Эзофагит у кошек

Хотя эзофагит у кошек не является редкой патологией, его часто не диагностируют из-за неспецифичности клинических признаков или из-за того, что заболевание протекает в субклинической форме. При слабо выраженном эзофагите обычно наступает спонтанное излечение, в тяжелых случаях могут развиваться стриктуры пищевода, затрудняющие прохождение пищи. После формирования стриктур требуется лечение с помощью баллонов-расширителей либо применение других инвазивных методов, поэтому лечение эзофагита, по возможности, лучше проводить на ранних стадиях течения болезни. Знание анатомических особенностей, а также факторов риска, предрасполагающих к развитию эзофагита у кошек, необходимы для успешного лечения этой редко диагностируемой патологии.

Пищевод представляет собой полый орган в форме трубки, через который пища проходит из глотки в желудок. Он проходит параллельно трахее от глотки до входа в грудную полость, затем — через средостение, после чего пересекает диафрагму и соединяется с желудком. В норме пищевод имеет четыре перетяжки: на выходе из глотки, на входе в грудную полость, на уровне бифуркации трахеи и в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Стенка пищевода состоит из слизистого слоя, собственной пластинки, мышечной пластинки, подслизистой основы и двух внешних слоев мышечных волокон. У собак мышечной слой на всем протяжении пищевода состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. У кошек пищевод состоит как из поперечно-полосатых волокон, расположенных в проксимальных двух третях, так и из гладких мышечных волокон, расположенных в дистальной трети пищевода. Поэтому слизистая оболочка дистальной части пищевода (каудальнее основания сердца) кошек имеет циркулярные складки (Рисунок 1), которые могут формировать характерный узор «елочкой», видимый при рентгенографии с контрастированием. Различие в строении мышечного слоя объясняет, почему собаки с мегаэзофагусом обычно не поддаются лечению прокинетическими средствами, в то время как у кошек с аналогичной патологией данные вещества могут быть эффективны для стимуляции моторики дистального отдела пищевода.

Наиболее распространенной причиной эзофагита, очевидно, является желудочно-пищеводный рефлюкс, при котором происходит поражение слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Рефлюкс может произойти во время общей анестезии, и предполагается, что при относительно коротком (20 минут или более) контакте пищевода с желудочным соком возникает риск развития эзофагита. Желудочно-кишечный рефлюкс также может быть вызван грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Рисунок 2), при которой смещение краниальной части желудка в грудную полость вызывает снижение давления на кардиальный отдел и способствует рефлюксу желудочного сока. Другой важный фактор риска развития эзофагита у кошек – применение тетрациклиновых антибиотиков: при введении без достаточного количества воды эти вещества могут прилипать к слизистой оболочке пищевода, и владельцев животных следует информировать об этом риске при назначении препаратов данной группы. Повреждение слизистой оболочки пищевода инородными телами — еще один этиологический фактор, хотя чаще он встречается у собак.

Первичными признаками эзофагита являются такие неспе­цифические симптомы, как анорексия и гиперсаливация. Однако слабо выраженный эзофагит может протекать бессимптомно и быть незаметным для владельца животного вплоть до формирования стриктур пищевода, вызывающих регургитацию. Учитывая неспецифические клинические симптомы, эзофагит следует подозревать и включать в список дифференциальных диагнозов при наличии рвоты/регургитации, отсутствии аппетита и/или гиперсаливации. Вероятность эзофагита возрастает, если ранее кошка подвергалась общей анестезии, перорально получала антибиотики (прежде всего тетрациклинового ряда) и/или склонна к проглатыванию инородных тел.

У животных с эзофагитом по результатам клинического и биохимического исследования крови обычно никаких изменений не наблюдается, за исключением случаев выраженного воспалительного процесса. Обзорная рентгенография позволяет выявить наличие воздуха в пищеводе, контрастная рентгенография позволяет получить ценные диагностические сведения только при выраженном воспалении слизистой оболочки. В настоящее время эзофагоскопия является наиболее важным и надежным методом постановки окончательного диагноза при эзофагите. Она позволяет визуализировать любые воспалительные процессы в пищеводе и получать биоптаты пораженной ткани для гистопатологического исследования. Необходимо отметить, что в норме слизистая оболочка пищевода очень плотная, и ее сложно захватить с помощью зажима для биопсии. У людей большое значение имеет дифференциация эзофагита и рака пищевода, однако у кошек опухоли пищевода встречаются очень редко. Впрочем, при подозрении на наличие новообразования рекомендуется получение биоптатов для гистопатологического исследования.

Лечение эзофагита направлено на минимизацию рефлюкса с помощью подавления секреции желудочного сока и стимуляцию опорожнения желудка. Для подавления секреции желудочного сока используются H2-блокаторы и ингибиторы протонного насоса, в то время как прокинетические средства (такие как агонисты D2 дофаминовых рецепторов и агонисты 5-HT4 серотониновых рецепторов) могут применяться для стимуляции опорожнения желудка. Дополнительно используются средства, позволяющие минимизировать поражение слизистой оболочки пищевода, например сукральфат. Антибиотики назначаются при подозрении на наличие тяжелой инфекции. При продолжительном течении эзофагита необходимо рассмотреть возможность использования чрескожной эндоскопической гастротомии (ЧЭГ) с установкой зонда. Если эзофагит вызван грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рекомендуется хирургическое лечение.

Лечение эзофагита следует начинать как можно раньше ввиду того, что продолжительный воспалительный процесс может вызывать образование стриктур в результате формирования рубцовой ткани. Некоторые практикующие врачи предпочитают использовать ингибиторы протонного насоса или прокинетические средства в качестве меры профилактики у кошек перед проведением общей анестезии, для предотвращения рефлюкс-эзофагита. В качестве альтернативы, после введения анестетиков может использоваться суспензия сукральфата, обеспечивающая защиту слизистой оболочки от действия желудочного сока при рефлюксе.

У кошек при тяжелом или продолжительном эзофагите развиваются фиброзные изменения, которые часто приводят к формированию стриктур пищевода. Поскольку лечение стриктур может оказаться длительным и дорогостоящим, желательно проводить раннюю диагностику и эффективное лечение эзофагита до появления стриктур. Необходимо предпринимать меры по предотвращению рецидивирования эзофагита у кошек. Как отмечено выше, поскольку тетрациклиновые антибиотики являются распространенной причиной эзофагита и провоцируют развитие стриктур, владельцам животных обязательно нужно рекомендовать вводить данные препараты с достаточным количеством воды или корма.

Клинические признаки и диагностика
При наличии стриктур пищевода обычно наблюдается регургитация корма, зачастую сразу после кормления (Блок 1). В зависимости от ширины стриктуры у кошки может происходить регургитация твердого корма с сохранением возможности потребления жидкого корма и воды. Анорексия наблюдается редко. При подозрении на стриктуры пищевода необходимо проведение рентгенографии грудной клетки с контрастированием; диагноз ставится при наличии стеноза и растяжения пищевода проксимальнее стеноза. Необходимо помнить, что за стеноз можно ошибочно принять нормальное сужение пищевода при перистальтических движениях. Если при использовании контрастирования с барием четко визуализировать стеноз не удается, но есть подозрение на наличие стриктур, можно использовать смесь контрастного вещества с кормом в форме густой каши, что облегчает рентгенографическую диагностику.

Блок 1. Трехмесячный котенок, самка породы домашняя короткошерстная, поступил на прием в связи с регургитацией, наблюдаемой вскоре после кормления. Котенок был взят владельцем из приюта за два месяца до этого. Регургитация корма, но не молока, началась вскоре после назначения ветеринарным врачом антибиотика для перорального применения в связи с конъюнктивитом.

По результатам контрастной рентгенографии было обнаружено сужение пищевода на уровне основания сердца и растяжение пищевода проксимальнее данной области (Рисунок 3). Эндоскопия показала наличие стриктуры примерно в 14 см от проксимального отдела пищевода (Рисунок 4); диаметр просвета пищевода в области стриктуры составлял 2 мм.

Был выбран метод лечения с использованием баллона размером 8 мм под контролем эндоскопии. После нагнетания баллон оставался на месте в течение 3 минут, затем его содержимое удалялось; по результатам визуальной оценки диаметр просвета был признан удовлетворительным (Рисунок 5). После общей анестезии было назначено введение суспензии сукральфата, антибиотиков, фамотидина и мозаприда. По результатам второго эндоскопического исследования, проведенного через две недели, было установлено, что диаметр просвета пищевода составляет 8 мм и дальнейшее лечение не требуется.

Эзофагоскопия используется для подтверждения диагноза и в то же время позволяет проводить лечение. У котят, у которых наблюдается регургитация твердого корма непосредственно после отъема, либо у молодых кошек, ранее не проходивших антибиотикотерапию, необходимо исключить наличие аномалии сосудистого кольца как возможной причины, эзофагоскопия при этом позволяет поставить окончательный диагноз. При аномалии сосудистого кольца происходит сдавливание пищевода крупными артериями грудной полости, а при эндоскопии наблюдаются признаки сдавливания пищевода извне. Если стриктуры пищевода вызваны эзофагитом, этого не наблюдается (Рисунок 6). При подозрении на аномалию сосудистого кольца проводится (по возможности) компьютерная томография с контрастированием, которая позволяет уточнить диагноз, а также визуализировать пищевод и близлежащие сосуды.

Лечение
При персистировании клинических симптомов единственным выходом является удаление стриктур. При этом может использоваться хирургическая резекция стриктуры, бужирование и расширение пищевода с помощью баллонов под контролем эндоскопии. Частичная эзофаготомия не всегда бывает успешной, поскольку существует высокий риск расхождения анастомоза ввиду сравнительно плохой васкуляризации пищевода. Кроме того, существует риск повторного формирования стриктуры после хирургического лечения. При бужировании существует риск перфорации пищевода из-за того, что данная процедура обычно не проводится под контролем эндоскопии, поэтому сложно определить правильное расположение расширителя.

Расширение пищевода с помощью баллонов под контролем эндоскопии является безопасным методом и позволяет наблюдать положение баллона в стриктуре (Блок 2). Кроме того, при растяжении суженной части пищевода маловероятна его перфорация. Баллон-расширитель может вводиться в инструментальный канал эндоскопа, если последний имеет достаточный размер. Это не всегда возможно у кошек ввиду того, что для них обычно используются эндоскопы малого диаметра, и в такой ситуации необходимо осторожно продвигать катетер вдоль эндоскопа. После того как катетер достигает стриктуры, центр баллона позиционируют в области середины стриктуры, после чего он наполняется водой с помощью специального шприца (Рисунок 7).

Блок 2. В таблице ниже приводится обзор семи случаев вторичных стриктур пищевода у кошек, диагноз которым были поставлен автором в университетской клинике. Возраст кошек на момент приема составлял два года или меньше, за исключением одной кошки в возрасте шести лет; половой предрасположенности к развитию патологии не наблюдалось. У всех кошек имела место регургитация; у шести кошек стриктура располагалась в грудном отделе пищевода, у одной кошки – в шейном отделе. Диаметр стриктур варьировал от 2 до 5 мм. Процедура расширения проводилась с использованием эндоскопа диаметром 5,5-6,0 мм и баллона диаметром 8 мм. Во всех случаях наполненный баллон оставался на месте в течение трех минут, проводилось местное введение сукральфата до пробуждения после анестезии.

Медикаментозное лечение, проводимое после процедуры расширения пищевода, включало пероральное введение сукральфата, антибиотиков, фамотидина, метоклопрамида и мозаприда цитрата. Во всех случаях, после максимум трех процедур расширения, был получен удовлетворительный результат, признаки повторного образования стриктур отсутствовали, за исключением 6-летней кошки со стриктурой в шейном отделе пищевода, которой потребовалось 17 процедур для решения проблемы. У трех кошек причиной образования стриктур была хроническая рвота, в двух случаях причиной было введение антибиотиков. У оставшихся двух кошек в анамнезе не было данных о рвоте, проведенной антибиотикотерапии или общей анестезии, причина образования стриктур установлена не была.

Полученные результаты позволяют предположить, что при стриктурах, вызванных эзофагитом, подтверждение диагноза должно проводиться с помощью эндоскопии, а для лечения рекомендуется использовать баллоны-расширители пищевода. Владельцев животных необходимо информировать о том, что для успешного излечения с устойчивым результатом необходимо проведение нескольких процедур (как минимум трех, но, возможно, и более десяти). Владельцы должны знать и о том, что у кошек с частой рвотой повышен риск развития эзофагита, а также о необходимости достаточного потребления воды при введении антибиотиков.

Обзор семи случаев стриктур пищевода у кошек, лечение которых проводилось с помощью баллонов-расширителей под контролем эндоскопии

Датчик давления на шприце позволяет оператору контролировать давление в баллоне. Основываясь на типе используемого баллонного катетера, автор предпочитает оставлять баллон на месте в течение 3 минут после наполнения до рекомендуемого давления, затем вода сливается и расширитель извлекается. Данная процедура обеспечивает разрыв слизистой оболочки пищевода и обнажение подслизистого слоя. Хотя это и вызывает воспаление в месте стриктуры, процесс можно контролировать с помощью медикаментозной терапии. Успешное лечение стриктур обычно требует проведения нескольких процедур расширения с помощью баллона; автор предпочитает повторять ее с интервалом 14 дней до достижения диаметра просвета пищевода, достаточного для легкого прохождения эндоскопа (Блок 2). Если происходит повторное образование стриктуры после процедуры расширения (обычно в связи с воспалительным процессом), можно использовать ЧЭГ с установкой зонда для кормления: допускается питье воды и введение суспензии сукральфата, зонд позволяет предотвратить дальнейшее повреждение слизистой оболочки пищевода при прохождении корма.

Таблица 1. Препараты и дозировки, обычно используемые при лечении эзофагита у кошек

Эзофагит у кошек часто не диагностируется, за исключением случаев с выраженными клиническими симптомами. Для кошек с повышенным риском развития эзофагита в качестве меры профилактики рекомендуется введение сукральфата, ингибиторов секреции желудочного сока и прокинетических средств. У кошек с регургитацией для постановки окончательного диагноза необходимо проведение контрастной рентгенографии и/или эндоскопии, а при наличии стриктур предпочтительным методом лечения является использование баллонов-расширителей пищевода.