Кусаная рана ушной раковины с последующей ампутацией

Собака, метис, самка стерилизованная, 13 лет, вес 29,8 кг.

Поступила в клинику на прием к хирургу 17.01.2025 со следующими жалобами:

1. покусали 03.01.2025 в области головы и возможно правого бедра, наблюдались в клинике рядом с домом. Назначена терапия в виде наружных обработок (хлоргексидин, бранолинд, травмагель, заклеивали пластырем космопор) и системных препаратов синулокс инъекции + гептрал перорально.

2. динамики по ране не было, повторно обратились в клинику, где была поведена операция (05.01.2025) с частичной (травматическая? хирургическая?) ампутацией ушной раковины и частью наружного слухового прохода (НСП) (выяснено в последствии на приёме 17.01.2025). Обработки продолжали те же.

3. после хирургического вмешательства тенденция к заживлению раны неудовлетворительная —появилось гнойное отделяемое, неприятный запах и зуд в области ампутированного уха.

По осмотру хирурга:

Status praesens — общее состояние — средней тяжести.

1. НСП: при отоскопии барабанная перепонка не визуализируется, выраженный отек слухового прохода, заполнен гнойным содержимым обильно.

2. Кусаная рваная рана после обработки в сторонней клинике: рана округлой формы диаметром до 7 см, некротизированные края в каудальной части, дно раны покрыто грануляционной тканью с гнойным содержимым. В каудальной части полость размером 3*5 см. В краниальной части некротизированные ткани, обнажена часть хряща ампутированной ушной раковины. Часть наружного слухового прохода в центрально части раны с гнойным содержимым, покрыта струпом. В сторонней клинике наложены 2 сближающих шва (несостоятельны).

3. Объемное образование в области 4 правой молочной железы округлое, плотное, диаметром до 7 см, неподвижное.

4. Объемное образование мягких тканей в области правого бедра плотное, размером 9*5 см в толще мышечной ткани, плотное, неподвижное, кожа красного цвета, горячее, болезненное.

5. Подколенный л/у справа плотный, округлый, диаметром до 4 см, болезненный.

Обработка операционнного поля по общепринятой методике. Ревизия раны. Резекция краев раны ближе к каудальному краю (некротизированные участки), резекция краев раны в каудальной части с полной ампутацией остатков хряща ушной раковины (некроз). Дно раны зачищено ложкой Фолькмана. Гемостаз биполярной коагуляцией.

Выделено отверстие НСП. В НСП введено 5 мл р-ра (4 мл ПреотикТрис + 1 мл дексаметазон). Лаваж раны раствором Хлоргексидин 0,05% 20 мл, Диоксисепт 10 мл. На дно раны по всей поверхности — Ируксоветин, избегая НСП.

На рану наложен Гразолинд. По периметру раны на здоровой коже — фиксационные швы. Рана закрыта стерильной салфеткой с фиксацией на швах.

Собака госпитализирована в ОРИТ для контроля лечения: обработки, анальгезии, симптоматической терапии и дальнейшего проведения обширного оперативного вмешательства (резекция НСП + пластика дефекта поворотным лоскутом +/- видео отоскопия — ориентировочно 22.01.2025).

Обработка раны 1-2 раза в день до проведения оперативного вмешательства. Перед каждым снятием старой повязки обильно размочить ее раствором Натрия Хлорид 0,9%:

1. Диоксисепт/Диоксидин (мед. аптека) набрать в шприц с обломанной иглой 20 мл, под напором промыть рану, стараясь не попадать в наружный слуховой проход. Аккуратно собрать салфеткой избыток жидкости.

2. Пронтосан гель (мед. аптека) тонким слоем нанести на всю поверхность раны, избегая наружного слухового прохода.

3. Наложить сетку Гразолинд/Бранолинд, вырезав в ней отверстие под наружный слуховой проход.

4. Наложить салфетку, закрывающую всю поверхность раны. Стянуть толстыми нитями или канцелярскими резинками через окружающие рану швы. Область вокруг раны обрабатывать р-ром Хлоргексидин 0,05%.

5. Защитный воротник до заживления.

Медикаментозная терапия: системно антибиотики — Амоксиклав 30 мг/кг 2 раза в день; анальгезия —Мелоксикам, Метамизол Натрия, Нефопам, Габапентин, ИПС Лидокаина, ИПС Дексмедетомидин; инфузионная терапия по потребностям (снижен аппетит, экссудация в ране). За время наблюдения проводился пересмотр схемы анальгезии для контроля уровня боли.

Лабораторные исследования, из сторонней клиники:

1. ОКА 14.01.2025 лейкоциты 17,5 (до 16,0), Палочки 7.

2. Б/Х: АСТ 87,5 (до 42), АЛТ 289, 7 (до 58,0), альбумин 22,8 (от 25-38), альфа амиалаза 1,648 (до 1500), ЛДГ 325 (до 220).

Анализы от 17.01.2025.

Цитологическое исследование 1:

Материал

Тонкоигольная аспирационная биопсия новообразования в проекции молочной железы (ML 4-5) (6ст) и паховый лимфоузел (5ст). К исследованию представлено 11 стекол, окраска по Романовскому.

Результат

ТИАБ ML 4-5: цитологическая картина препаратов схожа. Клеточность от низкой до средней. Представлены обильным эритроцитарным, липидным фоном на котором визуализируются разрозненно лежащие и в малых группах мезенхимальные клетки. Клетки веретеновидные, округлые с умеренным полиморфизмом.

Цитоплазма обильная, округлая, веретеновидная, звездчатая, светло-базофильная с резкой вакуолизацией и тонкими цитоплазматическими хвостиками. Ядра округлые, овальные с сетчатым рисунком хроматина и с наличием 2-3 нуклеолы. Анизокариоз и анизонуклеолиз умеренные. ТИАБ пахового лимфоузла: препараты представлены клетками крови и жировой клетчаткой. Так же визуализируются единичные фиброциты, без признаков атипии.

Заключение

ТИАБ ML 4-5: мезенхимальное новообразование, наиболее вероятно злокачественное. Выраженная контаминация кровью. ТИАБ пахового лимфоузла: контаминация кровью и жировой клетчаткой.

Комментарий

С учетом цитологической картины к дифференциальным диагнозам стоит отнести гемангиосаркома наиболее вероятно, фибросаркома, реактивная фиброплазия мало вероятно.

Золотым стандартом диагностики опухолей молочной железы является гистология. Для верификации диагноза рекомендовано гистологическое исследование.

Цитологическое исследование 2:

Материал

Тонкоигольная аспирационная биопсия новообразования кожи бедра. К исследованию представлено 3 стекла, окраска по Романовскому.

Результат

Все препараты с одинаковой цитологической картиной. Клеточность низкая. На обильном эритроцитарном фоне визуализируются разрозненно лежащие и в малых группах мезенхимальные клетки. Клетки веретеновидные, округлые формы.

Цитоплазма округлой, веретеновидной, звездчатой формы, светло-базофильные оттенков с резкой вакуолизацией и тонкими цитоплазматическими хвостиками. Ядра округлые, овальные с сетчатым рисунком хроматина и с наличием 2-3 нуклеолы. Анизокариоз и анизонуклеолиз умеренные. Так же визуализируются единичные нейтрофилы, малые лимфоциты и макрофаги. Признаки выраженного воспаления отсутствуют.

Заключение

Мезенхимальная опухоль, наиболее вероятно, со злокачественным потенциалом.

Комментарий

К дифференциальным диагнозам стоит отнести гемангиосаркома, фибросаркома, реактивная фиброплазия, периваскулярная группа опухолей. Для верификации диагноза рекомендовано гистологическое исследование.

Предварительный диагноз

Гнойная рана, ампутация (травматическая? хирургическая? правой ушной раковины), ампутация (травматическая? хирургическая?) части НСП, абсцесс в стадии созревания, анаэробная бактериальная инфекция мягких тканей в области кусаных ран, системная воспалительная реакция.

Сопутствующий диагноз

Опухоль молочной железы MR 4-5 (подозрение на мезенхимальную опухоль, подозрение на гемангиосаркому), опухоль правого бедра (мезенхимальная опухоль наиболее вероятная со злокачественным потенциалом, цитология от 18.01.2025), хроническая гепатопатия (умеренно выраженная), возрастные изменения в почках, в анамнезе паховая грыжа (ML 4-5), дискоспондилит, артрозоатриты.

Прогноз предварительный

Осторожный до неблагоприятного.

С 18.01.2025 к обработкам добавлено: в правый слуховой проход Дексаметазон 1 мл + Натрия Хлорид 0,9% 3 мл 1 раз в день до оперативного вмешательства. Также проведен прием онколога с последующим забором материала на гистологию.

Первые сутки с 18.01 по 19.01 для обработок требовалась седация из-за выраженного дискомфорта и агрессии на болезненные манипуляции.

С 19.01 по 22.01 отмечалась положительная динамика по боле (постепенно снижали дозу анальгетиков на ИПС) и доступности раны к обработкам без седации. Собака стала активнее, появился аппетит. На фоне обработок рана сала выглядеть лучше, образовалась хорошая грануляционная ткань, но местами появился краевой некроз.

21.01.2025 выполняются контрольные анализы крови перед оперативным вмешательством. По ним отмечалась положительная динамика и по уровню лейкоцитов и по уровню трасфераз (печеночных ферментов).

Биохимический анализ крови.

Общий анализ крови.

Коагулограмма.

Название операции: удаление оставшейся части наружного слухового похода с последующим ушиванием раны.

Ход операции: обработка операционной раны антисептиками. Окаймляющий разрез кожи с отступом от края раны, гемостаз, выполнено выделение НСП, отделение от подлежащих тканей, кюретаж булы физиологическим раствором. Выполнено выделение магистральных нервов и сосудов, проходящих в зоне вмешательства. Установка активного дренажа, раневого катетера для анальгезии, ушивание операционной раны послойно. Кожа ушита узловатыми швами.

Премедикация: внутривенно Амоксиклав 30 мг/кг, внутримышечно Тилетамин/Золазепам 2 мг/кг + Дексмедетомидин 1 мкг/кг. Преоксигенация.

Ход анестезии: индукция и поддержание за счет комбинации внутривенной (Пропофол) и ингаляционной анестезии (Изофлуран).

Для обезболивания зоны хирургического вмешательства выполнена регионарная блокада большого ушного и височно-ушного нервов раствором Бупивакаина (1 мг/кг общая доза).

В ходе вмешательства дополнительно в качестве анальгетиков больше ничего не использовалось. Исходя из результатов действия блоков можно сделать вывод, что данный вид анальгезии наиболее эффективный при хирургии на этом уровне.

Осложнения: кровопотеря около 200 мл, примерно 8,4 % от ОЦК. Последующая оценка гематокрита не показала значимого снижения.

Определение гематокрита 23.01.2025.

Определение гематокрита 25.01.2025.

1. Перфорированный раневой катетер (использовался Бупивакаин с адъювантом Дексмедетомидин).

2. Активный дренаж на 3-5 дней, далее по состоянию. На время введения местного анестетика держать грушу без вакуума, для предотвращения засасывания анестетика.

3. Ввиду не полного смыкания век назначена обработка Видисик/Корнергель 5-7 дней, 4-6 раз в день

В период с 22.01-25.01 отмечалось от умеренного до скудного наполнения груши активного дренажа геморрагическим содержимым, снижение уровня боли, возвращение дооперационной активности. Раневой катетер снят 24.01 вечером, активный дренаж 29.01 вечером в домашних условиях лечащим врачом.

Собака выписана на амбулаторное лечение 25.01.2025. Курировалась лечащим врачом, получала антибактериальную терапию в течение 3 недель и комбинированную анальгезию (метамизол натрия еще 3 дня, амантадин 14 дней). Владельцы все выполняли и контролировали ход лечения, были на связи с лечащим врачом.

В последующим по результатам гистологии ее прогноз (от осторожного до неблагоприятного) стал благоприятным ввиду отсутствия данных за онкологию.

Патоморфологические исследования

Материал

Локализация: 0/о MR 4-5, тяжем уход на медпов-ть правого бедра. Клинические проявления (новообразование: цвет, размер, тип роста, консистенция): о/о между ML и MR 4-514*6*8 переходит на медиальную поверхность правого бедра 8*6. Результаты проведенных тестов: цитология —мезенхимальная опухоль подозрение на гемангиосаркому.

Результат

Материалом для исследования является 1 стекло (окраска г/э). В инцизионных биоптатах представлена кожа с волосами и подкожно-жировая клетчатка с рыхлой фиброзной стромой с веретеновидными клетками без анизокариоза, со скудной светло-эозинофильной вытянутой цитоплазмой, с овальной формой ядер, зернистым хроматином без видимых нуклеол. Представлены участки геморрагий. Митозы редки (до 1 в 10 полях зрения х400). Воспалительная инфильтрация скудная, преимущественно за счет единичных лимфоцитов, нейтрофилов.

Заключение

Очаговая фиброзно-грануляционная ткань.

Комментарий

Гистологическое исследование выявило наличие в гиподерме очага, сформированного из фиброзной стромы. Такие находки могут быть ассоциированы с хроническим воспалением на фоне травмы или трения, инъекций реактивная фиброплазия. В целом, прогноз благоприятный.

На момент февраля 2026 года собака чувствует себя хорошо, эффект «лисьего глаза» пропал, немного шерсть растет в разные стороны, но это ее не беспокоит, и она радуется каждому дню.