Введение
NT-proBNP и тропонин I часто упоминают в литературе, говоря о методах дополнительного обследования сердечной функции или поиска возможных поражений миокарда у кошек. В настоящее время анализ на эти два биомаркера широко доступен, но возникает ряд вопросов:
• Когда их следует измерять?
• Какой из них следует выбрать и почему?
• Как они соотносятся с другими исследованиями, например визуализацией органов грудной клетки?
• Как интерпретируют результаты анализа?
Сердечные биомаркеры
Биомаркер — это вещество, анализируемое в рамках диагностического поиска по поводу определенных клинических состояний, в данном случае заболеваний сердца. Идеальный биомаркер полезен для скрининга, диагностики, прогноза и последующего наблюдения при различных кардиомиопатиях (1), а также должен обеспечивать отличную чувствительность (т. е. минимум ложных результатов) и максимальную надежность (2).
Тропонин I
Тропонины — белки, участвующие в сокращении и расслаблении сердечной и скелетных мышц. Они расположены в миофибриллах рядом с белками актином и миозином; в разных мышцах содержатся разные их изотипы (I, T, C) (Рисунок 1). Тропонин I (TnI) содержится только в сердечной мышце, поэтому на 100% специфичен как маркер ишемического повреждения миокарда. Концентрация TnI в плазме увеличивается через несколько часов после поражения сердца, достигает максимума в первый день и может оставаться высокой в течение недели (3, 4).

NT-proBNP
NT-proBNP Натрийуретические пептиды (NP) представляют собой семейство гормонов, регулирующих объем внутрисосудистой жидкости и артериальное давление. Они секретируются кардиомиоцитами в ответ на аномальное растяжение кардиомиоцитов и перегрузку сердца объемом и/или давлением, а также другими тканями.
Их основной эффект — противодействие ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, активность которой при заболеваниях сердца повышается и приводит к ремоделированию мышцы сердца. Как следует из названия, NP вызывают натрийурез, а также влияют на диурез, вазодилатацию, диастолу сердца и сосудистую проницаемость, подавляют деление гладкомышечных клеток.
Мозговой натрийуретический пептид, или BNP, был впервые выделен из мозга свиньи, но секретируется также желудочками сердца. При патологических состояниях его уровень в сыворотке повышается, поэтому его считают маркером сердечной функции. BNP секретируется в виде молекулы-предшественника, расщепляемой сывороточными протеазами с образованием активной формы C-BNP и неактивной формы NT-proBNP.
Мозговой натрийуретический пептид, или BNP, был впервые выделен из мозга свиньи, но секретируется также желудочками сердца. При патологических состояниях его уровень в сыворотке повышается, поэтому его считают маркером сердечной функции. BNP секретируется в виде молекулы-предшественника, расщепляемой сывороточными протеазами с образованием активной формы C-BNP и неактивной формы NT-proBNP. Период полуразрушения C-BNP очень короткий (90 секунд), поэтому в диагностике используют NT-proBNP, более стабильный при отборе проб и хранении (2) и имеющий период полуразрушения около 120 минут.
Биомаркеры и кардиомиопатии у кошек
Кардиомиопатией называют заболевание миокарда, характеризующееся одной или несколькими структурными и/или функциональными аномалиями сердечной мышцы; у кошек чаще всего описывают гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП). Это состояние упоминают чаще всего в литературе и в исследованиях роли биомаркеров при заболеваниях сердца; на сегодняшний день роль биомаркеров при других формах кардиомиопатий — рестриктивных, дилатационных и неспецифических — изучена значительно хуже (5).
Кардиомиопатии исследуют различными методами, среди них выделяют специализированные (например, эхокардиография и электрокардиография). В клиникеобщей практики можно измерить NT-proBNP, тропонин I, провести рентгенографию органов грудной клетки, измерить системное артериальное давление. Тактику ведения пациента и приоритетность различных дополнительных исследований определяют индивидуально (в диапазоне от просто скрининга на возможное заболевание сердца до обследования при респираторном дистресс-синдроме).
Важно понимать, что показания к исследованию NT-proBNP и TnI имеют перекрывающиеся области применения, и важно знать, что оценивает каждый из них, чтобы наилучшим образом выстроить диагностический подход (Таблица 1).
Анализ TnI также позволяет дифференцировать сердечные и другие причины дыхательной недостаточности (Рисунок 4). У кошек при одышке вследствие кардиомиопатии концентрация TnI в крови значительно выше, чем у здоровых кошек или при одышке несердечного происхождения (5, 10). Однако, как и в случае с количественным анализом NT-proBNP, это исследование обычно выполняют во внешней лаборатории, что приводит к задержке результатов и может замедлять процесс диагностики, снижая его пользу при оказании неотложной помощи.


Биомаркеры у кошек при респираторном дистресс-синдроме
Чтобы избежать ненужного беспокойства пациента, который часто находится в нестабильном состоянии, рекомендуется как можно быстрее определить, является ли причиной респираторного дистресса сердечная патология. Перед взятием образцов крови следует оценить целесообразность исследования и соотношение пользы и риска (Рисунок 2). Однако в случаях, когда рентгенография из-за нестабильности состояния пациента не показана, можно рассмотреть возможность проведения экспресс-теста на NT-proBNP, например с помощью SNAP® Feline proBNP (Рисунок 3), в сочетании (если возможно) с ультразвуковым исследованием органов грудной клетки. Отрицательный результат позволяет с достаточной надежностью предположить, что одышка, скорее всего, имеет несердечное происхождение (5).
.png)
Исследования на кошках с респираторным дистресс-синдромом и плевральным выпотом показали, что чувствительность и специфичность теста SNAP® Feline proBNP для диагностики застойной сердечной недостаточности как причины одышки с использованием образца крови составляют 93,9–100% и 72,2–87,5% соответственно (6–8).
При выполнении теста с образцами плеврального выпота была достигнута очень хорошая чувствительность (т. е. небольшое количество ложноотрицательных результатов), но нестабильная специфичность из-за слишком большого количества ложноположительных результатов (6). В другом исследовании результаты оказались лучше, когда плевральный образец вдвое разбавили 0,9%-ным раствором хлорида натрия — была достигнута итоговая чувствительность 100% и значительно лучшая специфичность 85,7% (8). Однако следует отметить, что использование набора SNAP® Feline proBNP в качестве экспресс-теста официально утверждено только для исследования сыворотки или плазмы с ЭДТА.
Основной недостаток количественного измерения NT-proBNP — затраты времени на отправку образца в лабораторию и получение результатов, что может ограничить его использование в экстренной ситуации. Тем не менее это надежный тест для дифференциации сердечной и несердечной дыхательной недостаточности (5).
.png)
В разных исследованиях образцов крови его чувствительность составляла 86,4–100%, а специфичность — 82,4–88,9%. Чувствительность неразбавленного плеврального выпота составляет 100% (ложноотрицательных результатов нет), а специфичность — 76,5–94,4%, в зависимости от используемого порогового значения (7–9).
Биомаркеры при подозрении на субклиническую кардиомиопатию
Субклиническими называют все формы кардиомиопатии, не проявляющиеся у пациента симптоматически. Следует помнить, что в некоторых случаях симптомы у кошки могут появиться только на поздних стадиях кардиомиопатии, заболевание может длительно протекать бессимптомно, после чего внезапно развивается ухудшение состояния.

В большинстве случаев при появлении дыхательной недостаточности требуется осмотр врача и последующие исследования. Однако в группе риска или при обнаружении нарушений при аускультации иногда удается выявить кардиомиопатию на ранней стадии, провести соответствующее лечение и отсрочить развитие декомпенсации. Поэтому очень полезны неинвазивные методы, которые можно применять в общейпрактике, в первую очередь использование биомаркеров, например NT-proBNP или TnI.
Быстрые качественные тесты, проводимые в месте оказания ветеринарной помощи, менее полезны для скринингового обследования на наличие субклинической кардиомиопатии. В субклинических условиях основная ценность тестов на биомаркеры заключается в возможности дифференцировать кошек с прогрессирующей кардиомиопатией от здоровых или с легкой кардиомиопатией (5). В одном исследовании тест SNAP® Feline proBNP, использовавшийся для скрининга внешне здоровых кошек, обеспечил чувствительность 43% (т. е. много ложноотрицательных результатов) и специфичность 96% (мало ложноположительных результатов).
При включении в исследование только бессимптомных кошек с сердечными шумами чувствительность увеличилась до 71% при специфичности 92%. Эти наблюдения позволяют предположить, что положительный результат SNAP®, вероятно, связан с кардиомиопатией, что требует проведения дополнительных исследований, например эхокардиографии, тогда как отрицательный результат не исключает наличие кардиомиопатии (11).
Количественное измерение NT-proBNP полезно при обследовании по поводу подозрения на кардиомиопатию, особенно когда эхокардиография недоступна. Однако для того, чтобы дифференцировать здоровую кошку от кошки с ранней стадией ГКМП, этот тест не показан.
.png)
Хотя концентрация NT-proBNP в плазме по мере увеличения тяжести поражения сердца возрастает, совпадение значений между различными группами не позволяет классифицировать кардиомиопатии (легкая, умеренная, тяжелая) только на основании результатов NT-proBNP (5). Кроме того, если результат находится в пределах обычного референсного диапазона, этого недостаточно для заключения о здоровом состоянии пациента, особенно на ранней стадии кардиомиопатии; также такой результат не указывает на то, что у пациента никогда не разовьется кардиомиопатия.
При сильном клиническом подозрении на заболевание «нормальный» результат не устраняет необходимости в других дополнительных исследованиях, таких как эхокардиография. С другой стороны, патологический результат всегда должен побуждать к дальнейшему исследованию (5). Однако в одном исследовании было показано, что количественное измерение NT-proBNP позволяет отличить кошек со скрытой ГКМП от здоровых кошек и кошек с обструктивной и необструктивной ГКМП.
В том же исследовании была продемонстрирована корреляция между NT-proBNP и TnI, а также корреляция между NT-proBNP и различными эхокардиографическими маркерами тяжести заболевания (12).
Количественное определение TnI можно рассматривать для выявления субклинической ГКМП у кошек, если использовать метод определения с очень высокой чувствительностью (5). У больных кошек концентрация TnI в сыворотке выше, чем у здоровых, и коррелирует с измеренной толщиной свободной стенки левого желудочка. Интересно, что концентрация TnI в сыворотке значимо различается между группами кошек (здоровые, легкая ГКМП, среднетяжелая ГКМП, тяжелая ГКМП, наличие или отсутствие артериального тромба, декомпенсированная или компенсированная стадия и т. д.) и увеличивается с тяжестью ГКМП (13,14). В одном исследовании показали, что отличить здоровых кошек от кошек с субклинической ГКМП с чувствительностью 87,8% и специфичностью 95,4% можно по пороговому значению уровня TnI, равному 0,06 нг/мл.
Чувствительность использования этого порога для дифференциации здоровых кошек от кошек на поздних стадиях субклинической ГКМП достигает 100% (со специфичностью 95,4%) (15). Обратите внимание, однако, что заявленные чувствительность и специфичность различаются в зависимости от исследований, их целей и используемого порогового значения.
Биомаркеры для мониторинга кардиомиопатий у кошек
Проведено несколько исследований по использованию этих двух биомаркеров при последующем наблюдении за кардиомиопатиями у кошек, и их использование в основном описано как один из этапов диагностического процесса.
Описано прогностическое значение TnI, при этом его повышенные концентрации в плазме связаны с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, особенно у кошек с ГКМП, независимо от наличия застойной сердечной недостаточности или дилатации левого предсердия (5, 16, 17). Однако значение регулярного измерения TnI при последующем наблюдении лишь умеренное, а дополнительная прогностическая значимость низкая (17).
Поскольку TnI выводится почками, показано, что у кошек с хронической болезнью почек (ХБП) уровни TnI могут быть повышены даже в отсутствие кардиомиопатии (15, 18). Точно так же тяжелая дыхательная или почечная недостаточность может привести к повышению концентрации NT-proBNP в плазме,
что увеличивает вероятность ложноположительных результатов (19). У кошек с ХБП концентрации NT-proBNP выше при гипертонии по сравнению с клинически здоровым состоянием или ХБП
без сопутствующей гипертонии.
Аналогично, концентрации NT-proBNP выше у кошек на поздних стадиях ХБП по сравнению с другими стадиями. Таким образом, NT-proBNP — потенциальный маркер повышенного системного артериального давления. Однако у кошек с нормальным артериальным давлением и легкой или умеренно выраженной ХБП на поздних стадиях концентрации NT-proBNP существенно не отличались от таковых у здоровых кошек.
Уровни TnI изучали на собаках для определения его прогностической значимости в критических ситуациях, требующих интенсивной терапии, таких как заворот желудка, синдром системной воспалительной реакции (SIRS), полиорганная недостаточность, пироплазмоз (с выявлением вторичного миокардита). Однако аналогичных исследований и данных по кошкам нет, особенно в отношении таких состояний, как SIRS, воздействие токсинов, гипоксия, анемия, гипертермия (4).
NT-proBNP и TnI у кошек входят в состав дополнительных исследований, предлагаемых для оценки функции и возможных поражений сердца. При получении результатов важно не делать поспешных выводов, а рассматривать данные как части пазла, которые нужно как можно скорее систематически связать с данными других дополнительных исследований, первым из которых является эхокардиография. Выполнение дополнительных исследований и сопоставление результатов с данными клинического осмотра и историей болезни, вероятно, помогут установить точный диагноз.
Биомаркеры при несердечных клинических состояниях
Заключение
телефона ниже для сброса пароля.
на номер
+7 {{ formatted_phone }}
{{ formatted_phone }}.
Введите последние четыре цифры номера входящего звонка.
весь модуль
всех видеоуроков модуля