Артериальная гипертензия глазами офтальмолога

Содержание

Введение

Насколько вы знаете, глаза являются органом-мишенью для проявления осложнений на фоне артериальной гипертензии. Задумывались ли вы почему так?

В первую очередь следует отметить то, что глаза очень хорошо васкуляризированы в среднем через сосудистую оболочку глаза кошки проходит порядка 1,2 мл крови каждую минуту.

При нормальном артериальном давлении глазное дно мало чем примечательно для офтальмолога. Бледно-розовый диск зрительного нерва, нормальный калибр кровеносных сосудов, нормальный рефлекс. Рефлекс в нашем случае — это то, как отражается свет от тапетума. Существует нормальный рефлекс, гипорефлексия и гиперрефлексия.

Однако при устойчивом повышении артериального давления или при очень резких скачках глазные проявления в лице гипертензивной ретинопатии (ГР) обычно не заставляют себя долго ждать. К слову они проявляются одними из первых.

А потому знать об офтальмологических проявлениях должны знать не только врачи-офтальмологи, но и специалисты общего профиля.

Рисунок 1. Нормальное глазное дно кошки.

Ухудшение зрения вплоть до слепоты

В данном случае ухудшение зрения возникает на фоне отёка сетчатки, отслойки сетчатки или внутриглазного кровоизлияния. Зачастую проявление ГР бинокулярные, и в большинстве случаев зрение ухудшается в обоих глазах одновременно. Обычно этому сопутствует расширение зрачков в обоих или (реже) в одном глазу. А вот степень ухудшения зрения может быть разной. Иногда питомец резко слепнет и буквально теряется в знакомой квартире: смотрит в пустоту, натыкается на предметы, перестаёт запрыгивать на возвышенности. В других случаях происходит неполная утрата зрения, а потому заметить её сложнее. С чем и сопряжены поздние обращения к специалисту. При частичной потере зрения питомец в целом ведёт себя как обычно, но может перестать ловить игрушки, не замечать объекты с одной стороны, промахиваться мимо объекта или быть менее уверенным при обычной активности.

Иными причинами для потери зрения могут стать неврит, увеит, атрофия сетчатки, SARDS, глаукома, питуитарные новообразования, новообразования зрительного нерва. Некоторые из них могут быть очень похожими на гипертензивную ретинопатию.

Отек сетчатки и извитость кровеносных сосудов

Это, вероятно, один из самых первых симптомов, распознать который может в основном специалист, хорошо освоивший непрямую офтальмоскопию. Такие признаки, как отёк сетчатки, изменение калибра артериол, усиление извитости сосудов, периваскулярный отёк могут наблюдаться по отдельности или в сочетании друг с другом. И если для правильной оценки патологической извитости сосудов нужны годы насмотренности, то распознать отек сетчатки проще. Как правило это очаги гипорефлексии, под которыми хуже просматривается зернистость тапетума. Отёк сетчатки и извитость сосудов могут наблюдаться также при невритах, системных инфекциях (FIP, FIV, FeLV, токсоплазмозе, эрлихиозе, боррелиозе), новообразованиях (лимфоме, миеломе) и аутоиммунных болезнях (иммуно-опосредованный ретинит, увеодерматологический синдром).

Рисунок 2. Извитость сосудов и отек сетчатки.

Отслойка сетчатки

При дальнейшем повышении АД из сосудов сетчатки выпотевает больше экссудата в субретинальное пространство, и отёк сетчатки перерастает в отслойку. Клинически отслойка сетчатки хорошо понятна, порой даже без проведения офтальмоскопии. Сосуды сетчатки, равно как и сама сетчатка теперь могут быть видны в зрачке даже при осмотре фонариком. Обычно здесь мы уже говорим об ухудшении зрения, которое может быть плавным, внезапным, полным (слепота) или частичным, в зависимости от того, как сильно отслоилась сетчатка. Помимо экссудативной отслойки возможна также геморрагическая, при которой в субретинальное пространство попадает кровь.

Контроль первопричины болезни и снижение артериального давления могут привести к обратному всасыванию плазмы и крови. В таком случае сетчатка может прислоиться на место, а зрение может восстановиться.

Важно понимать, что прогноз на восстановление зрения осторожный и включает в себя многофакторное понимание процесса. Например, если это не первая или продолжительная по времени отслойка сетчатки, зрение может и вовсе не вернуться. Именно потому крайне важно быстро понять причину и пролечить состояние. Системные инфекции, кровепаразитарные болезни, спонтанные разрывы сетчатки, иммуно-опосредованные ретиниты также могут быть причиной отслойки сетчатки.

Рисунок 3. Отслойка сетчатки.

Ретинальное кровоизлияние

Мы выделяем преретинальные, субретинальные и интраретинальные кровоизлияния. Первые и вторые зачастую достаточно объёмные, в то время как интраретинальные обычно небольшие: петехии, фокальные или мультифокальные. Это объясняется тем, что внутри сетчатки не так много места.

Под влиянием артериального давления на стенки сосудов механизм авторегуляции сосудов вызывает начальную вазоконстрикцию, что может привести к окклюзии просвета артериол и ишемическому некрозу. Ну а повышенная проницаемость сосудистых стенок приводит к выпотным процессам под сетчатку.

Главными дифференциальными диагнозами в данном случае могут стать различные коагулопатии, ДВС синдром, кровепаразитарные заболевания.

Рисунок 4. Интраретинальное кровоизлияние.

Гифема/гемофтальм

Гифема — это кровоизлияние в переднюю камеру глаза. В то время, как гемофтальм — это скопление крови в заднем и переднем сегменте глаза (либо только заднем). В ряде случаев интраокулярные кровоизлияния столь объёмны, что выявляются и под сетчаткой, и в стекловидном теле, и в передней камере глаза.

Важно понимать, что гифема проще поддаётся лечению и в отличие от гемофтальма чаще сохраняет позитивный прогноз на зрение. Главным критерием контроля при гифеме является внутриглазное давление (ВГД). Это, кстати, один из аргументов в пользу того, чтобы врачи общего профиля имели возможность измерять ВГД в ходе осмотра пациентов с гифемой или гемофтальмом.

Рисунок 5. Гифема.

Дифференциальными диагнозами при таких кровоизлияниях вновь могут стать кровепаразитарные болезни, коагулопатии, контузионная травма глаза, хронический увеит, глаукома.

Исходя из перечисленного мы рекомендуем включать в офтальмологическую диагностику биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмотонометрию, окрашивание роговицы флюоресцеином.

Диагностика и лечение артериальной гипертензии

Согласно современным данным, нормальным считается систолическое давление в диапазоне 131–154 мм. рт. ст. у собак и 115–162 мм. рт. ст. у кошек. В ходе измерений клиницист должен понимать, что стресс может значительно повышать показатели АД. А потому рекомендуется перед измерениями дать пациенту хотя бы в течение 10 минут привыкнуть к обстановке приёмного кабинета. Вместе с тем важно правильно подобрать манжету по диаметру конечности во избежание погрешности измерения. Саму манжету устанавливают на основание хвоста, на грудной конечности выше запястья или на тазовой конечности выше заплюсны. После чего проводится серия из 5–7 измерений.

Повышение артериального давления происходит вследствие стресса, ятрогенного фактора (например, лечение ГКС), общей болезни либо же бывает идиопатическим. Такие болезни, как ХБП, сахарный диабет, гипертиреоз, гиперадренокортицизм и феохромаиоцитома ассоциированы с развитием артериальной гипертензии. Потому в рамках диагностики АГ рекомендован общий клинический и биохимический анализ крови, Т4, клинический анализ мочи, УЗИ брюшной полости. Особенно предрасположены пациенты возрастной группы старше 10 лет.

Лечение рекомендовано начинать при стабильном повышении систолического давления выше 160 мм. рт. ст. Однако при наличии офтальмологических признаков болезни и давлении порядка 160 мм. рт. ст. мы рекомендуем пройти общую диагностику и начать лечение АГ. В большинстве своём значимые офтальмологические проявления (отслойка сетчатки, интраретинальные кровоизлияния) могут проявляться уже при давлении 179 мм. рт. ст. и выше. И снижение давления обычно приводит к стабилизации состояния глаза. То есть отслоенная сетчатка может прислоиться обратно только лишь на терапии артериальной гипертензии. Однако при отслойке дольше 3 недель прогноз на восстановление зрения ухудшается.

Для лечения гипертензии у кошек ветеринарный офтальмолог может назначить в качестве препаратов первого выбора блокаторы кальциевых каналов (амлодипин). Собакам рекомендованы блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (телмисартан, эналаприл), однако и блокаторы кальциевых каналов могут показывать хорошую эффективность (1).

Заключение

Артериальная гипертензия — это одна из системных болезней, проявляющихся на глазах. А признаки этой болезни включают в себя отслойку сетчатки и потерю зрения, что требует своевременного лечения. Основными причинами болезни обычно становится хроническая болезнь почек, гипертиреоз, редко новообразование надпочечника. А потому врач офтальмолог уже на своём приёме должен назначить системную диагностику и первичную гипотензивную терапию. Офтальмологическая терапия является добавочной, чаще всего в неё включен контроль ВГД в том случае, если на приеме оно повышено. Прогноз на восстановление зрения осторожный, однако при первичном коротком (до 3 недель) эпизоде экссудативной отслойки сетчатки восстановление зрительной функции вполне реально.

Литература

1.
Mark J Acierno et al. ACVIM consensus statement: Guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 Nov.
2.
Meryl P Littman et al. ACVIM consensus update on Lyme borreliosis in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2018 May.
3.
Claudia E Reusch et al. Endocrine hypertension in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010 Mar.
4.
Samantha S Taylor et al. ISFM Consensus Guidelines on the Diagnosis and Management of Hypertension in Cats. J Feline Med Surg. 2017 Mar.
5.
Jack S Lawson et al. Feline comorbidities: The intermingled relationship between chronic kidney disease and hypertension. J Feline Med Surg. 2021 Sep.
6.
W Göbel et al. Hypertensive changes of the fundus. Ophthalmologe. 2013 Oct.
7.
Alessandro Cirla et al. Ocular fundus abnormalities in cats affected by systemic hypertension: Prevalence, characterization, and outcome of treatment. Vet Ophthalmol. 2021 Mar.
8.
K W Small et al. Retinal blood flow in normal and diabetic dogs. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987 Apr.

Теги: Кардиология, Офтальмология