Урологические болезни собак

Автор - Прокофьева Наталия

Ветеринарный врач. Окончила с отличием Санкт-Петербургскую Государственную Академию Ветеринарной Медицины по специальности Ветеринария, специализация мелкие домашние животные в 2006 году.
Работала вет. врачом общей практики в клиниках "Институт Ветеринарной Биологии", ЕвроВет. В 2009 году начала работать врачом-терапевтом в сети клиник "Белый Клык".
Основные интересы в области ветеринарии: нефрология, эндокринология, инфекционные болезни, лабораторная диагностика, гериатрия.
Неоднократно ездила на стажировки в реферальные клиники в Германии, а так же в Финляндии, Австрии, Турции.
Участник международных ветеринарных конференций NVC, SEVC, ECVIM, WSAVA.

В начале вспомним анатомию (Рис. 1):

- детрузор (гладкая мышца, тело и шейка

- треугольник мочевого пузыря

- внутренний сфинктер уретры (гладкая мышца)

- наружный сфинктер (круговые поперечно - полосатые мышцы)

Рисунок 1.

У урологических болезней может быть бессимптомное течение, однако чаще владельцы могут замечать различные симптомы:

• Поллакиурия;
• нечистоплотность;
• странгурия;
• задержка мочи;
• гематурия;
• уретральная кровь;
• изменение позы во время акта мочеиспускания;
• вылизывание области половых органов;
• резкий запах мочи.

Обследование животного в клинике

Анамнез:

- частое мочеиспускание при пустом мочевом пузыре или же невозможность полноценного опорожнения мочевого пузыря?

- кровь в моче или вытекает в покое?

- недержание мочи (нарушение работы сфинктера) или переполнение мочевого пузыря (животное очень много пьет и недержание идет при нормальной работе сфинктера)?

Общий осмотр:

- степень наполнения, тонус, положение мочевого пузыря;

- боль в области почек, мочевого пузыря;

- осмотр наружных половых органов, кожи (воспалительные процессы, новообразования);

- ректальная пальпация (тазовая часть уретры, простата у кобелей, тонус анального сфинктера);

- вагинальная пальпация сук;

- ортопедический и неврологический осмотр при необходимости.

Исследования:

часто

- УЗ – исследование;

- общей анализ мочи;

реже

- культуральное исследование мочи;

- обзорный рентген, включая область уретры;

редко

- контрастная рентгеноскопия;

- исследование простатического секрета у интактных кобелей;

- уретроцитоскопия, вагиноскопия;

- биопсия стенки мочевого пузыря;

- КТ, цистоуретрограмма (редко)

Клинический случай.

Шпиц, 10 лет, интактный кобель.

Жалобы: 2 эпизода поллакиурии, макрогематурии в течение года.

Ранее собаке были назначены антибиотики и БАДы. Симптомы проходили, но возобновлялись через 2 месяца.

В данный момент обращение с макрогематурией в течение 2-х дней.

Собака выглядит хорошо, масса стабильна, аппетит хороший, активна, потребление жидкости обычное.

Прежде чем назначать анализы, необходимо написать список дифференциальных диагнозов:

- бактериальный цистит?

- патологии простаты?

- уролитиаз?

- новообразования?

- хроническая болезнь почек?

- эндокринопатии?

При УЗИ увидели следующую картину (рис. 2)

Почки ровные и четкие, без видимых изменений, лоханка не расширена, в области рецессусов визуализируются небольшие конкременты, до 2 мм.

Стенки мочевого пузыря утолщены до 6,1 мм, визуализируются множественные конкременты округлой и остроконечной формы размером до 8 мм.

Предстательная железа уменьшена, эхогенность снижена.

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование

Основной диагноз: уролитиаз.

Клинический анализ крови – непримечателен.

Анализ мочи: плотность 1,031, рН 8, большое количество эритроцитов.

Посев мочи будет готов через 2 недели, пока назначаем рентген брюшной полости (рис.3).

Рисунок 3. Рентген брюшной полости.

На рентгеновском снимке хорошо видны уролиты в мочевом пузыре и в проксимальной части уретры. Уролиты могут быть силикатные, оксалатные, струвитные или ксантиновые. Силикатные уролиты имеют более характерные выступы (шипы), струвитные имеют более гладкую поверхность, ксантиновые уролиты имеют низкую рентгеноплотность, к тому же это редкий вид уролитов.

Соответственно на рисунке 3 мы видим оксалатные уролиты.

Оксалатные уролиты имеют высокую рентгеноплотность, имеют звездчатую форму (рис.4)

Рисунок 4. Оксалатный уролит.

Оксалатные уролиты не растворяются диетой, поэтому в данном случае диета не принесет терапевтического результата.

Собака была планово прооперирована, удалены все уролиты (рис.5).

После извлечения уролитов необходимо обязательно сделать рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что все уролиты удалены.

Рисунок 5. Рентгеновский снимок собаки после операции.

Извлеченные камни были отправлены в лабораторию (рис.6). Если у животного извлечено несколько камней – в лабораторию рекомендуется отправить самый крупный (скорее всего это тот уролит, с которого все могло начаться). Если извлеченные камни имеют разный вид – то необходимо отправить в лабораторию все виды камня, тк. Может быть смешанная структура.

Рисунок 6. Состав извлеченных уролитов.

Что какое исследование еще необходимо провести для данного пациента?

- Измерение уровня ионизированного кальция. Чаще всего образование оксалатов связано с тем, что почки пропускают в мочу большее количество ионизированного кальция. Это системная проблема.

У данного пациента ионизированный кальций в пределах референсных значений 1,25 mmol/L (норма 1,12- 1,42).

Готов посев мочи -–бактериальный рост не выявлен, следовательно антибиотики не требуются. Оксалаты кальция – это те уролиты, которые образуются изначально в стерильной моче, поэтому микроорганизмы не участвуют в их образовании, однако они могут провоцировать возникновение вторичной бактериальной инфекции за счет травмирования слизистой оболочки.

Кристаллы оксалатов кальция (рис.7) могут быть выявлены в моче даже у здоровых животных.

Рисунок 7. Кальция оксалат моногидрат (вевеллит) и дигидрат (веделлит)

Факторы, провоцирующие образование уролитов:

- закисляющие диеты;

- диеты с высоким содержанием витамина Д, кальция, магния, оксалатов;

- малоподвижный образ жизни, ожирение;

- малое потребление воды;

- системные заболевания;

- гиперкальциемия (5% случаев уролитиаза);

- врожденные факторы – породы предрасположенные к OxCa:

• Миниатюрный и стандартный шнауцеры
• Мини- пудель
• Йоркширский терьер
• Лхасский апсо
• Ши-тцу
• Бишон-фризе
• Английский бульдог
• Котон де тулеар

Уролиты OxCa образуются при низкой рН мочи, обладают высокой рентгеноплотностью (рис.8 - 10), нерастворимы (требуется извлечение).

Рисунок 8. Уролиты OxCa на рентгеновских снимках

Рисунок 9. Смесь струвитов и оксалатов на рентгеновском снимке.

Рисунок 10. Камни в мочевом пузыре и уретре на рентгенологическом снимке.

Если камни у животного спустились из мочевого пузыря в уретру, то лучше всего попытаться протолкнуть их в мочевой пузырь, и сделать цистотомию. Если возможно – лучше избежать операции на уретре (ACVIM Consensus Statement, J Vet Intern Med 2016;30:1564-1574).

Профилактика OxCa необходима, так как высока вероятность рецидива:

- Диета с ограничением белка и кальция;

- Добавки с цитратом кальция (кальция цитрат более растворим в воде) 20-75 мг/кг х2, рН 7-7,5;

- Пить больше жидкости, плотность мочи желательно держать <1020;

- Избегать добавок с аскорбиновой кислотой, витамином Д, закислителей мочи (избегать шпината и картофеля в рационе).

Если уролиты все же образуются – можно прибегнуть ко второй линии профилактики:

- тиазидные диуретики (избегать при гиперкальциемии, не допускать дегидратации);

- гипотиазид 1-2 мг/кг х2

Если уролит виден при УЗИ и имеет низкую рентгенологическую плотность – это урат или цистин.

Ураты (рис.11-12), этиология:

- патологии печени, при которых большое количество мочевой кислоты попадает в кровь (цирроз печени, микроангиодисплазия печени, порто-системный шунт);

- наследственная предрасположенность;

- уреаза- продуцируюзая инфекция мочевого пузыря.

Рисунок 11. Ураты

Рисунок 12. Кристаллы мочевой кислоты

Удаление уратов:

- медикаментозное растворение (невозможно при порто-системном шунте);

- хирургическое удаление;

- лечение подлежащей патологии печени, при возможности;

- устранение инфекции МВС;

- вероятность рецидива в первый год после устранения конкрементов – достаточно большая.

Рекомендации для пациентов – диета с низким уровнем пуриновых оснований (рис.13).

Так как камни образуются, в основном в кислой среде – нужно прибегать к защелачиванию мочи (рН 7-7,5) с помощью цитрата калия (20-75 мг/кг х2)

Рисунок 13. Диеты Royal Canin c низким уровнем пуриновых оснований.

Для таких пород, как далматин и черный терьер на период растворения уролитов можно назначить аллопуринол (10 мг/кг каждые 8 часов), который замедляет образование мочевой кислоты (рис. 14).

Рисунок 14. Принцип действия аллопуринола

Цистинурия (рис. 15-15)

Не оказывает патологического влияния на почки собак. Основные проблемы – образование преципитатов в кислой среде. Реабсорбируется на 99%.

Рисунок 15.

Рисунок 16.

Цистинурия наследуется разными типами (один из них андрогенный), риск развития есть у сук и кобелей, независимо от кастрации. Наиболее предрасположены к цистинурии ньюфаундленды, так же час то встречается у лабрадоров, ландсиров, австралийской пастушьей и миниатюрного пинчера.

Вероятность рецидива высока у всех пород.

Для растворения необходима диета с ограничением белка (и аминокислот), предпочтительно влажная. Цитрат калия. Пеницилламин (10 мг/кг 2 раза в день).

В зарубежных источниках так же рекомендуют добавку 2-MPG, которая связывается с цистеином и образует более водорастворимое соединение, в дозе 15мг/кг х2.

Клинический случай.

Пациент: метис, кобель 9 лет, интактный.

Общее состояние удовлетворительное. Частое мочеиспускание в течение 5 дней, недержание мочи, макрогематурия.

В анамнезе эндокаридиоз митрального клапана.

На рентгеновском снимке видны мелкие уролиты (рис. 17)

Результаты анализов – рН 7,5, белка (3,1) и лейкоцитов (20-25) достаточно много, присутствуют кокковые бактерии.

При посеве мочи выделен Staphylococcus intermedius.

Рисунок 17. Рентгеновский снимок пациента: кобель, интактный метис, 9 лет

Пациенту назначили диету (рис. 18) и антибиотикотерапию.

Рисунок 18. Диета Royal Canin Urinary S/O

Спустя 4 недели пациента пригласили на повторное УЗИ. Обычно такие небольшие уролиты растворяются за 1-2 месяца, главное, чтобы объем уролита соответствовал количеству (резервуару) мочи, необходимому для его растворения.

Струвиты.

 Струвиты (рис.19) образуются в моче с рН 6,5 и выше, могут быть артефактом хранения мочи в холодильнике или хранения с открытой крышкой. Кристаллурия может отмечаться у почти 50 % здоровых собак.

Рисунок 19. Струвиты

Выявление кристаллурии возможно у животных без уролитиаза. Так же правильно и обратное утверждение – камни в мочевом пузыре не всегда дают кристаллы в моче, и обнаруженные в моче кристаллы не всегда соответствуют типу камня в мочевом пузыре.

Бактериальные заболевания.

Барьерами для инфекции являются: нормальный акт мочеиспускания, полное опорожнение мочевого пузыря (остаточный объем мочи в норме 0,2-0,4 мг/кг), длина уретры, сфинктеры мочевого пузыря, иммуноглобулины слизистой МВС, состав мочи.

Назначать противомикробную терапию необходимо только в том случае, если инфекция действительно есть.

Следует обращать внимание на контаминацию мочи при естественном мочеиспускании. Это часто бывает при вагините, баланопостите, эндометрите, дерматите вульвы.

Для получения не контаминированной мочи лучше использовать цистоцентез.

Следует учитывать, что цистоцентез противопоказан при: плохом наполнении мочевого пузыря, эмфизематозном цистите, подозрении на новообразование мочевого пузыря, коагулопатии. С осторожностью делается при переполнении мочевого пузыря при обструкции уретры, атонии.

Прежде чем назначать антибиотики, необходимо разобраться с каким типом инфекции мы столкнулись.

- Спорадическая (простая):

Не более 1-2 эпизодов в год, дизурия, поллакиурия, присутствие бактерий в моче.

Допустимо назначение антибиотиков без предварительного посева, если пациент не получал подобные препараты в последние 4-6 недель. Назначают: Амоксициллин 11-15 мг/кг 2-3 р/д; Амоксициллин клавулонат 12,-25 мг/кг 2-3- р/д; Триметоприм-сульфат 15-30 мг/кг 2 р/д. Ответ на лечение должен быть в течение 48 часов, курс лечения 3-5 дней.

- Осложненная:

Встречается у интактных кобелей; у пациентов с анатомическими изменениями, простатитом, уролитиазом; у пациентов с предрасполагающими факторами (СД, ХПБ); у иммуносупрессивных пациентов; при неврологических нарушениях (атония мочевого пузыря, сфинктерные недержания); у пациентов с анатомическими нарушениями (стриктура уретры, уретростомия). От 3 и более эпизодов в год.

В случае осложненной инфекции посев мочи обязателен. Если по результатам посева получили 2 и более вида бактерий – терапия направлена на более значимый уропатоген, если обе значимые – нужна комбинация совместимых препаратов.

- Бессимптомная (субклиническая):

Можно говорить об инфекции мочевыделительной системы при наличии клинических симптомов, общем анализе мочи (плюс анализ осадка мочи) и посеве мочи.

Пиелонефрит.

Острый пиелонефрит характеризуется лихорадкой, полиурией, болью в области почек, азотемией, нейтрофилией с левым сдвигом, цилиндрурией, пиурией, протеинурией. На УЗИ признаки пиелэктазии, отек почечного сосочка. Не все признаки очевидны и специфичны. Посев мочи – обязателен. При остром пиелонефрите лечение нужно начинать незамедлительно, не дожидаясь результатов посева. Рекомендуются фторхинолоны или цефалоспорины 3 поколения. Клиническое улучшение должно быть в течение 72 часов. Курс лечения не более 2х недель.

Гиперплазия простаты (Рис. 20). Это гормональный процесс, и бактериальная инфекция, скорее всего будет тут вторичной. Рекомендуется клиническая или химическая кастрация, в зависимости от стадии заболевания. Для диагностики бактериального простатита есть несколько методов. Так как простатическая жидкость забрасывается в мочевой пузырь, можно взять мочу цестоцентозом и отправить на посев; так же можно исследовать третью фракцию эякулята. В тяжелых случаях, с рецидивирующим простатитом – ТИАБ простаты.

Рисунок 20. Гиперплазия простаты.

Субклиническая бактериурия.

Бактерии есть – симптомов нет.  У пациентов с атонией мочевого пузыря нужно оценить присутствие воспаления – гематурия, изменения на УЗИ. Пиурия – не симптом. Антибиотикотерапию практически никогда не проводим. Нужно выявлять и лечить предрасполагающие заболевания.

Недержание мочи.

При истинном недержании мочи рекомендуется терапия фенилпропаноламин 1,5-2 мг/кг внутрь 2-3 раза в день. Терапия эстрогенами эффективна в 65% случаев. Поэтому, если не получается вылечить фенилпропаноламином, то к нему в комбинацию можно добавить эстрогены. Если консервативная терапия не работает – рекомендовано хирургическое лечение.