6 
10 мин
Введение
Сахарный диабет (СД) характеризуется неспособностью организма утилизировать глюкозу, что приводит к голоданию клеток и клинико-патологическим нарушениям. Они могут быть вызваны недостаточной секрецией инсулина (СД 1-го типа) или резистентностью к инсулину (СД 2-го типа). СД 1-го типа у собак встречается чаще; его патогенез многофакторный и включает генетическую предрасположенность, аутоиммунные механизмы, факторы окружающей среды и сопутствующие инсулинорезистентные заболевания (1).
Когда эти механизмы активизируются, развиваются тяжелая гипергликемия, кетонемия, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса, что приводит к развитию так называемого диабетического кетоацидоза (ДКА). ДКА, как и гипергликемический гиперосмолярный синдром (ГГС), осложняют течение СД. При диабете оба состояния расцениваются как неотложные, но различаются по клиническим характеристикам, сопутствующим заболеваниям и методам лечения. Эта статья посвящена ДКА у собак; мы обсудим его диагностику, лечение и осложнения.
От диабета к ДКА
Когда глюкоза не может проникать в ткани организма, развиваются голодание клеток и гипергликемия во внеклеточном пространстве; их усугубляет усиление глюконеогенеза и гликогенолиза. Со временем уровень глюкозы в крови (ГК) может достичь порога проницаемости почечных мембран (180–220 мг/дл, 10,0–12,2 ммоль/л), что приводит к глюкозурии и вызывает потерю жидкости и электролитов из‑за осмотического диуреза. Поскольку глюкоза используется неэффективно, клетки переходят на альтернативные энергетические пути, главным образом липолиз (Рисунок 1).
Гормоночувствительная липаза стимулирует гидролиз триглицеридов до свободных жирных кислот (СЖК), которые, в свою очередь, подвергаются бета-окислению в митохондриях гепатоцитов до ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА). В присутствии оксалоацетата ацетил-КоА может вступать в цикл Кребса и вырабатывать энергию, но при ДКА оксалоацетат преимущественно направляется на глюконеогенез; поэтому, особенно когда выработка ацетил-КоА избыточна, он накапливается и объединяется с образованием кетоновых тел (КТ): ацетоацетата (AcAc), бета-гидроксибутирата (BHB) и ацетона (2, 3).
В небольших количествах кетоновые тела — важный источник энергии, но их избыток может быть вредным; это сильные кислоты, которые при диссоциации вызывают метаболический ацидоз. Для поддержания электрической нейтральности сыворотки отрицательно заряженные КТ выводятся почками вместе с положительными ионами, вызывая осмотический диурез и дефицит электролитов. Чрезмерной выработке кетоновых тел и тяжелой гипергликемии дополнительно способствует инсулинрезистентное действие так называемых контррегуляторных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста, адреналин), количество которых повышается при стрессовых состояниях и сопутствующих заболеваниях.
Они дополнительно стимулируют глюконеогенез, липолиз и гликогенолиз (2, 3). Более того, гипергликемия сама по себе оказывает провоспалительное действие, способствует высвобождению цитокинов и выработке активных форм кислорода, что еще больше повышает резистентность к инсулину (4).
Диагностика ДКА
Аббревиатура ДКА служит напоминанием, что это состояние характеризуется гипергликемией, как при сахарном диабете (Д), кетонемией/кетонурией (K) и метаболическим ацидозом (A) (2, 5). Пациенты с ДКА могут поступать с ранее диагностированным СД или признаками СД в анамнезе (полиурия, полидипсия, полифагия, потеря веса), а также с признаками, указывающими на основную патологию или декомпенсацию СД (рвота, анорексия, летаргия, гематурия). ДКА чаще встречается у собак среднего и старшего возраста, описана некоторая породная предрасположенность (1, 6).
Клинически он может проявляться обезвоживанием, гиповолемическим шоком, нарушениями частоты дыхания или дыхательного усилия (из-за ацидоза или патологии легких), болью в животе, запахом ацетона из пасти, вялостью (или более серьезными неврологическими нарушениями), признаками других сопутствующих заболеваний (например, дерматит, алопеция, отит) (6).
Если в анамнезе и при непосредственном обследовании выявлен декомпенсированный СД, необходимо собрать минимальный набор данных для оценки уровней глюкозы крови и электролитов, кислотно-щелочного баланса, кетонемии/кетонурии (Рисунок 2).
Д. Стойкая гипергликемия натощак характерна для СД (нормальный уровень сахара в крови: 80–120 мг/дл, 4,4–6,6 ммоль/л). Уровень глюкозы можно быстро измерить амбулаторно с помощью глюкометра. Если он превышает порог чувствительности прибора, можно проанализировать газы крови или развести образец. Когда для анализа используют цельную кровь, необходимо учитывать гематокрит пациента, поскольку амбулаторные глюкометры неточны, если кровь образца разведена или концентрирована (7).
К. Кетонемия и кетонурия указывают на избыточную выработку кетоновых тел и, следовательно, на отрицательный энергетический баланс. КТ можно измерить с помощью амбулаторного кетонометра или реагирующих с нитропруссидом мочевых тест-полосок (в плазме либо в моче, причем плазму считают более чувствительной).
Измерение с помощью тест-полосок полуколичественное, требует визуальной интерпретации результата и сопровождается высоким риском как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Тест-полосками в основном измеряют AcAc, это может привести к недооценке выраженности кетоза, поскольку AcAc при ДКА вырабатывается в меньшем количестве, чем бета-гидроксибутират (BHB).
Кроме того, при использовании тест-полосок для анализа мочи разрешение ДКА определяют с задержкой, поскольку инсулин способствует обратному превращению BHB в AcAc, и тест-полоски могут продолжать показывать высокие уровни КТ (3, 8, 9). Кетоз (концентрация BHB > 0,1 ммоль/л) также может развиться при остром панкреатите, голодании, низкоуглеводных диетах, лихорадке и беременности, но концентрация BHB выше 3,5 ммоль/л указывает на ДКА, а при значении ниже 2,8 ммоль/л ДКА считают маловероятным (9).
А. Метаболический ацидоз (рН < 7,3, бикарбонат < 15 ммоль/л) при ДКА в основном обусловлен накоплением КТ, гиповолемией (лактоацидоз, зависящая от объема азотемия), гиперхлоремией, уремией. Накопление КТ (неизмеренных анионов) вызывает ацидоз с высокой анионной разницей (anion gap — AG) (нормальная AG: 12–24 мэкв/л).
Последняя буква аббревиатуры ДКА также может напоминать о двух других основных «патологиях» этих пациентов: рассмотренных ниже нарушениях уровней электролитов и осмолярности.
До 70% случаев ДКА развивается при декомпенсированном СД из‑за сопутствующих патологий, повышающих резистентность к инсулину; чаще всего острого панкреатита, бактериальной инфекции мочевыводящих путей, гиперадренокортицизма. Также описаны применение глюкокортикоидов, бактериальная пневмония, патология матки, дерматит, хроническое заболевание почек, пиелонефрит, диэструс, новообразования (6, 8, 9).
Поэтому, как только состояние пациента стабилизируется, необходимо дообследование (например, гематологические и биохимические анализы, анализ мочи с посевом, серологическое исследование липазы поджелудочной железы, эндокринные пробы, визуализация) для выявления возможных триггеров. Повышение предрасположенности пациентов с СД к вторичной инфекции может объясняться нарушением адгезии, хемотаксиса, фагоцитоза и бактерицидной активности нейтрофилов (10).
Электролиты и ДКА
Электролитный дисбаланс при ДКА в основном касается калия, натрия, фосфата и магния (6, 9).
Калий
Общий уровень калия в организме, как правило, при ДКА снижается, но у разных пациентов его уровни могут варьироваться и, хотя и реже, чем в медицине человека, может развиться гиперкалиемия.
Это может быть следствием обезвоживания и/или гиповолемии, гиперосмолярности, гипоинсулинемии (внутриклеточное перемещение калия, как и глюкозы, зависит от инсулинозависимых переносчиков) или ацидемии (поскольку ионы водорода проникают в клетки, из них для поддержания электроотрицательности выводится калий). После лечения инсулином (смещение уровня калия) и гидратации (эффект разведения, коррекция ацидоза) проявляется истинная гипокалиемия.
Когда калий накапливается внеклеточно, он легко выводится путем осмотического диуреза. Гипокалиемия также может усугубляться при снижении потребления пищи, рвоте, диарее. На фоне гипокалиемии могут развиться мышечная слабость, аритмии, застой содержимого в желудочно-кишечном тракте, снижение реабсорбции воды в почках, дыхательная недостаточность (2, 11а).
Фосфат
Общий уровень фосфата в организме также снижается по ранее рассмотренным механизмам, при этом инсулинотерапия и гидратация усугубляют ситуацию еще больше. Гипофосфатемия может вызвать гемолиз, неврологические симптомы, мышечную слабость и рабдомиолиз (2, 11а).
Магний
Гипомагниемия при ДКА у человека встречается часто и, хотя у собак в критическом состоянии описана высокая частота выявления гипомагниемии, в субпопуляции собак с ДКА она регистрировалась нечасто (6, 12). Магний — важный кофактор в процессах выработки энергии; гипомагниемия сопровождается дисфункцией сердечно-сосудистой, иммунной, нервной систем, нарушением функции тромбоцитов, рефрактерной гипокалиемией и гипокальциемией. Более того, гипомагниемия сопровождается резистентностью к инсулину и плохим контролем гликемии, а препараты магния повышают чувствительность к инсулину (11b).
Натрий и осмоляльность
При ДКА гипергликемия становится основной причиной диснатриемии. В биологических жидкостях глюкоза и натрий действуют как эффективные осмоли, поскольку способны перемещать воду по градиенту концентрации через полупроницаемый барьер (эффективная осмоляльность). Их значение видно из формулы эффективной осмоляльности (Таблица 1).
У собак гиперосмоляльность определяется как эффективная осмоляльность выше 330 мОсм (норма: 290–310 мОсм/кг) (2, 13). При ДКА глюкоза накапливается во внеклеточном пространстве и, будучи осмолью, вытягивает воду из клеток во внеклеточное пространство, вызывая обезвоживание клеток и гипонатриемию с разбавлением, причем в основном эти эффекты происходят в головном мозге.
Уменьшается концентрация натрия (общее содержание натрия в организме по отношению к внеклеточной воде), а не общее содержание натрия. Кроме того, развитию диснатриемии также могут способствовать осмотический диурез, кетонурия и желудочно-кишечные потери, что затрудняет оценку реального содержания натрия.
Газоанализаторы крови показывают концентрацию натрия, которая при ДКА малозначима клинически. Поэтому для оценки скорректированного для пациента уровня натрия при нормогликемическом состоянии с поправкой на эффект смещения жидкости, вызванный гипергликемией, экстраполированы математические формулы. Согласно этим формулам, на каждые 100 мг/дл (5,5 ммоль/л) увеличения уровня ГК среднее содержание натрия в сыворотке крови снижается (путем разведения) на 2,4 ммоль/л; эта корреляция нелинейная, поэтому в качестве альтернативы можно использовать поправочный коэффициент 1,6 для ГК до 400 мг/дл (22 ммоль/л) и 4 для ГК выше 400 мг/дл (14).
Диснатриемия и гиперосмолярность могут вызывать неврологические симптомы при первичном осмотре или после лечения. Отек головного мозга в ветеринарии осложняет ДКА редко, и его патогенез неясен; хотя определенную роль могут играть ГК, натрий и осмоляльность, основными способствующими факторами, по-видимому, являются ишемически-реперфузионное повреждение, воспаление и повышение проницаемости сосудов (13, 15).
Лечение: от ДКА до СД
Очевидно, что инсулин необходим для лечения больных сахарным диабетом, но не менее важно правильно скорректировать электролитное и кислотно-щелочное равновесие и адаптировать лечение к индивидуальным особенностям каждого пациента (Блок 1).
Инфузионная терапия
При ДКА обычно требуется гидратация из‑за потерь жидкости, вызванных осмотическим диурезом, гипоинсулинемией, рвотой, диареей, снижением потребления жидкости и сопутствующими заболеваниями.
.png "FOCUS (1).png")
Степень потери жидкости различна; если у пациента имеется истощение объема циркулирующей крови и гемодинамическая нестабильность, требуется неотложная гидратация. Если исключены заболевания, предрасполагающие к непереносимости жидкости, рекомендуется вводить изотонический кристаллоид по 10–20 мл/кг в течение 15–20 минут в виде одно- или многократной болюсной инфузии, руководствуясь реанимационными критериями.
После восстановления эффективного объема циркулирующей крови корректируют обезвоживание (в течение 6–24 часов) и компенсируют текущие потери жидкости (из-за осмотического диуреза). Для коррекции плана гидратации важно часто (каждые 4–6 часов) повторно оценивать потери и любые признаки дефицита или перегрузки жидкостью, такие как изменения массы тела (11с).
Гидратация снижает ацидемию, гипергликемию и кетонемию путем разведения, улучшения скорости клубочковой фильтрации, увеличения кровотока и снижения уровня контррегуляторных гормонов. Изотонические кристаллоиды считаются хорошим выбором при ДКА благодаря способности регидратировать интерстициальное и внутриклеточное пространства, однако в клинических испытаниях преимущества у сбалансированных изотонических кристаллоидов (например, раствора Рингера лактата) над 0,9%-ным физиологическим раствором пока показаны не были (2).
Жидкости с высоким содержанием хлоридов могут вызывать гиперхлоремический метаболический ацидоз, который может усугубить ацидемию или отсрочить ее разрешение; кроме того, в некоторых исследованиях описана связь гиперхлоремии с сужением почечных сосудов, которое может привести к острому повреждению почек (16).
Еще одна важна цель гидратации, снижающая риск развития отека мозга и неврологического дефицита, — коррекция гипергликемии наряду с натриемией, значимо не изменяя осмолярность (13, 15). В исследованиях у человека качественных доказательных данных о преимуществе кристаллоидов при лечении ДКА не получено.
Однако збуферный кристаллоид, по сравнению с 0,9%-ным физиологическим раствором, оказывает благоприятное действие у пациентов в критическом состоянии и позволяет быстрее разрешать кетоацидоз при ДКА, поэтому в настоящее время в качестве заместительной гидратационной терапии первой линии при ДКА все чаще рекомендуют применять буферные растворы (16, 17).
Бикарбонат
Целесообразность применения бикарбоната вызывает споры. Хотя он может временно уменьшить ацидоз при ДКА, в большинстве исследований улучшения исхода выявлено не было. Поскольку исследований применения бикарбоната у людей при рН < 6,9 недостаточно, в нескольких рекомендациях гуманной медицины предлагают его введение (в течение 2 часов, наряду с препаратами калия) у пациентов этой группы для достижения целевого рН 7.
Однако в других источниках бикарбонат рекомендуют использовать только в случае стойкого ацидоза, требующего назначения инотропных препаратов (5, 18). В исследовании при ДКА у собак была выявлена связь приема бикарбоната с менее благоприятным исходом, но также и связь менее благоприятного исхода с ацидозом (6).
Заместительная терапия бикарбонатом, особенно на фоне гиповентиляции, сопровождается рядом осложнений: усилением гипокалиемии и гипокальциемии, риском перегрузки объемом, церебральным парадоксальным ацидозом, гиперосмолярностью, сдвигом кривой оксигемоглобина вправо, отеком мозга, утяжелением кетонемии (главным образом путем повышения уровня AcAc при усилении кетогенеза в печени) (17).
Таким образом, из‑за рисков, связанных с его добавлением, и недостатком преимуществ в этой популяции бикарбонат назначают редко.
Препараты электролитов
При ДКА в организме часто наблюдается общее истощение запаса электролитов, усугубляемое лечением инсулином. Поэтому перед началом лечения инсулином их недостаток следует восполнить (Таблица 2). Первоначально уровни электролитов контролируют каждые 4–6 часов, а после улучшения показателей интервалы можно увеличить.
.png "tabl (1).png")
При гипокалиемии начинают введение калия путем инфузии с постоянной скоростью (ИПС, CRI), максимально 0,5 мэкв/кг/ч. При тяжелой гипокалиемии может быть показано более быстрое введение (с мониторированием по электрокардиограмме), однако доказательных данных для этого назначения недостаточно, и его делают редко из‑за возможных серьезных нежелательных эффектов.
При гиперкалиемии от добавления калия следует воздержаться до проведения повторного анализа. При нормокалиемии рекомендуется добавлять его в минимальном количестве (2, 5, 11а, 18). Улучшения исхода ДКА после регулярного введения фосфатных добавок выявлено не было, поэтому они рекомендованы только при тяжелой гипофосфатемии (11с, 17). При этом требуется инфузия с постоянной скоростью фосфата натрия или калия; содержащееся в последнем количество калия необходимо учитывать при назначении других препаратов калия.
Примечание: фосфат несовместим с раствором Рингера лактата. При рефрактерной гипокалиемии рассматривают возможность приема сульфата магния или хлорида магния.
Инсулинотерапия
Инсулин необходим для уменьшения глюконеогенеза, улучшения утилизации глюкозы, снижения выработки КТ и увеличения метаболизации КТ.
Уменьшая гипергликемию (и, следовательно, осмоляльность), инсулин способствует перемещению жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное, усугубляя гиповолемию.
При этом также развиваются электролитные сдвиги, выявляя скрытый дефицит, поэтому инсулин начинают вводить только после устранения дефицита электролитов (особенно гипокалиемии) и гиповолемии.
Гидратация сама по себе уменьшает гипергликемию, поэтому слишком раннее введение инсулина может привести к быстрому снижению ГК. У человека терапию инсулином рекомендуют начинать по крайней мере через час после гидратации и при содержании калия не менее 3,3–3,5 мэкв/л (5, 18).
В исследовании на ветеринарных пациентах было показано, что введение инсулина в течение 6 часов после госпитализации ускоряет разрешение ДКА (оцениваемое по кетонурии) и не увеличивает частоту осложнений (19).
.png "tabl2 (1).png")
Хотя в этом исследовании не были проанализированы исходы и осложнения в первые 1–6 часов, возможно, приемлемо начинать введение инсулина раньше, чем считалось ранее, но, безусловно, только после проведения неотложной гидратации и коррекции основных электролитных нарушений, аналогично рекомендациям у человека.
Рекомендуется использовать ИПС обычного инсулина (короткого действия), поскольку он действует быстро, легко титруется и имеет короткий период полувыведения. Предпочтительны низкие дозы с начальной скоростью 0,1 МЕ/кг/ч (5, 11c). Однако можно рассмотреть протоколы прерывистого внутримышечного (в/м) введения, особенно в неосложненных случаях с финансовыми ограничениями (20) (Таблица 3).
В качестве альтернативы обычному инсулину было проведено исследование других типов инсулинов короткого действия (лизпро, инсулин аспарт), и были получены благоприятные результаты (21, 22). В некоторых исследованиях у человека оказалось эффективным одновременно с обычным введением инсулина ИПС вводить инсулин длительного действия подкожно, чтобы снизить потребность в инсулине и ускорить разрешение кетоацидоза; это также помогает избежать риска повторной гипергликемии после прекращения введения обычного инсулина (23).
При протоколе в/в введения уровень ГК следует контролировать каждые 1–2 часа, а при протоколе в/м введения — вначале каждый час. Уровень ГК должен снизиться на 50–75 мг/дл/ч (3–4 ммоль/л/ч); рекомендации у человека предполагают, что, если эта цель не достигнута, дозы инсулина увеличивают на 1 ЕД каждый час. Как только ГК достигнет 200 мг/дл (11,1 ммоль/л), дозу инсулина следует уменьшить и добавить декстрозу (Таблица 3).
Целевой уровень ГК равен 150–200 мг/дл (8–25 ммоль/л), при этом следует избегать гипогликемии, но продолжать введение инсулина до разрешения кетоза (5, 11c). Если измеренный уровень натрия одновременно со снижением ГК не увеличивается, необходимо скорректировать гидратацию, чтобы снизить риск развития отека мозга (15).
.png "врезка (1).png")
Когда кетоацидоз разрешится (AG < 10–12 мэкв/л, BHB < 0,6 ммоль/л, pH > 7,3), уровень глюкозы взят под контроль, пациент ест (или будет есть дома) и пьет, начинают вводить инсулин длительного действия. Он начинает действовать отсроченно, поэтому необходимо обеспечить перекрытие между протоколами, чтобы избежать повторного развития гипергликемии. Золотым стандартом у собак считают свиной инсулин ленте (промежуточного действия) в начальной дозе 0,25 МЕ/кг каждые 12 часов; его действие начинается примерно через 3 часа, а пик — через 4–8 часов (24).
Мониторинг и поддерживающая терапия
Мониторинг и лечение при ведении пациентов с ДКА неразрывно связаны; необходимо часто оценивать уровень глюкозы и электролитов в крови, а также кислотно-щелочное равновесие, поэтому, как только гемодинамика пациента стабилизируется, рекомендуется установить центральный венозный катетер. Это снижает стресс у пациента, обеспечивает более длительное пребывание катетера в сосуде и более безопасное введение жидкостей с высокой осмолярностью.
Также, особенно если катетеризация центральной вены противопоказана, полезно использование одного из устройств для непрерывного (флэш-) мониторинга уровня глюкозы, которые в настоящее время широко доступны (Рисунок 3).
Это небольшие датчики, позволяющие с помощью подкожной нити, измеряющей уровень глюкозы в интерстициальной жидкости, непрерывно мониторировать гликемию. Они снижают стресс у пациента и нагрузку на ассистента врача и обеспечивают непрерывное измерение уровня глюкозы, хотя у пациентов с обезвоживанием оно менее точное (25).
Снижение перорального питания при ДКА может объясняться кетозом, накоплением свободных жирных кислот (СЖК), болями в животе, тошнотой, рвотой. После трех дней анорексии, если пациент гидратирован, гемодинамически стабилен, с корректным электролитным и кислотно-щелочным равновесием, рекомендуется энтеральное или парентеральное питание (первое считают более физиологичным и безопасным).
Раннее энтеральное питание обеспечивает у пациентов в критическом состоянии более благоприятный исход, а в исследовании у человека при ДКА начало энтерального питания в течение 24 часов с момента поступления в стационар снижало продолжительность госпитализации (26). Если ожидается кратковременная нутритивная поддержка, выбирают назоэзофагеальные или назогастральные зонды (Рисунок 4).
Хотя диабетические диеты содержат большое количество клетчатки и сложных углеводов, при ДКА основной целью является обеспечение качественного питания, при этом следует учитывать требования к диете, накладываемые сопутствующей патологией. Если анорексия не длительная, питание следует начинать с 25–33% энергетических потребностей в покое с постепенным увеличением каждые 12–24 часа, учитывая переносимость питания пациентом (11с).
.png "FOCUS (2).png")
.png "FOCUS (3).png")
Заключение
70% собак после лечения от ДКА успешно выписываются в среднем через 6 дней госпитализации. Осложнения включают гипогликемию, гипокалиемию, гипергликемию и (редко) отек головного мозга; исходы хуже при тяжелом ацидозе, панкреатите, гиперадренокортицизме.
Поэтому для успешного ведения пациентов с ДКА крайне важно строго мониторировать уровень глюкозы в крови, электролитный и кислотно-щелочной дисбалансы, диагностировать сопутствующие заболевания и разработать индивидуальный план лечения.
-
1.Nelson RW, Reusch CE. Animal models of disease: classification and etiology of diabetes in dogs and cats. J. Endocrinol. 2014;222(3):T1-9. DOI: 10.1530/JOE-14-0202. Epub 2014 Jun 30. PMID: 24982466
-
2.O’Brien MA. Diabetic emergencies in small animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2010;40(2);317-333. https://doi.org/10.1016/j.cvsm.2009.10.003
-
3.Stojanovic V, Ihle S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis: a review. Canadian Vet. J./Revue Vet. Canadienne 2011;52(4);426-430.
-
4.Esposito K, Nappo F, Marfella R, et al. Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation 2002;106(16);2067-2072. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000034509.14906.ae
-
5.Dhatariya KK; Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. The management of diabetic ketoacidosis in adults – An updated guideline from the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care. Diabet. Med. 2022;39(6):e14788. DOI: 10.1111/dme.14788. Epub 2022 Feb 27. PMID: 35224769.
-
6.Hume DZ, Drobatz KJ, Hess RS. Outcome of dogs with diabetic ketoacidosis: 127 dogs (1993-2003). J. Vet. Int. Med. 2006;20(3);547-555. https://doi.org/10.1892/0891-6640(2006)20[547:oodwdk]2.0.co;2
-
7.Lane SL, Koenig A, Brainard BM. Formulation and validation of a predictive model to correct blood glucose concentrations obtained with a veterinary point-of-care glucometer in hemodiluted and hemoconcentrated canine blood samples. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2015;246(3);307-312. https://doi.org/10.2460/javma.246.3.307
-
8.Bresciani F, Pietra M, Corradini S, et al. Accuracy of capillary blood 3-β-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of canine diabetic ketoacidosis. J. Vet. Sci. 2014;15(2):309-316. https://doi.org/10.4142/jvs.2014.15.2.309
-
9.Di Tommaso M, Aste G, Rocconi F, et al. Evaluation of a portable meter to measure ketonemia and comparison with ketonuria for the diagnosis of canine diabetic ketoacidosis. J. Vet. Int. Med. 2009;23(3);466-471. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2009.0302.x
-
10.Dowey R, Iqbal A, Heller SR, et al. A bittersweet response to infection in diabetes; targeting neutrophils to modify inflammation and improve host immunity. Front. Immun. 2021;12:678771. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.678771
-
11.Silverstein D, Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine, 2nd Edition. St Louis, MI; Elsevier; 2014; (a)269-273; (b) 281-288; (c) 343-346.
-
12.Martin LG, Matteson VL, Wingfield WE, et al. Abnormalities of serum magnesium in critically ill dogs: incidence and implications. J. Vet. Emerg. Crit. Care 1994;4:15-20. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.1994.tb00111.x
-
13.Schermerhorn T, Barr SC. Relationships between glucose, sodium and effective osmolality in diabetic dogs and cats. J. Vet. Med. Crit. Care 2006;16:19-24. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2005.00161.x
-
14.Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am. J. Med. 1999;106(4):399-403. DOI: 10.1016/s0002-9343(99)00055-8. PMID: 10225241.
-
15.Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, et al. Preventing a drop in effective plasma osmolality to minimize the likelihood of cerebral edema during treatment of children with diabetic ketoacidosis. J. Pediatr. 2007;150(5):467-473. DOI: 10.1016/j.jpeds.2006.11.062. PMID: 17452217.
-
16.Semler MW, Self WH, Rice TW. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N. Engl. J. Med. 2018;378(20):1951. DOI:10.1056/NEJMc1804294
-
17.Self WH, Evans CS, Jenkins CA, et al. Clinical effects of balanced crystalloids vs. saline in adults with diabetic ketoacidosis: a subgroup analysis of cluster randomized clinical trials. J. Am. Med. Assoc. Netw. Open 2020;3(11):e2024596. Doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.24596
-
18.Tran T, Pease A, Wood AJ, et al. Review of evidence for adult diabetic ketoacidosis management protocols. Front Endocrin. 2017;8:106. https://doi.org/10.3389/fendo.2017.00106
-
19.DiFazio J, Fletcher DJ. Retrospective comparison of early- versus late-insulin therapy regarding effect on time to resolution of diabetic ketosis and ketoacidosis in dogs and cats: 60 cases (2003-2013). J. Vet. Med. Crit. Care (San Antonio) 2016;26(1):108-115. https://doi.org/10.1111/vec.12415
-
20.Feldman EC, Nelson RW. Diabetic ketoacidosis. In Feldman EC, Nelson RW: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd ed, St Louis, WB Saunders. 2004; pp. 337-339.
-
21.Walsh ES, Drobatz KJ, Hess RS. Use of intravenous insulin as part for treatment of naturally occurring diabetic ketoacidosis in dogs. J. Vet. Med. Crit. Care (San Antonio) 2016;26(1):101-107. https://doi.org/10.1111/vec.12375
-
22.Sears KW, Drobatz KJ, Hess RS. Use of lispro insulin for treatment of diabetic ketoacidosis in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio) 2012;22(2):211-218. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2012.00719.x
-
23.Barski L, Brandstaetter E, Sagy I, et al. Basal insulin for the management of diabetic ketoacidosis. Eur. J. Int. Med. 2018;47:14-16. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2017.08.025
-
24.Shiel RE, Mooney CT. Insulins for the long-term management of diabetes mellitus in dogs: a review. Canine Med. Genet. 2022;9:1. https://doi.org/10.1186/s40575-022-00114-9
-
25.Malerba E, Cattani C, Del Baldo F, et al. Accuracy of a flash glucose monitoring system in dogs with diabetic ketoacidosis. J. Vet. Int. Med. 2020;34(1):83-91. https://doi.org/10.1111/jvim.15657
-
26.Lipatov K, Kurian KK, Shaver C, et al. Early vs. late oral nutrition in patients with diabetic ketoacidosis admitted to a medical intensive care unit. World J. Diab. 2019;10(1):57-62. https://doi.org/10.4239/wjd.v10.i1.57
«Диабетический кетоацидоз у собак »!
Заработанные баллы
были начислены ранее
.png)
