Мой подход к решению проблемы. Разрастание десны у собаки

Очаговое разрастание десны при первичном приеме часто называют эпулисом (epulis), но этот описательный термин неоднозначен. На греческом языке «эпулис» означает «на поверхности десны», и, хотя такое описание представляется логичным, оно недостаточно четкое и последовательное, в результате чего его использование практикующим врачом может приводить к ошибочным клиническим решениям, выбору неподходящего лечения и неверному пониманию заболевания у пациента клиентами и коллегами.

В современной стоматологической практике я рекомендую вместо использования этого термина описывать очаговые разрастания десны при отсутствии гистопатологического иагноза и неясном прогнозе как «разрастание десны» (gingival enlargement — GE). Впоследствии это позволит уточнить, является ли GE доброкачественным или злокачественным опухолевым либо реактивным опухолеподобным поражением десны (1).

Цель этой короткой статьи — продемонстрировать разнообразие заболеваний, которые могут проявляться разрастанием десны. Мы опишем важность диагностики GE по данным гистопатологического исследования и дадим начальную информацию о лечении и прогнозе при различных клинических состояниях (включая, при необходимости, лечение и диагностику в рамках одной процедуры). Мы также предложим руководство по проведению гингивэктомии и гингивопластики в клинической ситуации подозрения на очаговую фиброзную гиперплазию — вариант гиперплазии десны.

При оценке GE крайне важно соблюдать основные принципы Полной оценки состояния и лечения полости рта (COHAT — Complete Oral Health Assessment and Treatment). Она включает визуальный осмотр; составление ородентальной карты, в том числе зондирование пародонта; диагностическую визуализацию (внутриротовую рентгенографию либо компьютерную томографию); измерение и описание GE, включая его местоположение, форму, размер, текстуру, цвет и т. д.

Для установления диагноза проводят инцизионную биопсию аномальной ткани и отправляют материал на гистопатологическое исследование. Инцизионные биопсии важно проводить достаточно обширно и глубоко, чтобы патолог получил достаточное количество ткани для правильной диагностики поражения.

В клиниках первичного звена часто ошибочно ограничиваются проведением поверхностных биопсий, не отражающих имеющуюся патологию или содержащих участки некроза, что приводит к установлению неправильного диагноза и некорректному лечению.

Я провожу либо разрез эллиптической формы с получением образца лезвием скальпеля, либо пункционную биопсию соответствующего размера. Затем, если необходимо, я ушиваю края участка биопсии рассасывающимся швом. Для удаления GE на ножке я часто провожу надрез на ножке на границе между патологически измененной и нормальной десной. Тонко­игольная аспирация обычно неинформативна, поэтому не показана.

У большинства пациентов клинические проявления GE не патогномоничны; вначале следует установить диагноз и только затем составлять окончательный план лечения и обсуждать его с владельцем. Важно объяснить клиенту обоснованность такого подхода: это необходимо для выбора корректного лечения, выполнения хирургического вмешательства в достаточном объеме и надлежащей системной оценки (например, определения стадии опухоли, оценки состояния сигнального лимфатического узла и т. д.).

В некоторых случаях картина GE узнаваемая, поэтому рационально проведение диагностики (инцизионной биопсии в виде гингивэктомии и гингивопластики) и лечения в ходе одной процедуры. Наиболее частым примером такой ситуации может служить выявление генерализованной GE у боксеров зрелого возраста — эта порода известна развитием гиперплазии десен (чаще всего у боксеров развивается тип гиперплазии, называемый очаговой фиброзной гиперплазией).

Следует обсудить проведение процедуры с владельцем; может оказаться целесообразным выполнить гингивэктомию и гингивопластику, чтобы восстановить контур десны как можно ближе к физиологичному и одновременно получить образцы, репрезентативные для гистопатологического исследования и позволяющие подтвердить клинически заподозренную патологию.

Гиперплазия десен — неопухолевое реактивное воспалительное поражение десен с различными внешними проявлениями (Рисунок 1). Наиболее распространенные причины — гингивит/пародонтит, вызванные скоплением зубного налета, окклюзионная травма, некоторые лекарственные препараты (чаще всего циклоспорин и амлодипин) (2). Форму гиперплазии десен, характеризующуюся незначительной гиперплазией эпителия и преобладанием плотной волокнистой соединительной ткани, называют очаговой фиброзной гиперплазией (2).

Рисунок 1. На всех трех изображениях представлена гиперплазия десен; диагноз во всех случаях подтвержден гистопатологически.

Лечение гиперплазии десен включает резекцию (путем гингивэктомии и гингивопластики) избыточной ткани и восстановление контура прикрепленной десны как в диагностических, так и в терапевтических целях (см. схему «Гингивэктомия и гингивопластика: рекомендации» Кристофера Сове). Если гиперплазию десен провоцирует окклюзионная травма, рекомендуется устранить неправильный прикус. Если гиперплазию десен вызывает лечение каким-либо препаратом, следует, помимо восстановления контура десны, попробовать подобрать альтернативу этому препарату.

Поражение часто формирует между областью GE и поверхностью зуба локальную среду, способству­ющую быстрому накоплению зубного налета и зубного камня; это пространство называют ложным пародонтальным карманом. Часто оно сопровождается связанными с GE поражениями пародонта на различных стадиях. В дополнение к задаче устранения GE, курс лечения подбирают в зависимости от стадии поражения пародонта и пожеланий владельца, но в него можно включить хирургическое удаление поражения или более консервативные варианты лечения.

Гиперплазия десен обычно рецидивирует, но частоту рецидивов можно снизить благодаря эффективному контролю зубного налета. Для этого проводят ежедневный уход на дому и плановую профессиональную чистку зубов; последняя включает регулярную (обычно ежегодную) гингивопластику для профилактического устранения ложных пародонтальных карманов, вызванных гиперпластическим поражением десен.

Периферическую одонтогенную фиброму (Peripheral Odontogenic Fibroma — POF) также иногда называют фиброматозным эпулисом из периодонтальной связки (Fibromatous Epulis of Periodontal Ligament Origin — FEPLO). Окончательное название для поражения этого типа еще не выбрано (2), поэтому, чтобы не усугублять противоречия, мы будем использовать комбинированную аббревиатуру FEPLO/POF. Клинически оно, как правило, экзофитное, на широком основании, с гладкой текстурой и неповрежденным эпителием, но может по виду напоминать цветную капусту (Рисунок 2).

Рисунок 2. На фотографии проиллюстрированы различные проявления FEPLO/POF; все они подтверждены гистопатологически.

FEPLO/POF считают возникающим в месте прикрепления периодонтальной связки к десне, и в его патогенезе некоторую роль играет реактивная гиперплазия (2). Оно отличается от гиперплазии десен / очаговой фиброзной гиперплазии, поскольку некоторые свойства фибробластов, происходящих из периодонтальных связок, сохраняются, а мезенхимальные клетки пролиферируют (2).

Степень минерализации при FEPLO/POF может быть различной, могут образоваться цемент, кость или их комбинация. Доброкачественные новообразования, такие как FEPLO/POF, часто, хотя и не во всех случаях, вызывают смещение зубного ряда.

При диагностической визуализации (компьютерная томография или внутриротовая рентгенография) не должно быть видно лизиса кости, вызванного поражением (Рисунок 3), хотя возможна потеря костной массы пародонта, поскольку FEPLO/POF образует ложный карман.

Рисунок 3. (а) и (b) — компьютерные томограммы, полученные при диагностическом обследовании по поводу поражений с Рисунков 2а и b соответственно. Рисунок 3с. Внутриротовая рентгенограмма поражения с Рисунка 2с; в каждом из случаев обращает на себя внимание потеря костной массы пародонта, поскольку FEPLO/POF образует ложный карман.

По лечению FEPLO/POF предложен ряд рекомендаций. Для устранения этих поражений может быть достаточно краевого иссечения; однако опухоль часто персистирует, и для окончательного излечения могут потребоваться хирургическое удаление пораженного зубного ряда с альвеолопластикой и гингивопластикой места происхождения FEPLO/POF или резекция единым блоком (en bloc) (3).

При лечении остеомиелита верхней или нижней челюсти (Рисунок 4) обычно приходится удалять соответствующий зубной ряд, получать образцы ткани для посева, санировать пораженные ткани и назначать антибиотики системно.

Как правило, я извлекаю фрагмент пораженной кости и направляю его с описанием мацерации тканей для посева на аэробную и анаэробную флору и определения чувствительности к антибиотикам для подбора антибактериальной терапии. Иногда для лечения остеомиелита требуются хирургическая резекция и длительный курс противомикробных препаратов, так как некоторые поражения могут прогрессировать до развития остеонекроза (4).

Рисунок 4. Остеомиелит; (а) выявляется генерализованное разрастание прикрепленной десны и слизистой оболочки нёба, связанное с резцами верхней челюсти, включая потерю нормальной текстуры тканей; (b) внутриротовая рентгенограмма; выявляется вертикальная потеря костной массы резцов верхней челюсти, у которых потеря прикрепления составляет > 50%. При инцизионной биопсии мягких тканей и альвеолярной кости выявлен остеомиелит.

Такая картина вертикальной потери костной массы очень часто ассоциируется с утолщением альвеолярной кости (6), но для подтверждения предполагаемого диагноза требуется гистопатологическое исследование костной ткани.

Для лечения проводят хирургическое удаление пораженного зуба, альвеолопластику и первичное закрытие раны слизисто-десневым лоскутом. Прикрепленная десна часто тонкая и крепится к альвеолярной кости более прочно, поэтому надкостницу следует поднимать с осторожностью, чтобы избежать перфорации и образования носоглоточного свища.

Акантоматозные амелобластомы (АА) — группа одонтогенных опухолей, по основной структуре напоминающих эмалевый орган (Рисунок 5). Опухоли считают вызывающими локальную деструкцию, поскольку они обычно регионарно внедряются в кость и не метастазируют (Рисунок 6). Лечение чаще всего включает в себя хирургическую резекцию единым блоком (en bloc).

Ранее считалось, что после резекции АА часто рецидивирует, но недавнее исследование позволило усомниться в этой точке зрения; в обзоре 263 пациентов с АА признаков рецидива опухоли не было обнаружено ни у одного пациента, даже при том, что у 65,2% пациентов резекция была проведена не в пределах здоровых тканей (7).

Рисунок 5. Округлое, но неравномерно текстурированное разрастание десны в области зубов 301 и 401 (зубы отсутствуют).

Рисунок 6. Внутриротовая рентгенограмма собаки с Рисунка 5; выявляется вызванное поражением локальное разрушение кости. При инцизионной биопсии выявлена акантоматозная амелобластома (ранее называемая акантоматозным эпулисом).

Мы подготовили это иллюстрированное руководство, чтобы представить широкий спектр дифференциальной диагностики разрастания десны у собак. Хотя практикующий врач может формулировать клиническое описание с помощью шаблонов, все же не следует определять диагноз 
и прогноз только по внешнему виду поражения. Необходимо в каждом случае рекомендовать владельцу провести полное обследование собаки, чтобы назначить оптимальное лечение.