20 мин
1396 просмотровВведение
Кожа – самый крупный орган в организме, выполняющий различные анатомические и физиологические функции. Сосуды кожи важны для выполнения термостабилизирующей, иммунной, эндокринной и ранозаживляющей функции. От адекватного кровоснабжения зависят цикл развития волосяных фолликулов и нормальный жизненный цикл эпидермиса. В кожу поступает около 4% от общего сердечного выброса. Сосуды кожи представляют собой сложную сеть артерий и вен. Основные артерии, снабжающие кровью подкожные ткани, дерму, нижнюю часть волосяных фолликулов и сальных желез, находятся в глубоком сплетении. Среднее сплетение расположено на уровне сальных желез и кровоснабжает мышцы, поднимающие волос (arrector pili), среднюю часть волосяных фолликулов и сальных желез. Поверхностное сплетение отвечает за кровоснабжение верхней части волосяных фолликулов и эпидермиса (1). Однако оно не кровоснабжает наружное ухо, подушечки лап, соски и кайму слизистых (веки, губы, ноздри, крайнюю плоть, анус и вульву), поэтому при некоторых сосудистых заболеваниях эти участки поражаются более часто. При нарушении кровоснабжения развиваются поражения кожи. В зависимости от размера пораженного сосуда и тяжести поражения – от алопеции до изъязвления и некроза на всю толщу кожи. Большинство сосудистых заболеваний у домашних животных в первую очередь развиваются в мелких сосудах.
Васкулит
Васкулит – это воспаление стенки кровеносных сосудов, обычно развивающееся на фоне других заболеваний. Поэтому при выявлении васкулита необходимо по возможности исследовать возможные триггерные факторы (2, 3). Истинный васкулит часто проявляется системными симптомами; наблюдаются лихорадка, анорексия и вялость. Могут развиваться боли, обычно непостоянные. Кожные поражения при васкулите различаются в зависимости от тяжести поражения сосуда и последующей тканевой гипоксии. В легких случаях могут развиваться алопеция, эритема, отек и крапивница (2, 3). Острый васкулит может приводить к появлению резко отграниченных изъязвлений (Рисунок 1) или струпа (участков омертвевшей кожи, жестких и холодных на ощупь). Чаще всего страдают ушные раковины, подушечки лап, кончик хвоста, мошонка, полость рта и точки давления, но возможны и генерализованные поражения (Рисунки 2 и 3)(2, 3).
Описано множество триггеров васкулита, и в каждом случае нужно попытаться определить его этиологию (Таблица 1). Особенно важно выявить септический васкулит (в том числе вызванный глубокой пиодермией, эндокардитом или флегмоной), так как при нем противопоказана иммуносупрессивная терапия (3). Крайне важно собрать подробный анамнез, включая информацию о рационе, приеме пищевых добавок, местной терапии, вакцинации и лекарственной терапии. Помимо дерматологического, необходим общий клинический осмотр. В каждом случае проводят развернутый клинический анализ крови, панель биохимических анализов в сыворотке, клинический анализ мочи и определяют титры антител к возбудителям заболеваний, переносимых клещами.
Васкулит диагностируют по данным биопсии кожи из участков острых поражений (эритемы и петехии). Проводить биопсию полностью изъязвленных или некротизированных участков кожи нецелесообразно.
Биопсию следует проводить с захватом подкожной клетчатки, поскольку поражения часто очень глубокие.
Гистопатологически они обычно представляют собой повреждение стенок сосудов, сопровождающееся воспалением; часто возникают микрокровоизлияние, лейкоцитоклазия (фрагментирование ядер гранулоцитов) и некроз. Из воспалительных клеток чаще всего выявляют нейтрофилы, поражены обычно мелкие сосуды (2).
Варианты лечения
Учитывая тяжесть и разнообразие клинических проявлений, протоколы лечения необходимо адаптировать к каждому пациенту индивидуально (Таблица 2). При подозрении на лекарственную реакцию нужно отменить провоцирующий препарат. По возможности пролечивают инфекционные заболевания и новообразования. Также триггером может быть гиперчувствительность к корму (особенно на фоне генерализованной крапивницы), в этом случае полезно провести элиминационную диету (2). Очень легкие случаи идиопатического заболевания часто купируются пентоксифиллином или комбинацией доксициклина и ниацинамида (2). Пентоксифиллин – производное метилксантинов, увеличивающее гибкость мембраны эритроцитов, уменьшающее вязкость крови и действующее противовоспалительно.
Как правило, препарат переносится хорошо, но клинический ответ может развиться только через 1–3 месяца. Доксициклин (антибиотик тетрациклинового ряда) и ниацинамид (витамин группы B) в сочетании оказывают иммуномодулирующее действие, хотя точные механизмы полностью не изучены. Описаны гепатотоксические реакции на доксициклин, но они развиваются редко. Также нужно отметить, что эта комбинация лекарств начинает действовать очень медленно; если требуется быстрая реакция, можно сочетать и пентоксифиллин, и доксициклин/ниацинамид с кортикостероидами. Наряду с доксициклином/ниацинамидом используют и витамин Е.
В тяжелых случаях потребуется более агрессивная терапия с более быстрым началом действия. Быстрое улучшение клинических проявлений могут обеспечить глюкокортикоиды, но при обширных язвах их следует использовать с осторожностью, поскольку они замедляют заживление ран. Часто достаточно противовоспалительной дозы (0,5–1 мг/кг/сут) (3).
Также могут быть использованы дополнительные иммуносупрессивные препараты (т. е., стероидсберегающие препараты, такие как азатиоприн или циклоспорин).
Циклоспорин используют для лечения атопического дерматита и различных иммуноопосредованных состояний, включая васкулит (2–4), хотя стоимость может оказаться непомерно высокой. Предпочтительно использовать фирменные микроэмульгированные препараты. Они всасываются лучше, чем приготовленные по обычной рецептуре (4). Максимальное улучшение, как правило, наступает через 4 недели, а наиболее распространенный побочный эффект – временное желудочно-кишечное расстройство (рвота и диарея). Есть отдельные сообщения, что для уменьшения рвоты после приема капсул можно давать их в замороженном виде (4), причем на биодоступность препарата это не влияет (5). С циклоспорином взаимодействуют многие препараты, поэтому при использовании нескольких лекарств следует тщательно взвесить целесообразность его назначения.
Менее дорогостоящий вариант дополнительного иммуносупрессивного препарата – антагонисты пуринов, такие как азатиоприн или микофенолата мофетил (3, 6). Азатиоприн может быть гепатотоксичным и подавлять активность костного мозга, также повышается риск панкреатита, поэтому при его применении нужно часто повторять биохимический анализ крови (3). Как правило, до начала терапии рекомендуется провести развернутый клинический анализ крови и панель биохимических анализов в сыворотке, и повторять их после 2, 4, 8 и 12 недель лечения; если препарат переносится хорошо, анализы в дальнейшем повторяют каждые 4 месяца. До клинического ответа может пройти 3–6 недель. В первые 2–4 недели может развиться гепатотоксичность, а при хроническом использовании может нарушиться функция костного мозга (7).
Микофенолата мофетил используется в терапии реже азатиоприна из-за его высокой стоимости, но недавно появились дженерики, позволяющие использовать этот препарат шире (6). Побочных эффектов у него меньше, чем у азатиоприна, хотя может развиваться диарея; подавление функции костного мозга происходит редко. Также рекомендуется исходно провести развернутый клинический анализ крови и панель биохимических анализов в сыворотке, но интенсивный мониторинг обычно не требуется. До клинического ответа может пройти 3–8 недель.
При неэффективности других методов терапии нейтрофильного васкулита показаны сульфаниламиды (например, сульфасалазин и дапсон) (2, 3). Они подавляют систему миелопероксидазы нейтрофилов, но полностью механизм их действия не изучен. Сульфасалазин, как правило, переносится лучше, но может вызывать обратимый сухой кератоконъюнктивит. Дапсон может подавлять функцию костного мозга, вызывать гемолитическую анемию, гепатотоксичность, нейротоксичность и реакции гиперчувствительности. Рекомендуется исходно провести развернутый клинический анализ крови и панель биохимических анализов в сыворотке, и повторять исследования каждые 2–3 недели в первые 4 месяца, а затем каждые 3–4 месяца.
Как и при других иммуноопосредованных кожных заболеваниях, дополнительные препараты используют в полной дозе, иногда в сочетании с кортикостероидами, до достижения ремиссии.
После этого дозы кортикостероидов, как правило, постепенно снижают каждые 2–4 недели на 25 %. В идеале необходимо отменить кортикостероиды до снижения дозы дополнительного препарата, которую также снижают на 25 % каждые 4 недели до минимальной эффективной дозы или отмены. В некоторых случаях может потребоваться сохранить низкие дозы кортикостероида и дополнительного препарата.
Ишемические дерматопатии
Это группа клинических состояний, при которых ишемическое повреждение ткани приводит к развитию поражений, не вызывая явных проявлений васкулита (8). Часто их называют термином «васкулопатии». Клинически они часто проявляются алопецией, гипер- или гипопигментацией, истончением кожи, шелушением и медленно заживающими эрозиями или язвами. Эти поражения, как правило, наблюдаются в точках давления и дистальных отделах конечностей. Гистологически чаще всего выявляют атрофию фолликулов, бледно окрашенный муцинозный коллаген и расщепление базальной мембраны.
Панникулит после вакцинации от бешенства
Этот тип ишемической дерматопатии проявляется участками алопеции с гиперпигментацией и иногда – образованием отека или бляшек в участке вакцинации от бешенства (Рисунок 4) (9). Чаще всего он развивается у карликовых пуделей и других собак мелких пород (8, 9). Симптомы обычно развиваются через 2–6 месяцев после вакцинации, поражения не болезненные.
Диагноз часто устанавливают клинически, но если провести биопсию, будет выявлен васкулит с небольшим содержанием клеток, атрофией фолликулов и снижением кровоснабжения кожи; возможно воспаление подкожной ткани (панникулит) (9). Иногда выявляется аморфный материал синего цвета; считается, что это компоненты вакцины, а в стенках кровеносных сосудов обнаруживают специфичную для вируса бешенства иммунофлюоресценцию. Эти поражения в основном косметические и редко требуют терапии. Но если они распространяются, можно назначить пентоксифиллин. Повторную вакцинацию проводят с осторожностью, поскольку заболевание может прогрессировать.
«
«Васкулит часто вызывает развитие тяжелого клинического синдрома с системными проявлениями, образованием язв и некроза кожи, в то время как ишемическая дермопатия, как правило, протекает намного легче, а повреждения связаны с гипоксией эпидермиса».
Васкулопатия края ушных раковин
Иногда это заболевание называют пролиферативным тромбо-сосудистым некрозом ушных раковин; это довольно часто встречающаяся ишемическая дерматопатия. Поражения начинаются с участков утолщения и шелушения на внутренней поверхности ушной раковины, часто имеющих клиновидную форму, которые могут прогрессировать с образованием язв и некроза кончика ушной раковины (Рисунок 5) (8). Поражения, как правило, двусторонние и могут деформировать край уха. Многие случаи идиопатические, но возможна также связь с недавно проведенной вакцинацией или кожной нежелательной реакцией на корм (8). Поскольку поражения внешне очень яркие, а биопсию в этих участках провести сложно, диагноз часто устанавливают только по клиническим проявлениям. При биопсии выявляют ишемическое повреждение тканей, в том числе сопровождающееся васкулитом с небольшим содержанием клеток, который может сопровождаться выраженным утолщением стенок артериол. Для лечения чаще всего используют пентоксифиллин, доксициклин/ниацинамид и/или витамин Е. При язвах или кровотечении часто требуется назначать кортикостероиды в противовоспалительных дозах, но их следует использовать осторожно, поскольку они могут замедлить заживление ран (8). Аналогично циклоспорину действует такролимус в форме 0,1% мази, который в этих случаях можно применять местно, хотя у собак (и человека) описано появление раздражения и зуда в месте его применения. При подозрении на нежелательную реакцию на корм проводят элиминационную диету (см. стр. 38). Если лекарственная терапия не дает результата, может быть эффективно хирургическое удаление ушной раковины, но такое вмешательство проводят с осторожностью.
Генерализованная ишемическая дерматопатия
Заболевание проявляется распространенными ишемическими тканевыми поражениями, особенно над костными выступами на морде и конечностях (т. е. в дистальных отделах конечностей, на ушах, в складках ушных раковин и на хвосте) (8, 10). Поражения часто начинаются с алопеции, шелушения и образования корок, прогрессируют с образованием эрозий и язв, и разрешаются с формированием рубцов. Могут поражаться ногтевые ложа, а когти могут расслаиваться. Возможна выраженная миопатия, вызывающая тяжелую атрофию мышц (Рисунок 6) (10).
Клинически такие случаи часто невозможно отличить от наследственного дерматомиозита у собак (см. ниже). Данные биопсии кожи соответствуют васкулиту с небольшим содержанием клеток и типичным ишемическим изменениям эпидермиса и дермы. Это состояние может развиваться у неполовозрелых и взрослых животных, и может быть связано с вакцинацией, хотя часто оказывается идиопатическим (8, 10).
Вторичные бактериальные инфекции могут вызывать зуд, который в этих случаях можно ошибочно принять за аллергические реакции. Для лечения назначают пентоксифиллин, витамин Е, доксициклин/ниацинамид или циклоспорин, в зависимости от степени тяжести поражения, но назначения кортикостероидов часто рекомендуется избегать, поскольку они могут усиливать атрофию эпидермиса и мышечной ткани. Если поражение вызвано вакцинацией, следует избегать повторной вакцинации из-за риска рецидива.
Наследственный васкулит и васкулопатия
Описано несколько уникальных наблюдений наследственных васкулитов и синдромов васкулопатии, кратко обсуждаемых ниже.
Наследственный дерматомиозит у собак
Это наследственная генерализованная ишемическая дерматопатия, описанная у бордер-колли, шелти, босеронов, австралийских келпи, португальской водной собаки и бельгийской овчарки тервюрен (11–16). Симптомы обычно развиваются у собак младше 6 месяцев, хотя описаны и у взрослых животных, и могут быть как легкими, так и тяжелыми (8, 11–16). Эти случаи клинически и гистологически неотличимы от генерализованной ишемической дерматопатии. Лечение обоих состояний одинаковое.
Кожная васкулопатия у немецких овчарок
Симптомы обычно развиваются в возрасте около 4–7 недель, а также нередко в течение 7–10 дней после начальной вакцинации (17). Типичные симптомы: отечность, депигментация и язвы на подушечках лап, язвы на ушных раковинах, кончике хвоста и мочке носа, отек спинки носа и депигментация носа. Повторная вакцинация приводит к рецидиву или ухудшению симптомов. У собаки, как правило, развиваются вялость, лихорадка, могут появиться хромота и отечность суставов. Изменения лабораторных показателей разнообразные; обычно пациенты выздоравливают к возрасту 5–6 месяцев; эффективного метода лечения не предложено. При биопсии выявляют слабовыраженную васкулопатию и панникулит с воспалением вокруг дегенеративных коллагеновых пучков (17).
Лейкоцитокластический васкулит мочки носа у скотч-терьеров
Симптомы развиваются в возрасте 3–4 недель в виде прозрачного отделяемого из носа и изъязвления на мочке носа, и постепенно прогрессируют. При этом разрушается мочка и слизистая носа (18). При биопсии выявляют пиогранулематозное воспаление, нейтрофильный лейкоцитокластический васкулит, некроз эпидермиса. Эффективного лечения не разработано, всех пораженных собак подвергают эвтаназии.
Кожный васкулит у парсон-рассел-терьеров
Наиболее распространенными клиническими признаками оказываются алопеция, образование корок и язв над костными выступами, клиновидный некроз кончиков ушных раковин и изъязвление подушечек лап (19). В сообщениях отмечается, что в 60 % случаев за 2–3 недели до появления поражения проводили вакцинацию. Гистопатологически выявляют лейкоцитокластический васкулит, апоптоз кератиноцитов и ишемическую дистрофию волосяных фолликулов. Клинически и гистологически заболевание напоминает дерматомиозит. Эффективны преднизон, дапсон и/или витамин Е (19).
Кожный артериит подносового желобка
Пролиферативный васкулит с поражением артерий и артериол кожи в области подносового желобка описан в основном у сенбернаров, а также у ризеншнауцеров и бассет-хаундов (20, 21). Первичные поражения состоят из изъязвления, поражающего только подносовой желобок, которое начинает кровоточить (Рисунок 7). Кровотечение может быть достаточно тяжелым, вызывать анемию и требовать госпитализации. В остром периоде эффективен преднизон, также назначают доксициклин/ниацинамид, рыбий жир и/или местно флуоцинолона ацетонид в диметилсульфоксиде (20). Эффективна операция резекции пораженной ткани, перевязки сосудов и реконструкции подносового желобка (21).
Кожная и почечная васкулопатия у грейхаундов
Заболевание чаще всего развивается у грейхаундов в возрасте от 1 до 4 лет (22). Поражения чаще всего развиваются на предплюсне, над коленным суставом или на бедре, и начинаются с кровоподтека, прогрессирующего с образованием четко отграниченной язвы; они распространяются по подкожной клетчатке и заживают медленно. В некоторых случаях развиваются азотемия, полиурия, полидипсия, рвота, темный или дегтеобразный стул, слюнотечение, лихорадка, отек дистальных отделов конечностей. При биопсии кожи выявляют тромбоз и некроз артерий, артериол, венул и капилляров, вызывающий массивный некроз тканей. При биопсии почки выявляют подострый некроз клубочков с поражением афферентных артериол и образованием тромбов в капиллярах клубочков. При почечной недостаточности необходимы агрессивная гидратация и поддерживающая терапия, поскольку заболевание часто оказывается смертельным. Предполагают, что заболевание может напоминать гемолитико-уремический синдром у человека, вызываемый шигеллезно-подобным токсином, вырабатываемым Escherichia coli (22).
«
«Хотя медикаментозная терапия васкулита и ишемических дерматопатий сходная, терапию всегда подбирают с учетом тяжести заболевания».
Поражение сосудов факторами окружающей среды
Васкулопатия при инсоляции
Хроническая инсоляция может вызывать повреждение сосудов в поверхностных слоях дермы. Наиболее часто поражаются непигментированные участки кожи и участки с небольшим количеством шерсти (тыльная поверхность морды, мочка носа). В остром периоде поражение проявляется эритемой, отеком, эрозиями или изъязвлением, а при хроническом воздействии солнца может привести к образованию рубцов и депигментации. Лечение главным образом заключается в избегании пребывания животного на солнце.
Криофибриногенемия и криоглобулинемия
Это очень редкое заболевание, при котором на холоде фибриноген или иммуноглобулины крови осаждаются с образованием тромбов или иммунных комплексов и вызывают васкулит. В результате нарушается кровоток в конечностях, что приводит к появлению болей, эритемы, пурпуры, акроцианоза и некроза. Криоглобулины могут также осаждаться на эритроцитах и вызывать гемолитическую анемию, поражение почек или периферическую полинейропатию. Эти состояния могут быть первичными или вторичными – развивающимися на фоне инфекций или отравления свинцом. Диагноз устанавливают, выявляя агглютинацию крови при низких температурах, при пробе Кумбса или путем измерения уровня криопреципитатов. Пациентам рекомендуют избегать пребывания на холоде, проводят коррекцию фоновой причины и эпизодическое лечение кортикостероидами или пентоксифиллином.
-
1.Hughes HV, Dransfield JW. Blood supply to the skin of the dog. Br Vet J 1959; 115: 299-310.
-
2.Nichols PR, Morris DO, Beale KM. A retrospective study of canine and feline cutaneous vasculitis. Vet Dermatol 2001;12:255-264.
-
3.Innera M. Cutaneous vasculitis in small animals. Vet Clin Small Anim 2013;43: 113-134.
-
4.Forsythe P, Paterson S. Ciclosporin 10 years on: indications and efficacy. Vet Rec 2014;174:13-21.
-
5.Bachtel JC, Pendergraft JS, Rosychuk RA, et al. Comparison of the stability and pharmacokinetics in dogs of modified ciclosporin capsules stored at -20C and room temperature. Vet Dermatol 2015;26:228-e50.
-
6.Ackermann AL, May ER, Frank LA. Use of mycophenolate mofetil to treat immune-mediated skin disease in 14 dogs – a retrospective evaluation. Vet Dermatol 2017; 28:195-e44.
-
7.Wallisch K, Trepanier LA. Incidence, timing and risk factors of azathioprine hepatotoxicosis in dogs. J Vet Intern Med 2015;29:513-518.
-
8.Morris DO. Ischemic dermatopathies. Vet Clin Small Anim 2013;43: 99-111.
-
9.Wilcock BP, Yager JA. Focal cutaneous vasculitis and alopecia at sites of rabies vaccination in dogs. J Am Vet Med Assoc 1986;188:1174-1177.
-
10.Vitale CB, Gross TL, Magro CM. Vaccine-induced ischemic dermatopathy in the dog. Vet Dermatol 1999;10:131-142.
-
11.Hargis AM, Haupt KH, Hegreberg GA, et al. Familial canine dermato-myositis – initial characterization of cutaneous and muscular lesions. Am J Pathol 1984;116: 234-244.
-
12.Hargis AM, Prieur DJ, Haupt KH, et al. Postmortem findings in a Shetland sheepdog with dermatomyositis. Vet Pathol 1986;23:509-511.
-
13.Guaguere E, Magnol JP, Cauzinille L, et al. Familial canine dermatomyositis in eight Beauceron shepherds. In: Kwochka KW, Willemse T, Von Tscharner C, (eds). Advances in Veterinary Dermatology. New York: Pergamon Press 1996;527-528.
-
14.Rothig A, Rufenacht S, Welle MM, et al. Dermatomyositis in a family of working kelpies. Tierärztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere 2015;43: 331-336.
-
15.Campbell KL, Lowe AD, Lichtensteiger CA. Dermatomyositis in three Portuguese water dog littermates [abstract]. Vet Dermatol 2008;19:69.
-
16.Guaguere E, Degorce-Rubiales F, Muller A. Familial canine dermatomyositis in six Belgian shepherds (Tervueren) [abstract]. Vet Dermatol 2008;19:70.
-
17.Weir JA, Yager JA, Caswell JL, et al. Familial cutaneous vasculopathy of German Shepherds: clinical, genetic and preliminary pathological and immunological studies. Can Vet J 1994;35:763-769.
-
18.Pedersen K, Scott DW. Idiopathic pyogranulomatous inflammation and leukocytoclastic vasculitis of the nasal planum, nostrils and nasal mucosa in Scottish Terriers in Denmark. Vet Dermatol 1991;2:85-89.
-
19.Parker WM, Foster RA. Cutaneous vasculitis in five Jack Russell Terriers. Vet Dermatol 1996;7:109-115.
-
20.Torres SM, Brien TO, Scott DW. Dermal arteritis of the nasal philtrum in a Giant Schnauzer and three Saint Bernard dogs. Vet Dermatol 2002;13:275-281.
-
21.Pratschke KM, Hill PB. Dermal arteritis of the nasal philtrum: surgery as an alternative to long-term medical therapy in two dogs. J Small Anim Pract 2009;50: 99-103.
-
22.Carpenter JL, Andelman NC, Moore FM, et al. Idiopathic cutaneous and renal glomerular vasculopathy of Greyhounds. Vet Pathol 1988; 25:401-407.
