Артериальная гипертензия кошек глазами врача-офтальмолога

Аннотация

1. ХБП — хроническая болезнь почек,
2. ХСН — хроническая сердечная недостаточность,
3. АД — артериальное давление,
4. АГ — артериальная гипертензия,
5. ССС — сердечно-сосудистая система,
6. ПКГ — передняя камера глаза,
7. ДЗН — диск зрительного нерва,
8. ДЗН — диск зрительного нерва.

Системная гипертензия возникает как у собак, так и у кошек. Наиболее распространена артериальная гипертензия у кошек, потому что данный вид имеет относительно высокую предрасположенность к развитию ХБП. Глазные поражения при системной гипертензии включают отек сетчатки и ДЗН, извилистые кровеносные сосуды сетчатки и преретинальные, интраретинальные, субретинальные кровоизлияния.

Вторичная дегенерация сетчатки, вероятно, из-за ишемии и /или воспаления, является частым продолжением заболевания. Животные с системной гипертензией могут поступать с жалобами на острую слепоту (с фиксированными, расширенными зрачками), вызванную буллезной отслойкой сетчатки в связи с субретинальным выпотом

Введение

Системная артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления, приводящее к поражению органов-мишеней.

Артериальная (системная) гипертензия встречается у кошек и собак, однако является наиболее распространенной у кошек. Причины АГ многогранны и в ряде случаев комплексны. Как правило, среди животных и в частности кошек, чаще распространена вторичная артериальная гипертензия. Случаи идиопатической (первичной) артериальной гипертензии редки — 13-20% (диагноз исключения). В эту же группу можно отнести «гипертензию белого халата».

К причинам вторичной системной гипертонии у кошек и собак относятся:

• Хронические и острые болезни почек. По статистике, 19-65% кошек с ХБП имеют гипертонию. Причинами гипертонии чаще всего являются такие заболевания, как хронический интерстициальный нефрит, амилоидоз, гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, почечная дисплазия;
• ХСН (ГКМП и т.д.);
• Сахарный диабет;
• Гипертиреоз (87% кошек);
• Гипотиреоз (собаки);
• Гиперадренокортицизм (60% собак);
• Феохромоцитома (50% собак);
• Первичный гиперальдостеронизм (собаки);
• Ожирение (гиперлипидемия), описано как фактор риска для собак (77% самцы);
• Хроническая анемия, полицитемия, лихорадка, артериовенозная фистула;
• Гиперкальциемия (собаки);
• Гиперэстрогенизм;
• Пища с повышенным содержанием соли.

У кошек наиболее часто встречается вторичная гипертония, которая обусловлена высокой частотой встречаемости ХБП у данного вида. Более предрасположены к данному заболеванию кошки от 5 до 20 лет, но чаще оно встречается в возрасте 8-10 лет.

Постановка диагноза артериальная гипертензия требует измерения систолического артериального давления, в идеале необходимо измерение систолического и диастолического артериального давления.
Необходимо помнить, что у пугливых и агрессивных животных артериальное давление может быть ошибочно завышено. В этом случае необходима адаптация животного и несколько повторных измерений.
Референсные нормы несколько вариабельны для собак и кошек, различных пород. У кошек систолическое давление свыше 160-170 мм рт.ст. и диастолическое давление свыше 100 мм рт.ст. считается повышенным. То есть, АД свыше 180/100 мм рт.ст. считается анормально высоким. Значения выше 200/110 мм рт. ст. сопровождаются характерными клиническими проявлениями, в т.ч. гипертонической ретинопатией.

У кошек наиболее часто встречается вторичная гипертония, которая обусловлена высокой частотой встречаемости ХБП у данного вида. Более предрасположены к данному заболеванию кошки от 5 до 20 лет, но чаще оно встречается в возрасте 8-10 лет.

Постановка диагноза артериальная гипертензия требует измерения систолического артериального давления, в идеале необходимо измерение систолического и диастолического артериального давления. Необходимо помнить, что у пугливых и агрессивных животных артериальное давление может быть ошибочно завышено. В этом случае необходима адаптация животного и несколько повторных измерений. Референсные нормы несколько вариабельны для собак и кошек, различных пород. У кошек систолическое давление свыше 160-170 мм рт.ст. и диастолическое давление свыше 100 мм рт.ст. считается повышенным. То есть, АД свыше 180/100 мм рт.ст. считается анормально высоким. Значения выше 200/110 мм рт. ст. сопровождаются характерными клиническими проявлениями, в т.ч. гипертонической ретинопатией.

Cуществует несколько вариантов приборов для измерения артериального давления:

• Допплер ветеринарный 811. Частота — от 8 MHz до 9,7 MHz. Допплер предназначен для измерения систолического давления у кошек и собак.
• Допплер ветеринарный Vet Dop BF1. Частота 9,4 MHz, фокусированный датчик, удобный для фиксации конечности и датчика одной рукой. В комплект входит сфигмоманометр, наушники, инструкция на английском языке и видеоинструкция, пять манжеток 25x6, 21x5, 17x4, 14x3 и 11x2,5 (длина и ширина указана в см).
• Ветеринарный тонометр PetMap, SunTech и т.д. (осциллографический метод)(Рис.3). Предназначен для измерения систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений. Область измерения: 30-260 mmHg, точность: +/- 2 mmHg, ЧСС: 40 до 220 bpm. В комплект входят 7 манжеток шириной до 5 см.

Рисунок 3. Измерение артериального давления кошке

Системная гипертензия у кошек: диагностика и офтальмологические проявления

1. Общие правила тонометрии (ACVIM):
   — Калибровка прибора не реже 2 раз в год
   — При динамических замерах процедура проводится в идентичных условиях
   — Кабинет для процедуры: изолированное тихое помещение, без других животных, желательно присутствие владельца
   — Измерение АД проводить до забора крови и других манипуляций
   — Пациент должен быть в сознании, спокоен и заранее перемещен в комнату для измерения АД (за 5–10 мин до проведения процедуры)
   — Важен правильный подбор манжеты
   — АД измерять на обоих конечностях
   — Проводить не менее 3–5 измерений
   — При сомнительных результатах — повторить через неделю
2. Подбор манжеты:
   — Длина как минимум 80% от окружности, но не более 100%
   — Ширина как минимум 30–40% от окружности
   — Для большинства кошек используют манжеты длиной 2,5–4 см

Гипертония — это наиболее частое заболевание стареющих кошек, при котором поражаются глаза, почки, сердце (ССС), ЦНС.

3. Гипертоническое поражение почек проявляется:
   — Прогрессированием почечной недостаточности;
   — Повышением креатинина у 65% кошек с гипертензией и офтальмологическими проявлениями.
4. При выявлении гипертонических поражений почек необходимо провести следующие исследования:
   — Проверка уровня сывороточного креатинина и мочевины;
   — Анализ мочи;
   — Соотношение белок/креатинин в моче;
   — УЗИ почек и т.д.
5. Гипертоническое поражение ССС проявляется:
   — Гипертрофией левого желудочка;
   — Ритмом галопа;
   — Аритмией;
   — Систолическим шумом;
   — Признаками сердечной недостаточности;
   — Носовым кровотечением.
6. При выявлении гипертонических поражений ССС необходимо провести следующие исследования:
   — Рентгенограмма грудной клетки;
   — Аускультация;
   — ЭХОКГ;
   — ЭКГ.
7. Гипертоническое поражение ЦНС проявляется:
   — Энцефалопатией;
   — Инсультом;
   — Слабостью;
   — Атаксией;
   — Дезориентацией;
   — Вестибулярными нарушениями;
   — Сгибанием шеи;
   — Парапарезом;
   — Ступором;
   — Судорогами;
   — Смертью.
8. При выявлении гипертонических поражений ЦНС необходимо провести следующие исследования:
   — Неврологический осмотр;
   — МРТ/КТ.

Рассмотрим поражения глаз, которые могут возникать при системной гипертензии. Многие исследования показывают, что при гипертонии поражения глаз встречаются в 80–100% случаев и они представлены:

• Кровоизлияниями в ПКГ (Рис.8);
• Гифемой;
• Кровоизлияниями в стекловидное тело (Рис.9);
• Гипертензивной ретинопатией (Рис.6.1-6.12, Рис.7).

Рисунок 9. Биомикроскопия глаза кошки с артериальной гипертензией (кровь в заднем отрезке)

Рисунок 7. Терминальные изменения на глазном дне кошки с артериальной гипертензией

Рисунок 8. Кровоизлияние в ПКГ у кошек с артериальной гипертензией

Рисунок 6.1-6.12. Внешний вид глаз кошек с артериальной гипертензией

8. Гипертензивная ретинопатия проявляется:
   — Патологической извилистостью артериол, утолщением их стенки, уменьшением их просвета (может быть очаговая констрикция артериол) (Рис.5);
   — Артериолы расходятся под прямым углом («рога буйвола»);
   — Преретинальными, интраретинальными и субретинальными кровоизлияниями;
   — Вторичной дегенерацией сетчатки (результат ишемии и/или воспаления), которая является частым последствием артериальной гипертензии.

Животные с артериальной гипертензией часто попадают на прием с жалобами на острую слепоту (с фиксированными, расширенными зрачками) в результате буллезной отслойки сетчатки из-за субретинального выпота (Рис.1).

Рисунок 1. Внешний вид глаз кошек с АГ

Рисунок 5. Начальные изменения на глазном дне кошек с артериальной гипертензией

9. Клинические признаки отслойки сетчатки:
   — Внешний вид плавающего листа (отслоение сетчатки) можно видеть позади хрусталика без использования офтальмоскопа;
   — Лист может быть прозрачный, белый или кровавый, в зависимости от типа жидкости (экссудативный или геморрагический соответственно), участвующей в патогенезе отслойки;
   — Сосуды сетчатки отчетливо видны (Рис.2);
   — Сетчатка не в фокусе при офтальмоскопии;
   — Если задний сегмент глаза не может быть визуализирован, например, из-за гифемы, необходимо проведение УЗИ;
   — Классическое проявление отслойки сетчатки по УЗИ — «знак чайки» — отслойка сетчатки, которая остается фиксированной к задней стенке глаза, к головке зрительного нерва и к зубчатой линии сетчатки (Рис.4);
   — Наличие субретинальной жидкости и витреального воспаления также видны на УЗИ

Рисунок 2. Визуализация сосудов сетчатки и кровоизлияний через зрачок при осмотре кошки с АГ

Рисунок 4.1-4.4. УЗИ глаз кошек с отслойкой сетчатки на фоне артериальной гипертензии

Механизм возникновения гипертонической ретинопатии

Чаще повреждаются сосуды хориоидеи, сетчатки. Происходит нарушение сосудистой ауторегуляции артериол сетчатки. Повышение АД вызывает сужение артериол, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Из-за изменения содержания фибрина в гладкомышечных волокнах плазма просачивается в стенку сосудов, вызывая гиалинизацию, сопровождающуюся некрозом. Результат диффузии плазмы — отек сетчатки, кровоизлияния, отслойка сетчатки.

Лечение артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии направлено в первую очередь на основное заболевание. Необходимо как можно более раннее начало медикаментозной терапии.

Антигипертензивные препараты:

• Амлодипин (блокатор кальциевых каналов) — препарат первого выбора. Особенно важен для защиты глаз и ЦНС. Амлодипин применяется в дозе 0,1–0,5 мг/кг, 1 раз в день или 0,625–1,25 мг на кошку через каждые 12–24 часа (от 1/8 до 1/4 таблетки на кошку в день). Амлодипин вызывает падение кровяного давления в допустимых пределах и устранение ретинопатии. Клинически выраженные побочные реакции отсутствуют. У кошек часто применяется в монотерапии (без ИАПФ).

В исследовании с применением амлодипина было установлено уменьшение поражения сетчатки в одном или обоих глазах у 18 из 26 кошек. Примерно в 50% случаев с отслойкой сетчатки отмечалось уменьшение количества субретинальной жидкости, частичная или полная реплантация сетчатки или и то и другое.

При отеке или кровоизлиянии в сетчатку без ее отслойки у 14 из 26 кошек наблюдалось частичное или полное устранение поражений сетчатки. У двух кошек с двусторонней полной отслойкой сетчатки после лечения амлодипином наблюдалась реплантация сетчатки и некоторое восстановление зрения.

• ИАПФ (Вазотоп и т.д.). Сочетанное применение амлодипина с ИАПФ для кошек при недостаточности монотерапии амлодипином.

  Как правило, комбинация этих 2-х групп применяется для собак:

  • Рамиприл 0.125–0.25 мг/кг х 1 р.д.;
  • Беназеприл 0.5–1 мг/кг х 1(2) р.д.;
  • Эналаприл 0.5 мг/кг х 1–2 р.д.
• Блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Телмисартан (семинтра) — может использоваться в терапии протеинурии на фоне ХБП. Альтернатива ИАПФ — 1 мг/кг х 1 р.д., потенциально возможно увеличение дозы до 3 мг/кг
• Диуретики необходимы для уменьшения задержки натрия и воды в организме. Ускоряют резорбцию жидкости под сетчаткой у животных с сильным пузырчатым отслоением.
  • Фуросемид — петлевой диуретик (1–2–4 мг/кг, в/в, в/м, внутрь, 8–24 часа или 6,25–12,5 мг/кошку/день в табл.);
  • Тригрим 2,5 мг (диувер 5 мг) — торасемид 0,06–0,125 мг/кг в день.
• Бета-блокаторы замедляют ЧСС и ингибируют влияние трийодтиронина (Т3) при гипертиреоидизме.
  • Пропранолол — 2,5–5,0 мг/кошку, 3 раза в день;
  • Атенолол — 6,25–12,5 мг/кошку в день или 1–2 мг/кг х 2 р.д.;
  • Бисопролол — 0.1–0.2 мг/кг х 1 р.д.
• Блокаторы альдостерона — при наличии гиперальдостеронизма
• Острые ситуации — гидралазин, эсмолол, нитропруссид

Кроме того, необходимо применять диету с пониженным содержанием соли (до 0,1–0,3%).

Необходим мониторинг артериального давления и диуреза, так как может произойти резкое падение артериального давления и клубочковой фильтрации, а также мониторинг БХАК и клинического состояния животного. Показатели АД исследуют через 5–10 дней после начала терапии. Благоприятная реакция на лечение достигается при уменьшении систолического АД на 20% или ниже 170 мм рт.ст. Антигипертензивная терапия должна снизить АД до уровня, который не связан с появлением новых очагов и при котором животное будет хорошо себя чувствовать.

Стабилизация АД может происходить в течение 1 месяца. Положительная динамика на лечение может развиваться от 1 недели до 6 месяцев. Рецидивом гипертензии считают повышение кровяного давления на 20%.

Как уже было сказано ранее, при артериальной гипертензии поражается как передний, так и задний отрезок глаза. Глазное лечение требуется для предотвращения вторичной глаукомы и увеита. Применяется местная и системная противовоспалительная терапия. Для местного лечения применяются:

• Кортикостероидные препараты (Офтан дексаметазон, Гаразон, Макситрол и т.д.),
• местные нестероидные противовоспалительные средства (Броксинак, Неванак, Акьюлар, Индоколлир, Диклоф и т.д.),
• местные мидриатики и иридоциклоплегики (Мидриацил 1%, Атропин 1% и т.д.),
• антиоксиданты (Эмоксипин),
• корнеопротекторы (Корнерегель, Баларпан, Оквис и т.д.).

При тенденции к офтальмогипертензии применяется препарат Косопт. Для растворения кровяных сгустков в переднем и заднем отрезке используется внутрикамерное или субконъюнктивальное введение тканевого активатора плазминогена tPA (Актилизе) 50 мкг.

В качестве системной противовоспалительной терапии применяются системные кортикостероиды или системные нестероидные противовоспалительные препараты. Однако системная противовоспалительная терапия зачастую бывает невозможна из-за первичного заболевания.

Прогнозы

Восстановление зрительной функции у кошек с отслойкой сетчатки зависит от нескольких факторов. Наиболее важный фактор — продолжительность отслойки до постановки диагноза и лечения. Если отслойка продолжается 2–4 недели, часто происходит дегенерация сетчатки. Примерно у 50% кошек с многоочаговым отеком сетчатки, кровоизлияниями и гипертензией, которые получали амлодипин, наблюдалось либо отсутствие прогрессирования этих поражений, либо частичное их устранение.

Прогноз восстановления зрения зависит от изменений в стекловидном теле. Геморрагии в стекловидном теле рассасываются очень медленно. Также прогноз зависит от вторичных глазных заболеваний, таких как гифема и глаукома. Окончательная оценка состояния зрения и глазных клинических признаков должна проводиться через 1,5–2 месяца. У некоторых кошек зрение может восстанавливаться, даже если кровяное давление не снижается до необходимой величины.

У других кошек зрение не восстанавливается даже после стабилизации АД из-за тяжелой тотальной атрофии сетчатки. При сильном пузырчатом отслоении, характерном для кошек с гипертонической ретинопатией, дегенерация сетчатки может быть сильной и быстрой. Уремия при ХПН вызывает токсические изменения внутри сетчатки.

Выводы

Раннее выявление гипертонической ретинопатии с назначением гипотензивного лечения до отслойки сетчатки и контроль основного системного заболевания дает наилучший прогноз для сохранения зрения.

Данный материал опубликован в журнале «ВетФарма».