15 
4 мин
Антимикробная терапия в неонатологии и педиатрии
Выражение «Щенок — это не просто маленькая собака» применимо к различным аспектам антимикробной терапии, включая риски заболеваний, проблемы при введении и метаболизм препаратов после введения. Подход к антимикробной терапии у новорожденных отличается от подхода у взрослых животных (Таблица 1).
Необходимо учитывать четыре основных фармакокинетических параметра: всасывание, распределение, метаболизм и выведение. Все они могут отличаться у новорожденных по сравнению со взрослыми особями и более старшими щенками и котятами.
Эти различия также являются динамическими, и их характер может быстро изменяться по мере взросления индивида в первые несколько недель жизни. В первые 24 часа после рождения интенсивность всасывания при пероральном введении может быть очень высокой, что приводит к неожиданно высокой (и потенциально нежелательной) биодоступности.
Поэтому потенциально токсичные препараты, не предназначенные для интенсивного всасывания (например, пероральный неомицин), не следует применять у очень молодых особей. Естественное вскармливание может влиять на всасывание некоторых препаратов: либо они связываются с компонентами молока, либо их невозможно применять на пустой желудок.
Замедленное опорожнение желудка также может влиять на всасывание препарата, снижая его функцию, но также потенциально увеличивая биодоступность за счет более длительного контакта со слизистой. Относительно высокий pH среды желудка может ухудшить всасывание препаратов, которые являются слабыми кислотами (например, фторхинолонов).
Таким образом, существуют конкурирующие факторы, которые могут повышать или снижать биодоступность при пероральном применении, что затрудняет прогнозирование действия некоторых антимикробных препаратов, пока по ним отсутствуют конкретные данные.
Однако некоторые сведения все же имеются — например, о невозможности добиться терапевтических концентраций энрофлоксацина у котят в возрасте 6–8 недель на естественном вскармливании.
Распределение может значительно отличаться от показателей взрослых животных, поскольку для новорожденных характерно большее (почти в 2 раза) количество внеклеточной жидкости при меньшем количестве жировой и мышечной ткани, что приводит к более интенсивному распределению водорастворимых препаратов (например, пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов) и, соответственно, к более низким их уровням в тканях.
Более низкие концентрации сывороточных белков и меньшая аффинность связывания белков у новорожденных могут повышать уровни свободных (активных) препаратов, в высокой степени связывающихся с белками (например, цефовецина), и увеличивать скорость выведения и, соответственно, интервалы между введениями.
Метаболизм может быть замедлен из-за сниженной активности ферментов печени, особенно в первые 4 недели жизни. Выведение через почки также может быть снижено, но может варьироваться. Функция почек и печени, вероятно, достигает уровня как у взрослых животных к 4–6 неделям; однако до этого момента риск токсичности может быть повышен.
Влияние антимикробных препаратов на комменсальную микробиоту
С момента рождения организм сталкивается с разнообразным микробиологическим миром и должен установить комменсальные отношения с бесчисленным множеством бактерий. Новорожденные вступают в контакт с микробиотой матери (влагалищной, кожной, флорой молока, дыхательных путей, кишечника), а также с микробиотой окружающей среды, человеческих рук и т. д. Эти ранние контакты формируют развитие микробиоты и могут иметь долгосрочные последствия.
Например, у людей дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют микробиоту, отличающуюся от микробиоты детей, рожденных путем естественных родов, и эти изменения могут сохраняться в течение месяцев. По мере того как организм и его микробиота совместно развиваются, иммунная система должна научиться выдерживать контакты с микроорганизмами, совершенствуя и поддерживая способность адекватно реагировать на патогенные микробы.
Неспособность организма адекватно переносить антигенную нагрузку, связанную с присутствием комменсалов, может привести к иммуноопосредованным заболеваниям, тогда как недостаточные ответы создают риск жизнеугрожающих инфекций. Бактериальная микробиота является критически важным компонентом для развития иммунной системы и необходима для того, чтобы такое развитие шло надлежащим образом. Однако изменения в микробиоте могут повлиять на развитие иммунной системы и повысить риск заболеваний.
Терапия антибиотиками существенно воздействует на микробиоту, и последствия этого могут длительное время сохраняться по завершении курса лечения. Антимикробные препараты могут нарушить развитие жизненно важной комменсальной микробиоты и повлиять на ее сложное взаимодействие с организмом. У людей использование антибиотиков у младенцев связано с повышенным риском астмы, что провоцируется изменениями микробиоты кишечника.
В других исследованиях также сообщалось о связи между использованием антимикробных препаратов у детей и последующим риском аллергических заболеваний, включая астму, атопию и пищевую аллергию. Хотя это еще не изучалось у собак и кошек, разумно предположить, что изменения микробиоты кишечника из-за раннего использования антимикробных препаратов могут аналогичным образом повлиять на риск иммуноопосредованных заболеваний, таких как атопия и пищевая аллергия.
Введение антимикробных препаратов матери во время беременности также может повлиять на микробиоту новорожденного у людей и связано с повышенным риском аллергических заболеваний у младенца. Хотя антимикробные препараты необходимы для лечения заболеваний бактериальной природы, эти проблемы подчеркивают необходимость надзора за применением антибиотиков, чтобы малоизученные, но реальные риски при лечении перевешивались пользой антимикробных препаратов.
Резистентность к антибиотикам
При каждом применении воздействие антимикробных препаратов создает определенные условия для начала формирования или для развития резистентности. Чем больше воздействие в плане количества курсов лечения и их продолжительности, тем выше общий риск. Это вызывает особую озабоченность у заводчиков, так как частое использование антимикробных препаратов может привести к формированию выраженной резистентности у значимых бактерий, таких как Staphylococcus pseudintermedius.
Хотя резистентные бактерии не более патогенны по своей природе, чем их чувствительные аналоги, если антибиотикорезистентных бактерий у отдельного животного или в питомнике в целом становится больше, то со временем повышается риск неудачи при лечении бактериальных заболеваний.
Надзор за применением антибиотиков становится важной областью, направленной на снижение потребности в антимикробных препаратах и на внедрение оптимальных практик их применения, только когда они необходимы.
Заключение
Следует избегать применения антимикробных препаратов без однозначных показаний. У новорожденных, если возникает необходимость в антибиотиках, важно учитывать различия в дозировке, чтобы максимизировать пользу и свести к минимуму риск.
Предположительно это может дать долгосрочные преимущества для здоровья щенков и котят, так как минимизирует необходимость в антимикробных препаратах.
278 
