсти кошкой в дифференциальный диагноз включают психогенную алопецию, но она, вероятно, встречается реже дерматита (7). Диагноз устанавливают при отсутствии реакции на терапию на средства от блох, элиминационную диету и иммуномодулирующую терапию, особенно глюкокортикоиды (7), а также на терапию в отношении D. gatoi в дополнение к данным анамнеза о соответствующих проявлениях тревоги и неоптимальных условиях жизни, таких как бедная внешними стимулами среда (8). Диагноз подтверждают при отсутствии признаков гиперчувствительности по результатам биопсии и отсутствии реакции на психотропные препараты и/или изменение условий среды. Также редким (но достойным упоминания) симптомом у кошек может быть выкусывание шерсти при болях, сопутствующих циститу, воспалительному заболеванию кишечника или периферической нейропатии, поэтому, если причина выкусывания шерсти не установлена, необходимо снова тщательно осмотреть животное, проанализировать анамнез и провести дальнейшие диагностические исследования.

Терапия противовоспалительными препаратами и/или иммунотерапия оптимальны для длительного лечения. Однако для эффективного контроля атопического дерматита кошек очень важно соблюдение рекомендаций владельцами; расскажите им о хроническом неизлечимом характере заболевания, обсудите преимущества и побочные эффекты терапии и (когда это возможно) обсудите выбор метода лечения. Стройте отношения с владельцами на основе интересов животного (например, сможет ли кошка комфортно жить без Елизаветинского воротника?) и поддерживайте коммуникацию с ними; если между вами установятся доверительные отношения, владелец в случае неудач будет доверять опыту врача и рассчитывать на его поддержку.

Противовоспалительные препараты — краеугольный камень терапии, но при ведении пациентов с кожной гиперчувствительностью также следует учитывать фазу лечения. Препараты острой фазы быстро уменьшают зуд в начале противоэктопаразитарной терапии и во время пробной элиминационной диеты и эффективны при рецидивах атопического дерматита. Из противовоспалительных препаратов в острой фазе наиболее эффективны глюкокортикоиды и оклацитиниб. Когда диагноз «атопический дерматит» поставлен, следует перейти к длительной поддерживающей терапии, при этом наиболее доказательно подкрепленными, безопасными и эффективными нестероидными препаратами длительного действия являются модифицированный циклоспорин и аллерген-специфичная иммунотерапия. Если необходимо длительное применение глюкокортикоидов, старайтесь использовать их в наименьшей дозе и с наименьшей позволяющей купировать проявления заболевания частотой. В первый год после начала длительной поддерживающей терапии повторный осмотр пациента для оптимального контроля состояния и оценки вторичных кожных или ушных инфекций целесообразно проводить раз в сезон. При эффективном лечении повторный осмотр кошек рекомендуется проводить каждые 6–12 месяцев, в идеале — в сезон обострения зуда.

Терапию глюкокортикоидами в идеале ограничивают острой и диагностической фазами лечения. Автор предпочитает назначать преднизолон внутрь — это помогает более точно подбирать и снижать дозировки, а также по возможности смягчает побочные эффекты. Типичная схема: 1,0–2,0 мг/кг раз в сутки для начального контроля зуда, с уменьшением дозы до 0,5 мг/кг каждые 2 суток в качестве поддерживающей терапии. Однако для купирования эозинофильной гранулемы могут потребоваться дозы 2–3 мг/кг/сут. Учитывая риски (например, развития ятрогенных болезни Кушинга, сахарного диабета и инфекции мочевыводящих путей), целесообразно до начала лечения, через 3–4 месяца после и каждые 6 месяцев в дальнейшем, а также по другим причинам, связанным с общим состоянием здоровья, проводить биохимический анализ крови и клинический анализ мочи. Возможны рецидивы кожной или глазной инфекции вирусом герпеса.

В некоторых странах для лечения атопического дерматита кошек одобрен модифицированный препарат циклоспорина, применяемый также для длительного лечения. Из побочных эффектов чаще всего, примерно у 25% кошек, наблюдают желудочно-кишечные расстройства, которые могут быть преходящими или продолжительными. Учитывая риски развития опасного для жизни системного токсоплазмоза, особенно у ранее не получавших лечение пациентов, охота и употребление сырого мяса животным противопоказаны. Автор рекомендует дозу 7,5 мг/кг/день в течение пробного периода в восемь недель. Когда эффективность препарата подтвердится, у некоторых пациентов эффективно его применение каждые 48–72 часа. Препарат можно давать вместе с порцией влажного корма, это не влияет на его фармакокинетические параметры, но повышает комплаентность (10). Хотя рекомендуется до начала лечения и при последующем наблюдении проводить анализы крови и мочи, изменения в них выявляют редко (11).

Оклацитиниб одобрен для лечения аллергического дерматита собак, но не атопического дерматита кошек, однако в исследованиях оказался эффективен (12, 13) и безопасен (14) в качестве терапии как в острой, так и в хронической фазе. Тем не менее в отчетах отражен только период применения до 28 дней, поэтому информации о его долгосрочной безопасности крайне мало. Фармакокинетика у кошек требует более частого применения препарата внутрь в более высоких дозах по сравнению с собаками (15), при этом исследования показывают, что начальная доза составляет 0,4–1,0 мг каждые 12 часов (12, 13); после снятия острой симптоматики можно попытаться снизить дозу до одного раза в день. Однако для большинства пациентов оптимально назначение длительной терапии в режиме 2 раза в день.

Необходимость частого приема таблеток — один из недостатков длительного лечения у кошек. Учитывая общее отсутствие данных по безопасности, следует рассмотреть возможность проведения анализа крови и мочи в начале лечения и каждые 3–6 месяцев. По опыту автора, долгосрочная терапия оклацитинибом у кошек безопасна и эффективна, но при использовании этого препарата следует избегать назначения других иммуномодуляторов или применять их с осторожностью. Автор диагностировал у кошки, получавшей одновременно дексаметазон и оклацитиниб по поводу тяжелого атопического дерматита, многофокусное поражение D. cati и пиелонефрит. Аллерген-специфичная иммунотерапия с подкожным или сублингвальным введением подходит для длительной терапии; это единственный метод лечения, способствующий развитию иммунной толерантности и не имеющий побочных эффектов в долгосрочной перспективе. Аллергены подбирают с помощью внутрикожных и/или сывороточных аллергопроб по уровню IgE и данных об условиях жизни пациента, но для достижения заметного ответа может потребоваться до 12 месяцев лечения. Большинству пациентов в течение этого периода потребуется постоянная или периодическая противовоспалительная терапия. Примерно у 60% кошек удается достичь ответа на снижение дозировки препаратов или отказ от них (6), при этом большинству пациентов для поддержания толерантности требуется постоянное лечение. Разъяснительная работа с владельцами, в том числе в отношении желания снизить потребность в лекарственной терапии и необходимости длительного лечения, играет важную роль в предотвращении преждевременного прекращения лечения и связанных с этим финансовых и временных затрат.

Антигистаминные препараты для лечения острого состояния, учитывая их общую недостаточную эффективность (17) и замедленное начало действия, не применяются. Они могут быть эффективны для снижения дозы стероидных препаратов или в качестве монотерапии по очень узкому кругу показаний. В длительном лечении всех случаев атопического дерматита можно применять жирные кислоты, они входят в состав ветеринарных диет, рекомендуемых при атопическом дерматите, а также назначаются в капсулах и жидкой лекарственной форме. Сами по себе они не приводят к значительному снижению зуда, но могут уменьшить тяжесть рецидивов, улучшают барьерную функцию кожи и тем самым уменьшают проникновение аллергенов и частоту вторичного инфицирования, а при атопическом дерматите у собак (18) позволяют снизить дозы основных лекарственных препаратов. Автор рекомендует применять для уменьшения зуда у кошек с атопическим дерматитом эйкозапентаеновую кислоту в минимальной дозе 90 мг в день.

Комплекс эозинофильной гранулемы разрешается при применении глюкокортикоидов и/или модифицированного циклоспорина, но для достижения ремиссии могут потребоваться более высокие начальные дозы и более длительные курсы терапии глюкокортикоидами. Модифицированный циклоспорин сам по себе может вызывать разрешение поражений, хотя его действие начинается медленно, примерно через 4–6 недель, но эффективность для долгосрочного лечения эозинофильной гранулемы доказана. На диагностической стадии лечение глюкокортикоидами можно продолжать для облегчения состояния на фоне пробных эктопаразитицидной терапии и элиминационной диеты, но по их завершении лечение следует прекратить, чтобы оценить эффективность этих пробных вмешательств. Рецензируемых исследований применения оклацитиниба для лечения активных поражений комплекса эозинофильной гранулемы не проводилось, но показано, что хроническая поддерживающая терапия оклацитинибом или аллерген-специфичная иммунотерапия могут предотвратить рецидив.

Наконец, как уже упоминалось ранее, изолированно или в сочетании с другими реакциями может развиваться наружный отит. Системная противовоспалительная терапия и иммунотерапия не позволяют его контролировать. Вначале проводят местное лечение вторичной инфекции и воспаления, начинают системную терапию кожных проявлений, затем повторно осматривают уши и рассматривают возможность местной поддерживающей терапии стероидами один или два раза в неделю. В качестве поддерживающей терапии может быть полезно промывание ушей, но обсуждение топического лечения отита выходит за рамки данной статьи.