Зуд у собак: причины и методы лечения

Зуд определяют как «неприятное ощущение, вызывающее рефлекс, при котором животное чешется, покусывает кожу, трется о поверхности или чрезмерно вылизывается» (1, 2). Иногда симптомы зуда могут быть малозаметными, ограничиваясь выпадением шерсти (самопроизвольная алопеция), но могут также приводить к поражениям кожи (3). Такое поведение позволяет животному защититься от внешних раздражающих факторов (насекомых, химических веществ, ядовитых растений (1, 2, 4)), но, если заболевание становится хроническим, может снизить качество жизни животного и его владельцев (5).

Зуд — одна из основных жалоб в дерматологии мелких животных (2). В медицине человека его классифицируют по типу (острый, хронический, нейропатический, пруритоцептивный, психогенный) или клинической картине (дерматологический, системный, неврологический, психогенный, смешанный, другой) (1, 6, 7). Четкой классификации зуда у животных нет, хотя описаны дерматологическая (Рисунок 1), психогенная (Рисунок 2) и нейропатическая (Рисунок 3) этиологии (2, 3). При дерматологической этиологии точно охарактеризовать испытываемое животным ощущение чаще всего невозможно (3). У человека описаны различные ощущения, такие как жжение, покалывание, ощущение ужаливания, онемение (1); животное во всех случаях расчесывает или покусывает кожу (3).

Симптомы зуда — это физиологическая двигательная реакция, вызванная стимуляцией таламуса.

Рисунок 1. Алопеция на ушных раковинах и вокруг них вследствие самоповреждения у собаки с саркоптозом (дерматологическое заболевание).

Стимулируемые нейроны активируют таламус, причем гистаминергические и негистаминергические нейроны активируют его по-разному (1, 2, 8). Хотя в процессе возникновения зуда участвуют несколько медиаторов, сигнал от кожи к таламусу проходит в основном по двум нейрофизиологическим путям. Первый — стимулируемый гистамином, включающий первичные афференты, не реагирующие на механические раздражители, а второй — не зависящий от гистамина, индуцируемый активацией кожных ноцицепторов (1, 2, 9). Рецепторы зуда (прурицепторы) в коже присутствуют, но неясно, выполняют ли в действительности эту функцию они или болевые рецепторы (ноцицепторы) (9, 10).

Рисунок 2. У добермана обращает на себя внимание сыпь в области паха и на левом боку, поскольку он активно разлизывает кожу в этой области (психогенное расстройство).

Рисунок 3. Синдром акральной матуляции у французского спаниеля. Матрикс когтя обнажен, и на тыльной поверхности пальца имеется обширная область облысения. Эти раны нанесены в результате самоповреждения (нейропатическое расстройство).

Когда раздражающее вещество вызывает внезапную (острую) кожную реакцию, активируются рецепторы зуда, и местные клетки выделяют вещества, приводящие к зуду. Из клеток кожи наиболее активно эти вещества (гистамин, цитокины, протеазы, хемокины) выделяют кератиноциты, тучные клетки и базофилы. Ключевая молекула в индукции острого зуда — гистамин, который связывается с рецепторами Н1 и Н4 на свободных гистаминергических нервных окончаниях (2, 7, 8). Если вызванные триггером зуд и воспаление позволят успешно подавить причинный фактор, зуд исчезнет через несколько дней (7).

Однако хронический зуд, в отличие от острого, обычно вызывается негистаминергическими химическими или механическими раздражителями в рамках системного клинического состояния или кожного заболевания. В его патогенезе участвует ряд сложных событий, приводящих к постоянному высвобождению вызывающих зуд медиаторов (1, 4). Хроническое воздействие вызывающих зуд веществ может привести к периферической или даже центральной сенсибилизации (1, 8). Этот феномен сенсибилизации, определяемый как повышенная чувствительность к раздражителям, вызывающим слабый зуд или совсем не вызывающим зуда (1), у собак и у кошек описан плохо.

Тем не менее после хронического воздействия медиаторов воспаления может развиться значимая периферическая или центральная сенсибилизация, поскольку она может изменять порог возникновения зуда, особенно при аллергии. На периферическом уровне этот порог может быть изменен по ряду механизмов, таких как увеличение количества рецепторов зуда или тучных клеток в толще эпидермиса (1, 8–11). На центральном уровне длительный зуд может изменить передачу сигнала о зуде по спинному мозгу и спиноталамическому пути, функционирование и структуру головного мозга (8, 10, 11).

Из этого краткого обзора патофизиологии зуда ясно, почему антигистаминные препараты при хроническом зуде, вызванном, скажем, аллергией, часто оказываются неэффективны или почему иногда требуется одновременное применение нескольких противозудных препаратов.

Первым шагом обследования пациента с зудом должно быть составление подробного анамнеза, включая стандартный дерматологический опросник (Рисунок 4) и информацию о состоянии других систем организма (например, если собака чрезмерно вылизывает одну из конечностей, это может быть признаком боли, скажем, при остеоартрите, а не следствием зуда).

Первым шагом обследования пациента с зудом должно быть составление подробного анамнеза, включая стандартный дерматологический опросник (Рисунок 4) и информацию о состоянии других систем организма (например, если собака чрезмерно вылизывает одну из конечностей, это может быть признаком боли, скажем, при остеоартрите, а не следствием зуда).

При первоначальном осмотре и последующем наблюдении полезно использовать визуальную аналоговую шкалу1 (Рисунок 5), по которой владелец определяет, насколько сильным он считает зуд. Иногда в диагностике могут помочь данные анамнеза, в том числе возраст появления симптомов и порода.

Например, расчесывание области шеи сбоку в отсутствие явного раздражителя у кавалер-кинг-чарльз-спаниеля позволяет довольно уверенно подозревать первичный секреторный средний отит, часто сопровождающий сирингомиелию (12). Аналогичным образом, если молодой доберман разлизывает кожу на боку, можно предполагать поведенческое расстройство (3, 13).

Вторым шагом должны быть выявление и оценка характера распределения любых поражений кожи. Например, поражения пояснично-крестцового отдела могут указывать на аллергический дерматит, вызванный укусами блох, а зуд в области живота и морды — на атопический дерматит (Рисунок 6) (14).

Рисунок 4. Пример дерматологического опросника

После завершения обследования следует исключить наиболее распространенные причины: бактериальные и грибковые кожные инфекции, эктопаразитозы, кожную гиперчувствительность к пищевым аллергенам или аллергенам окружающей среды (14, 15). Необходимо соблюдать последовательность диагностических шагов: сначала подтвердить или исключить кожную инфекцию или паразитарную инвазию и только после их исключения — пищевую аллергию и аллергию на факторы окружающей среды.

При наличии пустул, венчиков шелушения или покрытых коркой поражений необходимо провести их простое цитологическое исследование (Рисунок 7). Оно позволит выявить бактериальную (например, стафилококковую) или грибковую (например, вызванную микроорганизмами родов Malassezia, Candida) инфекцию или чрезмерное разрастание микрофлоры, которые могут вызывать зуд либо по крайней мере способствовать развитию зуда (2, 14, 15).

Рисунок 6. Атопический дерматит у бультерьера. Генерализованная эритема на вентральной стороне тела, включая морду и подбородок. Обратите внимание на лихенификацию в подмышечных впадинах и области живота, в некоторых участках сопровождающуюся появлением корок желтоватого цвета, свидетельствующих о хроническом течении дерматита. Это классические локализации поражения при атопическом дерматите у собак.

Рисунок 5. Для измерения тяжести зуда применяют визуальную аналоговую шкалу. Владелец может в любом месте на линии указать точку, по его мнению соответствующую уровню зуда у животного в данный момент. Например, 2 = очень слабый зуд, 6 = регулярные эпизоды умеренного зуда, 10 = чрезвычайно сильный / почти непрерывный зуд.

При наличии эритемы, независимо от того, связана ли она с папулами, участками алопеции, комедонами или покрытыми коркой или чешуйками поражениями, для выявления эктопаразитов показаны соскобы с кожи, вычесывание от блох, проба с липкой лентой и микроскопия мазка-отпечатка ушного содержимого (2, 14, 15). Иногда поиск оказывается безрезультатным, и единственным способом подтвердить или исключить этот гипотетический диагноз будет пробный курс лечения противопаразитарными средствами широкого спектра действия (14).

Рисунок 7. Различные методы получения образцов для цитологического исследования ((а) мазок; (b) мазок-отпечаток; (c) липкая лента). При выборе метода нужно учитывать тип поражения (корки, язвы, свищи и т. д.), чтобы получить максимальный объем цитологических данных.

Другие потенциально полезные диагностические тесты — осмотр под ультрафиолетовой лампой (Вуда), посев на грибы, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на дерматофиты, бактериальный посев, биопсия кожи (2, 15). Вместе с тем биопсия кожи редко позволяет установить этиологию кожного зуда.

Ее следует применять в случаях атипичных клинических проявлений или когда животное не реагирует на противомикробные или противопаразитарные препаратыи подтвердить кожную гиперчувствительность невозможно.

Биопсия показана при кожных заболеваниях предположительно аутоиммунного происхождения (например, листовидной пузырчатке) (Рисунок 8) или опухолях (например, кожной эпителиотропной лимфоме) (2, 15).

Как только все очаги кожных инфекций и инвазий будут вылечены, можно начать диагностику гиперчувствительности к любым потенциальным аллергенам с помощью восьминедельной элиминационной диеты.

Рисунок 8. (а) Покрытые коркой поражения у этой акиты распределены типично для листовидной пузырчатки. Обратите внимание на поражение носа с депигментацией, эрозиями и язвами, а также корками на спинке носа. Хотя заподозрить листовидную пузырчатку можно уже при цитологическом исследовании подкожной клетчатки, выявив скопление акантолитических кератиноцитов с нейтрофилами (b), окончательный диагноз устанавливают при гистопатологическом исследовании.

Такая диета должна состоять из ветеринарного корма, содержащего источник гидролизованного белка (в идеале — нового для животного). В качестве альтернативы можно использовать корм с новым для животного источником белка, но следует иметь в виду, что между различными источниками животного белка выявлено множество перекрестных реакций.

Последним шагом в процессе обследования, если, несмотря на элиминационную диету, зуд сохраняется, должна стать аллергологическая проба (внутрикожная или серологическая). Следует отметить, что атопический дерматит диагностируют по данным анамнеза и клинической картине, соответствующей гиперчувствительности, после исключения инфекции, инвазии или нежелательной пищевой реакции. Аллергологические пробы позволяют выявить потенциальные аллергены окружающей среды, чтобы затем начать аллерген-специфическую иммунотерапию (14, 15).

Основные причины зуда можно отнести к четырем категориям: паразитарная инвазия, воспалительные заболевания кожи (инфекционные, вызванные раздражающим фактором, аутоиммунные, иммуноопосредованные), аллергии, нейропатии/новообразования (2, 15). Эти категории не взаимоисключающие, и зуд может быть вызван двумя клиническими состояниями одновременно.

Лучший способ контроля зуда — исключить его причину из окружающей животное среды. Заболевание можно купировать, выявив и устранив раздражитель (контакт с ядовитым растением или химическим веществом; инородное тело; использование в недавнем анамнезе определенного шампуня, солнцезащитного крема, инсектицидного спрея или порошка; ошейник от блох и т.д.). Аналогичным образом, при кожной инфекции и/или эктопаразитозе лучшими противозудными средствами будут антимикробные препараты и противопаразитарные средства.

В случае кожных аллергий, включая аллергию на укусы блох, атопический дерматит и нежелательную пищевую реакцию, заболевание купируют избеганием аллергена, если это возможно (16). С зудом помогают справиться активная борьба с блохами при блошином аллергическом дерматите и контроль диеты при нежелательной пищевой реакции, но избежать контакта с аллергенами окружающей среды удается редко. В таких случаях следует применять другие долгосрочные стратегии, включая аллергенспецифическую иммунотерапию, стероидные или нестероидные противозудные средства, биологическую терапию (16).

Причинами кожной аллергии могут быть гиперчувствительность к лекарственным средствам и аллергический контактный дерматит, и в таких случаях зуд должны устранить отмена препарата или устранение вызывающих зуд вещества или предмета. Наконец, при подозрении на психогенные или нейрогенные клинические состояния предпочтительны поведенческая терапия (в том числе с применением трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (2, 8)) или методы лечения, воздействующие на периферические или центральные нервные пути (например, габапентин или прегабалин) (2, 8, 9).

Единого решения для лечения всех видов зуда нет. В большинстве исследований изучалось применение противозудных препаратов при аллергическом дерматите и исследовалось их действие для различных терапевтических мишеней. При атопическом дерматите у собак зуд вызывают ряд цитокинов, включая интерлейкины IL-4, IL-13, IL-31 и IL-33 и тимический стромальный лимфопоэтин (thymic stromal lymphopoietin — TSLP) (1, 7, 16, 19). Последнее связано с иммунологическим ответом 2-го типа (Т-лимфоциты хелперы 2-го типа) (тогда как у кошек, которые изучены хуже, предполагаемыми медиаторами зуда считают гистамин, IL-4 и IL-31 (16, 20)).

При вызванном аллергией хроническом зуде может быть эффективно местное лечение, например глюкокортикоиды и 0,1%-ный такролимус, но их применение часто ограничено шерстью животного, размером обрабатываемых участков и (хотя преимущественно у кошек) аллогрумингом (2, 18, 21). В случаях хронического и генерализованного зуда предпочтение отдают системным методам лечения. Наиболее часто из системных противозудных препаратов используют глюкокортикоиды, оклацитиниб, циклоспорин и локиветмаб (Таблица 2).

Таблица 2. Системные противозудные средства для лечения зуда у собак, особенно при гиперчувствительности кожи.

Глюкокортикоиды

Из глюкокортикоидов для приема внутрь чаще всего назначают преднизон и метилпреднизолон. Препараты этого класса доступны и эффективны для лечения острых эпизодов зуда и купирования хронического дерматоза, если доза и частота их введения низкие (2, 17, 19). Применения инъекционных препаратов длительного действия следует избегать, поскольку они вызывают много побочных эффектов.

Оклацитиниб

Оклацитиниб благодаря быстрому началу действия (пик концентрации в плазме достигается всего за один час) считают препаратом выбора при остром и хроническом зуде у собак старше 12 месяцев. Он ингибирует метаболический путь JAK-STAT и тем самым препятствует активности важных вызывающих зуд цитокинов, включая IL-4, IL-13 и особенно IL-31 (21).

Циклоспорин

Циклоспорин ингибирует в CD4+ Т-лимфоцитах кальциневрин, что изменяет высвобождение потенциально воспалительных или вызывающих зуд цитокинов. Прием циклоспорина внутрь показан для купирования аллергического дерматита, поскольку он подавляет ряд аспектов иммунного ответа (снижает синтез IL-2 и IL-4, количество тучных клеток и содержание в них гистамина, выживаемость и функцию эозинофилов, уровень IL-31 в сыворотке крови) (22, 23). Однако для хотя бы какого-либо уменьшения зуда у собак его необходимо принимать минимум 4 недели, поэтому он более эффективен при лечении хронических состояний (2, 17).

Локиветмаб

Локиветмаб — препарат для биологической терапии, предназначенный для применения только у собак; это моноклональное антитело собаки против циркулирующего IL-31. Этот метод лечения высокоэффективен в купировании зуда, особенно при атопическом дерматите. Его разработка основана на важном открытии критической роли IL-31 в качестве медиатора зуда при атопическом дерматите у собак (21, 24). Он обладает высокой степенью безопасности, и для него не зарегистривано взаимодействий с другими лекарственными средствами или сопутствующими заболеваниями. Препарат показан при остром (поскольку начинает действовать менее чем через 3 дня) и хроническом зуде (21).

Антигистаминные препараты

По упомянутым выше причинам благоприятное воздействие антигистаминных препаратов невелико. В лучшем случае их можно использовать эпизодически для лечения легкого зуда либо для регулярного лечения после купирования острого эпизода зуда (2, 17). Кроме того, найти подходящий для конкретного животного антигистаминный препарат часто удается только перебором ряда препаратов.

Другие препараты

Амитриптилин, трициклический антидепрессант с антигистаминными свойствами, позволяет по крайней мере частично купировать зуд примерно у 32% собак (25). Изучены также другие препараты (мизопростол, арофиллин, пентоксифиллин, азатиоприн), но выраженной эффективности при лечении зуда у них не выявлено (2).

Ключевое значение для достижения эффекта отводят системному подходу, позволяющему одну за одной устранять причины зуда. Важно поддерживать контакт с владельцем и вовлекать его в процесс лечения, обеспечивая понимание необходимых шагов с помощью диаграмм, алгоритмов, информационных листов. Чтобы установить точный диагноз и назначить наиболее подходящее лечение, пациента следует регулярно обследовать и оценивать интенсивность зуда.

Хронические зудящие дерматозы могут серьезно ухудшать психологическое и физическое здоровье как животных, так и их владельцев, и лучшее понимание патогенеза состояния животного и медиаторов зуда поможет более эффективно использовать доступные методы лечения. Таким образом, можно уверить владельца, что со временем комфорт и благополучие животного повысятся.