Сосудистые заболевания кожи

Введение

Кожа — самый крупный орган в организме, выполняющий различные анатомические и физиологические функции. Сосуды кожи важны для выполнения термостабилизирующей, иммунной, эндокринной и ранозаживляющей функции. От адекватного кровоснабжения зависят цикл развития волосяных фолликулов и нормальный жизненный цикл эпидермиса. В кожу поступает около 4% от общего сердечного выброса. Сосуды кожи представляют собой сложную сеть артерий и вен. Основные артерии, снабжающие кровью подкожные ткани, дерму, нижнюю часть волосяных фолликулов и сальных желез, находятся в глубоком сплетении. Среднее сплетение расположено на уровне сальных желез и кровоснабжает мышцы, поднимающие волос (arrector pili), среднюю часть волосяных фолликулов и сальных желез. Поверхностное сплетение отвечает за кровоснабжение верхней части волосяных фолликулов и эпидермиса (1). Однако оно не кровоснабжает наружное ухо, подушечки лап, соски и кайму слизистых (веки, губы, ноздри, крайнюю плоть, анус и вульву), поэтому при некоторых сосудистых заболеваниях эти участки поражаются более часто. При нарушении кровоснабжения развиваются поражения кожи. В зависимости от размера пораженного сосуда и тяжести поражения — от алопеции до изъязвления и некроза на всю толщу кожи. Большинство сосудистых заболеваний у домашних животных в первую очередь развиваются в мелких сосудах.

Васкулит

Васкулит — это воспаление стенки кровеносных сосудов, обычно развивающееся на фоне других заболеваний. Поэтому при выявлении васкулита необходимо по возможности исследовать возможные триггерные факторы (2, 3). Истинный васкулит может проявляться системными симптомами; наблюдаются лихорадка, анорексия и вялость. Могут развиваться боли, обычно непостоянные. Кожные поражения при васкулите различаются в зависимости от тяжести поражения сосуда и последующей тканевой гипоксии. В легких случаях могут развиваться алопеция, эритема, отек (2, 3). Острый васкулит может приводить к появлению резко отграниченных изъязвлений (Рисунок 1) или сухого некроза (участков омертвевшей кожи, жестких и холодных на ощупь). Чаще всего страдают ушные раковины, подушечки лап, кончик хвоста, мошонка, слизистая рта и точки давления, но возможны и генерализованные поражения (Рисунки 2 и 3) (2, 3).

Рисунок 1. Значительные, резко отграниченные язвы в ротовой полости в связи с васкулитом, вызванным лекарственной реакцией на цефалексин

Рисунок 2. Васкулит часто поражает ушные раковины. У собаки с нейтрофильным васкулитом на внутренней поверхности ушной раковины образовались везикулы

Описано множество триггеров васкулита, и в каждом случае нужно попытаться определить его этиологию (Таблица 1). Особенно важно выявить септический васкулит (в том числе вызванный глубокой пиодермией, эндокардитом или флегмоной), так как при нем противопоказана иммуносупрессивная терапия (3). Крайне важно собрать подробный анамнез, включая информацию о рационе, приеме пищевых добавок, местной терапии, вакцинации и лекарственной терапии. Помимо дерматологического, необходим общий клинический осмотр. Для диагностики проводят развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи и определяют титры антител к возбудителям заболеваний, переносимых клещами.

Рисунок 3. Нейтрофильный васкулит с изъязвлением и эритемой в подмышечной впадине (а) и изъязвление краев губ и полости рта (b)

Васкулит подтверждают по данным биопсии кожи из участков острых поражений (эритемы и петехии). Проводить биопсию полностью изъязвленных или некротизированных участков кожи нецелесообразно.

Варианты лечения

Доксициклин (антибиотик тетрациклинового ряда) и ниацинамид (витамин группы B) в сочетании оказывают иммуномодулирующее действие, хотя точные механизмы полностью не изучены. Описаны гепатотоксические реакции на доксициклин, но они развиваются редко. Также нужно отметить, что эта комбинация лекарств начинает действовать медленно; если требуется быстрая реакция, можно сочетать и пентоксифиллин, и доксициклин/ниацинамид с кортикостероидами. Наряду с доксициклином/ниацинамидом используют и витамин Е.

В тяжелых случаях потребуется более агрессивная терапия с более быстрым началом действия. Быстрое улучшение клинических проявлений могут обеспечить глюкокортикостероиды, но при обширных язвах их следует использовать с осторожностью, поскольку они замедляют заживление ран. Часто достаточно противовоспалительной дозы (0,5–1 мг/кг/сут) (3).

Также могут быть использованы дополнительные иммуносупрессивные препараты (т. е., стероидсберегающие препараты, такие как азатиоприн или циклоспорин).

Циклоспорин используют для лечения атопического дерматита и различных иммуноопосредованных состояний, включая васкулит (2–4). Предпочтительно использовать фирменные микроэмульгированные препараты. Они всасываются лучше, чем приготовленные по обычной рецептуре (4). Максимальное улучшение, как правило, наступает через 4 недели, а наиболее распространенный побочный эффект — временное желудочно-кишечное расстройство (рвота и диарея). Есть отдельные сообщения, что для уменьшения рвоты после приема капсул можно давать их в замороженном виде (4), причем на биодоступность препарата это не влияет (5). С циклоспорином взаимодействуют многие препараты, поэтому при использовании нескольких лекарств следует внимательно изучить влияние их друг на друга.

Менее дорогостоящий вариант иммуносупрессивного препарата — антагонисты пуринов, такие как азатиоприн или микофенолата мофетил (3, 6). Азатиоприн может быть гепатотоксичным и подавлять активность костного мозга, также повышается риск панкреатита, поэтому при его применении нужно отслеживать анализы крови (3). Как правило, до начала терапии рекомендуется провести развернутый клинический анализ крови и биохимический анализ крови, и повторять их после 2, 4, 8 и 12 недели лечения; если препарат переносится хорошо, анализы в дальнейшем повторяют каждые 4 месяца. До клинического ответа может пройти 3–6 недель. В первые 2–4 недели может развиться гепатотоксичность, а при хроническом использовании может нарушиться функция костного мозга (7).

Микофенолата мофетил используется в терапии реже азатиоприна из-за его высокой стоимости, но недавно появились дженерики, позволяющие использовать этот препарат шире (6). Побочных эффектов у него меньше, чем у азатиоприна, хотя может развиваться диарея; подавление функции костного мозга происходит редко. Также рекомендуется исходно провести развернутый клинический и биохимический анализы крови, но интенсивный мониторинг обычно не требуется. До клинического ответа может пройти 3–8 недель.

При неэффективности других методов терапии нейтрофильного васкулита показаны сульфаниламиды (например, сульфасалазин и дапсон) (2, 3). Они подавляют систему миелопероксидазы нейтрофилов, но полностью механизм их действия не изучен. Сульфасалазин, как правило, переносится лучше, но может вызывать обратимый сухой кератоконъюнктивит. Дапсон может подавлять функцию костного мозга, вызывать гемолитическую анемию, гепатотоксичность, нейротоксичность и реакции гиперчувствительности. Рекомендуется исходно провести развернутый клинический и биохимический анализ крови, и повторять исследования каждые 2–3 недели в первые 4 месяца, а затем каждые 3–4 месяца.

Как и при других иммуноопосредованных кожных заболеваниях, дополнительные препараты используют в полной дозе, иногда в сочетании с кортикостероидами, до достижения ремиссии.

За последние 7 лет были опубликованы успешные случаи терапии васкулита и васкулопатий с применением Окласитиниба (23).

После этого дозы кортикостероидов, как правило, постепенно снижают каждые 2–4 недели на 25 %. В идеале необходимо отменить кортикостероиды до снижения дозы дополнительного препарата, которую также снижают на 25 % каждые 4 недели до минимальной эффективной дозы или отмены. В некоторых случаях может потребоваться сохранить низкие дозы кортикостероида и дополнительного препарата.

Ишемические дерматопатии

Это группа клинических состояний, при которых ишемическое повреждение ткани приводит к развитию поражений, не вызывая явных проявлений васкулита (8). Часто их называют термином «васкулопатии». Клинически они часто проявляются алопецией, гипер- или гипопигментацией, истончением кожи, шелушением и медленно заживающими эрозиями или язвами. Эти поражения, как правило, наблюдаются в точках давления, на дистальных отделах конечностей, ушных раковинах, спинке носа и кончике хвоста. Гистологически чаще всего выявляют атрофию фолликулов, бледно окрашенный муцинозный коллаген и расщепление базальной мембраны.

Панникулит после вакцинации от бешенства

Этот тип ишемической дерматопатии проявляется участками алопеции с гиперпигментацией и иногда — образованием отека или бляшек в месте выполнения инъекции (вакцинации от бешенства) (Рисунок 4) (9). Чаще всего он развивается у карликовых пуделей и других собак мелких пород (8, 9). Симптомы обычно развиваются через 2–6 месяцев после вакцинации, поражения не болезненные.

Диагноз часто устанавливают клинически, но, если провести биопсию, будет выявлен васкулит с небольшим содержанием клеток, атрофией фолликулов и снижением кровоснабжения кожи; возможно воспаление подкожной ткани (панникулит) (9). Иногда выявляется аморфный материал синего цвета; считается, что это компоненты вакцины, а в стенках кровеносных сосудов обнаруживают специфичную для вируса бешенства иммунофлюоресценцию. Эти поражения в основном косметические и редко требуют терапии. Но если они распространяются, можно назначить пентоксифиллин. Повторную вакцинацию проводят с осторожностью, поскольку заболевание может прогрессировать.

Рисунок 4. Появление очага алопеции после вакцинации от бешенства. Обратите внимание на локальный характер поражения брюшной стенки

«

«Васкулит часто вызывает развитие тяжелого клинического синдрома с системными проявлениями, образованием язв и некроза кожи, в то время как ишемическая дермопатия, как правило, протекает намного легче, а повреждения связаны с гипоксией эпидермиса».

Элизабет Гудейл

Васкулопатия края ушных раковин

Иногда это заболевание называют пролиферативным тромбоваскулярным некрозом ушных раковин; это довольно часто встречающаяся ишемическая дерматопатия. Поражения начинаются с участков утолщения и шелушения на внутренней поверхности ушной раковины, часто имеющих клиновидную форму, которые могут прогрессировать с образованием язв и некроза кончика ушной раковины (Рисунок 5) (8). Поражения, как правило, двусторонние и могут деформировать край уха. Многие случаи идиопатические, но возможна также связь с недавно проведенной вакцинацией или кожной нежелательной реакцией на корм (8). Поскольку поражения внешне очень яркие, а биопсию в этих участках провести сложно, диагноз часто устанавливают только по клиническим проявлениям. При гистологическом исследовании выявляют ишемическое повреждение тканей, в том числе сопровождающееся васкулитом с небольшим содержанием клеток, который может сопровождаться выраженным утолщением стенок артериол. Для лечения чаще всего используют пентоксифиллин, доксициклин/ниацинамид и/или витамин Е. При язвах или кровотечении часто требуется назначать кортикостероиды в противовоспалительных дозах, но их следует использовать осторожно, поскольку они могут замедлить заживление ран (8). Системный и/или местный циклоспорин (такролимус) в форме 0,1% мази, хотя у собак (и человека) описано появление раздражения и зуда в месте его применения. При подозрении на нежелательную реакцию на корм проводят элиминационную диету (см. стр. 38). Если лекарственная терапия не дает результата, может быть эффективно хирургическое удаление ушной раковины, но такое вмешательство проводят с осторожностью.

Рисунок 5. Васкулопатия ушной раковины с образованием язв и краевого некроза (а) и утолщением ушной раковины (b)

Генерализованная ишемическая дерматопатия

Заболевание проявляется распространенными ишемическими тканевыми поражениями, особенно над костными выступами на морде, дистальных отделах конечностей, на ушных раковинах и на хвосте (8, 10). Поражения часто начинаются с алопеции, шелушения и образования корок, прогрессируют с формированием эрозий и язв, и разрешаются рубцеванием. Могут поражаться когтевые ложа, а сами когти могут расщепляться, становиться мягкими или отслаиваться. Возможна выраженная миопатия, вызывающая тяжелую атрофию мышц (Рисунок 6) (10).

Клинически такие случаи часто невозможно отличить от наследственного дерматомиозита у собак (см. ниже). Данные биопсии кожи соответствуют васкулиту с небольшим содержанием клеток и типичным ишемическим изменениям эпидермиса и дермы. Это состояние может развиваться у молодых и взрослых животных, и быть связано с вакцинацией, хотя чаще оказывается идиопатическим (8, 10).

Рисунок 6. Генерализованная ишемическая дерматопатия у взрослой собаки породы вельш-корги-пемброк, сопровождающаяся выраженной атрофией височной мышцы

Вторичные бактериальные инфекции могут вызывать зуд, который в этих случаях можно ошибочно принять за аллергию. Для лечения назначают пентоксифиллин, витамин Е, доксициклин/ниацинамид или циклоспорин, в зависимости от степени тяжести поражения, но назначения кортикостероидов часто рекомендуется избегать, поскольку они могут усиливать атрофию эпидермиса и мышечной ткани. Если поражение вызвано вакцинацией, следует избегать повторной вакцинации из-за риска рецидива.

Наследственный васкулит и васкулопатия

Описано несколько уникальных наследственных васкулитов и синдромов васкулопатии, кратко обсуждаемых ниже.

Наследственный дерматомиозит у собак

Это наследственная генерализованная ишемическая дерматопатия, описанная у бордер-колли, шелти, босеронов, австралийских келпи, португальской водной собаки и бельгийской овчарки тервюрен (11–16). Симптомы обычно развиваются у собак младше 6 месяцев, хотя описаны и у взрослых животных, и могут быть как легкими, так и тяжелыми (8, 11–16). Эти случаи клинически и гистологически неотличимы от генерализованной ишемической дерматопатии. Лечение обоих состояний одинаковое.

Семейная кожная васкулопатия немецких овчарок

Симптомы обычно развиваются в возрасте около 4–7 недель, а также нередко в течение 7–10 дней после первой вакцинации (17). Типичные симптомы: отечность, депигментация и язвы на подушечках лап, ушных раковинах, кончике хвоста и мочке носа, также может наблюдаться отек спинки носа и депигментация носового зеркала. Повторная вакцинация приводит к рецидиву или ухудшению симптомов. У собак, как правило, развиваются вялость, лихорадка, могут появиться хромота и отечность суставов. Изменения лабораторных показателей разнообразные; обычно пациенты выздоравливают к возрасту 5–6 месяцев; эффективного метода лечения не предложено. При биопсии выявляют слабовыраженную васкулопатию и панникулит с воспалением вокруг дегенеративных коллагеновых пучков (17).

Лейкоцитокластический васкулит мочки носа у скотч-терьеров

«Наследственная пиогранулема и васкулит носовой плоскости скотч-терьеров» Симптомы развиваются в возрасте 3–4 недель в виде прозрачного отделяемого из носа и изъязвления на мочке носа, которая постепенно прогрессируют. При этом разрушается мочка и слизистая носа (18). При биопсии выявляют пиогранулематозное воспаление, нейтрофильный лейкоцитокластический васкулит, некроз эпидермиса. Эффективного лечения не разработано.

Кожный васкулит у джек-рассел-терьеров

Наиболее распространенными клиническими признаками являются алопеция, образование корок и язв над костными выступами, клиновидный некроз кончиков ушных раковин и изъязвление подушечек лап (19). В сообщениях отмечается, что в 60 % случаев за 2–3 недели до появления поражения проводили вакцинацию. Гистопатологически выявляют лейкоцитокластический васкулит, апоптоз кератиноцитов и ишемическую дистрофию волосяных фолликулов. Клинически и гистологически заболевание напоминает дерматомиозит. Эффективны преднизон, дапсон и/или витамин Е (19).

Пролиферативный артериит мочки носа

Пролиферативный васкулит с поражением артерий и артериол кожи в области носового желобка описан в основном у сенбернаров, а также у ризеншнауцеров, бассет-хаундов, ньюфаундлендов (20, 21). На носовом желобке формируется линейная язва, которая начинает кровоточить (Рисунок 7). Кровотечение может быть достаточно тяжелым, вызывать анемию и требовать госпитализации. В остром периоде эффективны глюкокртикостероиды (преднизолон, преднизон), также могут назначаться доксициклин/ниацинамид, рыбий жир и/или местно флуоцинолона ацетонид в диметилсульфоксиде (20). Есть публикация, демонстрирующая эффективность местного применения 0,1% такролимуса в монорежиме или в сочетании с глюкокортикостероидами (24). В некоторых случаях может рассматриваться хирургический подход, в ходе которого проводят резекцию пораженной ткани с перевязкой сосудов и реконструкцией носового желобка (21).

Рисунок 7. Пролиферативный артериит мочки носа у сенбернара

Кожная и почечная клубочковая васкулопатия у грейхаундов

Заболевание описано у грейхаундов и датских догов в возрасте от 1 до 4 лет (22). Поражения чаще всего развиваются на предплюсне, над коленным суставом или на бедре, и начинаются с кровоподтека, прогрессирующего с образованием четко отграниченной язвы; они распространяются по подкожной клетчатке и заживают медленно. Помимо конечностей может поражаться вентральная поверхность тела. В некоторых случаях развиваются азотемия, полиурия, полидипсия, рвота, темный или дегтеобразный стул, слюнотечение, лихорадка, отек дистальных отделов конечностей. Гистологическое исследование кожи выявляет тромбоз и некроз артерий, артериол, вынул и капилляров, вызывающий массивный некроз тканей. При биопсии почки выявляют подострый некроз клубочков с поражением афферентных артериол и образованием тромбов в капиллярах клубочков. Приразвитии острой почечной недостаточности необходимы агрессивная гидратация и поддерживающая терапия, поскольку заболевание часто оказывается смертельным. Предполагают, что заболевание может напоминать гемолитико-уремический синдром у человека, вызываемый шига-подобным токсином, вырабатываемым Escherichia coli (22).

Поражение сосудов факторами окружающей среды

Васкулопатия при инсоляции

Хроническая инсоляция может вызывать повреждение сосудов в поверхностных слоях дермы. Наиболее часто поражаются непигментированные участки кожи и участки с небольшим количеством шерсти (тыльная поверхность морды, мочка носа). В остром периоде поражение проявляется эритемой, отеком, эрозиями или изъязвлением, а при хроническом воздействии солнца может привести к образованию рубцов и депигментации. Лечение главным образом заключается в избегании пребывания животного на солнце.

Криофибриногенемия и криоглобулинемия

Это очень редкое заболевание, при котором на холоде фибриноген или иммуноглобулины крови осаждаются с образованием тромбов или иммунных комплексов и вызывают васкулит. В результате нарушается кровоток в конечностях, что приводит к появлению болей, эритемы, пурпуры, акроцианоза и некроза. Криоглобулины могут также осаждаться на эритроцитах и вызывать гемолитическую анемию, поражение почек или периферическую полинейропатию. Эти состояния могут быть первичными или вторичными — развивающимися на фоне инфекций или отравления свинцом. Диагноз устанавливают, выявляя агглютинацию крови при низких температурах, при пробе Кумбса или путем измерения уровня криопреципитатов. Пациентам рекомендуют избегать пребывания на холоде, проводят коррекцию фоновой причины и эпизодическое лечение глюкокортикостероидами или пентоксифиллином.