Первичный кардио-прием

Введение

Кардиологический пациент не всегда приходит на приём с уже установленным диагнозом. Владелец может жаловаться на кашель, снижение активности, одышку или эпизод потери сознания.

Поэтому задача врача на первичном приёме — последовательно собрать информацию, оценить состояние пациента и понять, насколько вероятна сердечно-сосудистая патология и требуется ли дополнительная диагностика.

Начните с анамнеза

При сборе анамнеза важно уточнять не только наличие симптома, но и обстоятельства его появления.

1. Утомляемость
   Спросите владельца, изменилась ли продолжительность прогулок и привычная переносимость нагрузки. Важно учитывать не только спортивные тренировки: регулярный бег рядом с велосипедом или другие активные прогулки тоже являются физической нагрузкой.
2. Кашель
   Уточните, как давно он появился, как часто возникает, в какое время суток, сколько длится приступ и меняется ли его интенсивность.
3. Одышка
   Имеет значение частота дыхательных движений в покое и индивидуальная норма конкретного пациента.
4. Обмороки
   Желательно попросить владельца показать видео эпизода, если оно есть. Уточните его продолжительность и обстоятельства возникновения, наличие цианоза, гипертонуса, судорог, вокализации, мочеиспускания и дефекации.

Также необходимо узнать о сопутствующих заболеваниях и препаратах, которые получает животное.

Что оценить при осмотре

Начните с общего состояния пациента: положения тела, уровня сознания и кондиции.

Далее последовательно оцените:

• характер дыхания;
• цвет слизистых оболочек и скорость наполнения капилляров;
• сердце и лёгкие при аускультации;
• пульс;
• наличие гепатомегалии;
• признаки асцита или гидроторакса.

Такой порядок помогает не сосредотачиваться только на одном симптоме и получить более полную картину состояния пациента.

Аускультация сердца: простые условия имеют значение

Сердце желательно выслушивать у животного в положении стоя: грудные конечности в этом случае не закрывают точки оптимальной аускультации. Пасть должна быть закрыта. Тахипноэ и мурчание могут затруднять исследование.

Во время аускультации оценивают частоту сердечных сокращений, ритмичность тонов и наличие шумов.

У собак необходимо помнить о физиологической дыхательной аритмии: частота сердечных сокращений увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.

Если обнаружен шум, важно оценить его интенсивность. Используется градация от 1/6 — очень слабого шума, который требует концентрации при выслушивании, до 6/6, когда очень громкий шум можно услышать даже без непосредственного контакта стетофонендоскопа с грудной клеткой.

Хрипы не подтверждают отёк лёгких

При аускультации лёгких важно учитывать несколько особенностей.

У кошек дыхание в норме может быть более жёстким, чем у собак. При этом и у кошек, и у собак отёк лёгких может протекать без аускультативных хрипов.

Поэтому наличие или отсутствие хрипов нельзя использовать как единственный критерий кардиогенного отёка лёгких.

При подозрении на кардиогенный отёк хрипы могут быть симметричными и иногда более выраженными справа. Их локализация чаще приходится на прикорневую область и каудодорсальные доли лёгких.

Не забывайте об измерении давления

Тонометрию лучше проводить в тихом помещении. При необходимости можно приглушить или выключить свет.

Манжету подбирают с учётом размера конечности. Давление можно измерять на конечности или хвосте. Важно, чтобы животное не опиралось на конечность, на которой находится манжета.

Для оценки давления проводят серию из 7–10 измерений.

Полученные цифры всегда нужно интерпретировать с учётом состояния пациента. На давление могут влиять боль, стресс, наполненный мочевой пузырь и сопутствующие заболевания.

При застое в малом круге кровообращения могут наблюдаться одышка в покое и при нагрузке, а также отёк лёгких.

При застое в большом круге возможны гепатомегалия, асцит и гидроторакс. Периферические отёки у животных встречаются значительно реже.

Отдельного внимания требуют:

• обмороки;
• выраженная вялость;
• слабость;
• холодные конечности;
• снижение скорости наполнения капилляров.

Последние признаки могут наблюдаться при кардиогенном шоке.

Что важно вынести из первичного приёма

Первичная оценка кардиологического пациента начинается не с ЭХОКГ, а с последовательного сбора информации.

Хорошо собранный анамнез помогает сформировать предварительный диагноз.

Отдельный симптом не следует автоматически считать признаком заболевания сердца. Хрипы не всегда означают кардиогенный отёк лёгких, а кашель не всегда связан с сердечной патологией.

Чем последовательнее проводится первичный осмотр, тем проще определить дальнейшую диагностическую тактику.