Синдром Тома и Джерри

18 мин

Марк Лоури

MA, VetMB, MVM, дипл. ECVN, MRCVS Ветеринарная клиника Доувкот, Касл Донингтон, Дерби, Великобритания

Доктор Лоури получил образование в Кембриджском университете и в настоящее время является членом Королевской коллегии ветеринарных хирургов и специалистом в области ветеринарной неврологии, известным по всей Европе. Он получил степень магистра за изучение стероид-зависимого менингоартериита у собак и занимается углубленными исследованиями непроизвольных сокращений мышц, рефлекторной эпилепсии, воспалительных заболеваний центральной нервной системы и неврологии кошек. В настоящее время он является директором по лечебной работе в частной реферальной практике.

Лорен Гароси

DVM, дипл. CVN, MRCVS Сотрудник компании Davies Veterinary Specialists, Хайэм Гобен, Хитчин, Великобритания

Доктор Гароси окончил Ветеринарную школу Тулузы в 1996 году и в настоящее время является членом Королевской коллегии ветеринарных хирургов и специалистом в области ветеринарной неврологии, известным по всей Европе. Он занимает пост руководителя неврологического и нейрохирургического отделения в частной референтной клинике. В 2012 году он создал первое в Европе специализированное отделение неврологии кошек. Он работает в сферах изучения цереброваскулярных заболеваний, сложных нейрохирургических вмешательств, нейровизуализации и неврологии кошек.

Современный подход к купированию эпилептических приступов у кошек в значительной степени основан на наших знаниях об эпилепсии у собак, однако недавно полученные данные свидетельствуют о том, что такое представление может оказаться слишком упрощенным и некорректным. Об этом и говорят в своей статье Марк Лоури и Лорен Гароси, рассматривая специфичное для кошек заболевание.

Ключевые моменты

Аудиогенные рефлекторные приступы у кошек (АРПК), также называемые «синдромом Тома и Джерри» – это заболевание, встречающееся у кошек пожилого возраста, при котором у животного возникают миоклонические приступы с периодическими генерализованными тоникоклоническими приступами.

Предполагается, что это заболевание носит дегенеративный характер; у бирманских кошек имеется предрасположенность к нему. Половина кошек, страдающих от этого синдрома – глухие.

Приступы часто вызываются шумом, в который, судя по наблюдениям, входят очень высокие, но при этом относительно тихие звуки, например, звук фортепианных клавиш или ввода текста на клавиатуре.

Исследования показали, что применение леветирацетама очень эффективно для купирования миоклонических приступов.

Введение

Информация о заболеваниях у кошек часто представляет собой экстраполяцию данных о собаках с аналогичными заболеваниями. Наиболее яркий пример такого подхода – методы лечения судорожных состояний у кошек, которые опираются на методы лечения эпилепсии, применяемые для собак. Однако в последнее десятилетие ветеринарные врачи стали уделять больше внимания специфическим судорожным состояниям у кошек. Аудиогенные рефлекторные приступы у кошек (АРПК), в обиходе иногда называемые «синдромом Тома и Джерри» (по именам персонажей серии детских мультфильмов) – одно из таких заболеваний, и его изучение может в будущем изменить методы корректировки некоторых аспектов эпилепсии у домашних животных. В этой статье приведено описание АРПК и методы его идентификации из всех случаев эпилепсии у кошек.

Классификация судорожных приступов

Эпилепсия определяется как хронические повторяющиеся судорожные приступы, следовательно, она представляет собой не одно заболевание, а группу гетерогенных расстройств (1). Исторически сложилась классификация судорожных приступов в соответствии с их этиологией или клиническим типом (симптоматикой).

В соответствии с этиологией

Судорожные приступы классифицируются на три категории: идиопатическая (или первичная) эпилепсия, симптоматическая (или вторичная) эпилепсия и реактивные судороги (2). Симптоматическая (структурная) эпилепсия – это термин, используемый для описания судорог, возникающих в результате выявляемого поражения внутричерепных структур (например, опухоли головного мозга (Рисунок 1), воспалительного или инфекционного заболевания головного мозга либо врожденных пороков развития внутричерепных структур, таких как гидроцефалия). Реактивные судороги представляют собой реакцию нормального мозга на системное метаболическое или токсическое воздействие. Когда метаболическое или токсическое воздействие исчезает, повторяющиеся судорожные приступы у кошки также проходят, поэтому реактивные судороги не считаются разновидностью эпилепсии. Идиопатическая (или первичная) эпилепсия – термин, который применяется только для пациентов с хроническими рецидивирующими судорогами, при которых не обнаруживается вызывающая их патология. В ранних исследованиях сообщалось, что у 87 % кошек с рецидивирующими судорожными приступами обнаруживается исходная первопричина эпилепсии, хотя критерии включения в эти исследования исключали из них кошек с парциальными приступами, классифицируемыми как первичная эпилепсия (3). В настоящее время, после проведения более крупных исследований, демонстрирующих, что доля кошек, страдающих эпилепсией, со структурными или реактивными судорожными приступами должна быть значительно ниже – около 10 %, эти данные считаются спорными (4).

Рисунок 1. Опухоли головного мозга часто могут вызывать у кошек судорожные приступы. T2-взвешенная (a) и T1-взвешенная (b) поперечная томограмма мозга на уровне барабанных пузырей после введения контрастного вещества у 12-летней кошки. В переднем мозге видна крупная экстрадуральная опухоль (показано стрелкой), которая изоинтенсивна серому веществу на Т2, однако гиперинтенсивна на Т1 с однородным усилением контраста. Характеристики изображения соответствуют признакам менингиомы.

«Аудиогенные рефлекторные судорожные приступы у кошек (АРПК) в настоящее время являются признанной патологией, изучение которой может в будущем изменить методы корректировки некоторых аспектов эпилепсии у домашних животных».

Марк Лоури

В соответствии с симптоматикой

Симптоматическая классификация основана на общепринятой концепции, согласно которой судорожные приступы могут быть генерализованными или парциальными (фокальными) (5).

i) Предполагается, что генерализованный приступ возникает в обоих полушариях переднего мозга (хотя и не обязательно во всей коре).

• Генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП) являются наиболее распространенной формой генерализованного судорожного приступа, их клиническая идентификация является относительно простой. Кошка внезапно падает на землю и теряет сознание, у нее наблюдаются «жевательные» движения челюстями, пена изо рта, «плавательные» движения конечностей, иногда мочеиспускание или дефекация. Судорожные приступы обычно продолжаются не дольше нескольких минут.

• Генерализованные миоклонические приступы по определению представляют собой генерализованный судорожный приступ, так как он захватывает оба полушария головного мозга и вызывает потерю сознания. Однако он часто настолько кратковременен, что объективное определение потери сознания становится невозможным, и наблюдатель этого эпизода может вообще не заметить потери сознания у животного. Миоклонический приступ проявляется в виде внезапных кратковременных (шокоподобных) непроизвольных сокращений мышц, напоминающих реакцию, часто наблюдаемую в ответ на электрический удар (6).

• Генерализованный абсанс представляет собой приступы, при которых кошка на некоторое время теряет восприятие окружающего мира, глядя куда-то в пространство и не реагируя на стимулы, например, на голос зовущего ее хозяина (7). Такое состояние также называется «малым эпилептическим» приступом.

ii) Предполагается, что парциальные приступы возникают в конкретной области переднего мозга и ограничиваются одним полушарием. Они могут распространяться по одному полушарию или захватывать области в другом полушарии; во втором случае они развиваются в генерализованный тонико-клонический приступ. Дальнейшая классификация разделяет парциальные приступы на «простые» и «сложные», для чего требуется субъективная оценка состояния сознания:

• При простых парциальных приступах наблюдается неизмененное сознание с асимметричными локализованными двигательными симптомами (например, судорожное сокращение мимических мышц).

• Сложные парциальные приступы отличаются тем, что они сопровождаются нарушениями сознания разной степени выраженности.

У кошек встречаются оба типа приступов. К первой категории относятся орофациальные судорожные приступы с характерными признаками поражения гиппокампа, видимыми на МРТ, и серологическими подтверждениями обнаружения комплексных антител к потенциал-зависимым калиевым каналам (8). Эта форма во многом сходна с лимбическим энцефалитом у людей. Ко второму типу относятся психомоторные приступы, представляющие собой так называемые «поведенческие» приступы, захватывающие лимбическую систему, которые могут проявляться как гнев, агрессия без видимых причин, «ловля мух», бег по кругу, вылизывание пола, вокализация, навязчивое преследование своего хвоста или рассеянность и т. п. (9). Некоторые считают, что к этой же категории относится синдром гиперстезии у кошек. Предполагается, что некоторые психомоторные приступы могут быть вариантом проявления обсессивно-компульсивного расстройства, однако пока нет достаточно убедительных аргументов, подтверждающих или опровергающих это предположение.

Рефлекторная эпилепсия

Рефлекторная эпилепсия – это состояние, при котором судорожные приступы могут возникать вследствие воздействия внешнего стимула: света, звука или прикосновения (10). У особей с истинной рефлекторной эпилепсией судорожные приступы случаются почти исключительно в ответ на специфические стимулы, хотя могут возникать и спонтанные судорожные приступы (11). Случаи аудиогенной и светочувствительной эпилепсии были зарегистрированы и у собак, и у кошек (7, 12–14). Они встречаются относительно редко, однако их важно распознавать и отличать от других разновидностей, так как при рефлекторной эпилепсии часто требуются другие противосудорожные препараты и иная тактика ведения пациента, чем при спонтанных судорожных приступах. АРПК распознаются все проще и встречаются чаще, чем это кажется на первый взгляд (7).

Особенности АРПК

АРПК – патология, наблюдаемая у возрастных кошек, страдающих миоклоническими приступами с периодическими генерализованными тонико-клоническими приступами. Существуют ключевые критерии, формирующие фенотипическое проявление АРПК и, следовательно, сочетание этих признаков позволяет поставить диагноз.

«Наиболее распространенный тип приступов при АРПК – генерализованный миоклонический приступ. Такие приступы могут происходить часто, у многих кошек могут случаться десять или более приступов в день».

Лорен Гароси

Тип судорожных приступов

Наиболее распространенный тип судорожных приступов при АРПК – генерализованные миоклонические приступы. По имеющимся данным, они встречаются достаточно часто, причем у многих кошек может ежедневно наблюдаться десять или больше приступов. Хотя большинство таких приступов вызывается шумом, этого признака недостаточно для точной постановки диагноза. Также у животных могут наблюдаться более редкие генерализованные тонико-клонические приступы (ГТКП). Они могут быть результатом серии шумоиндуцированных миоклонических приступов, приводящих к ГТКП, либо могут быть отдельным спонтанным ГТКП, возникающим без какого-либо заметного триггера. Менее часто при АРПК встречается генерализованный абсанс; по имеющимся данным, этот тип приступов преобладает у 6 % животных, страдающих АРПК (7).

Клинические проявления

АРПК чаще встречаются у очень старых кошек после 10 лет, средний возраст возникновения патологии составляет 15 лет (7). Настолько поздний возраст начала имеет значение, так как может говорить о вероятном дегенеративном характере этого заболевания. Хотя АРПК могут быть диагностированы у кошек любой породы, судя по всему, у бирманских кошек существует предрасположенность к этому заболеванию: каждая третья кошка с АРПК относится к этой породе (Рисунок 2). Кроме того, все бирманские кошки, у которых на сегодняшний день было зарегистрировано это заболевание, имеют голубой окрас или окрас сил-пойнт. Предрасположенности, сцепленной с полом, не выявлено.

Клинические признаки

При АРПК также наблюдаются другие клинические признаки, кроме судорожных приступов, хотя они, как правило, проявляются через два года или более после первых зафиксированных приступов. В число этих признаков входят парезы, атаксия, угнетенное состояние, потеря веса, отказ от прыжков, потеря приобретенных навыков поведения и прижимание головы. Еще один существенный признак АРПК заключается в том, что до 50 % кошек, страдающих этим заболеванием – глухие (7). Этому явлению в настоящее время объяснение не найдено.

Шумовые триггеры

Шумы, провоцирующие АРПК, как правило, представляют собой высокие, относительно тихие звуки – например, звуки нажатия компьютерной клавиатуры или щелчки мыши, шуршание бумажных или пластиковых пакетов, звук удара столовых приборов о керамическую тарелку во время еды или приготовления пищи, шелест фольги или звон ключей. Существуют и более необычные триггеры – например, звуки ходьбы босиком по деревянном полу, скрип ботинок или короткий резкий вскрик маленького ребенка. При увеличении громкости звука степень тяжести приступов также увеличивается. Если звук регулярно повторяется, это может привести к серии миоклонических приступов, в некоторых случаях приводящих к ГТКП (Рисунок 3). Этот феномен известен, как аудиогенный киндлинг (провоцирование), при котором множество слабых звуковых стимулов суммируются и дают более сильную реакцию, в данном случае ГТКП. Повторяющиеся приступы, вызванные звуком (аудиогенный киндлинг), постепенно приводят к перемещению эпилептической активности из ствола мозга (миоклонические приступы) в структуры переднего мозга (генерализованные тонико-клонические приступы), и у таких кошек могут наблюдаться изменения в поведении (7). Таким образом, термин «стволомозговой приступ» используется для описания судорожных приступов, начинающихся в стволе головного мозга и распространяющихся вдоль лимбических структур, вследствие чего развиваются более классические «переднемозговые приступы», знакомые большинству ветеринарных врачей (7).

Рисунок 2. АРПК встречаются у породистых и беспородных кошек, однако среди породистых чаще всего встречаются бирманские кошки. От АРПК страдают преимущественно пожилые животные – средний возраст начала приступов составляет 15 лет, в диапазоне от 10 до 19 лет.

Рисунок 3. Домашняя короткошерстная кошка, страдающая частыми (ежедневными) миоклоническими приступами и периодическими генерализованными тонико-клоническими приступами, вызванными АРПК. Все припадки вызываются шумом, избегание определенных звуков помогает снизить частоту возникновения приступов, однако полностью их не устраняет, учитывая в целом восприимчивость этой кошки к звукам.

Лечение

Судя по данным нескольких доступных исследований на животных, успех лечения миоклонических приступов ограничен, как и в аналогичном состоянии у людей. Недавнее исследование показало, что леветирацетам уменьшает частоту миоклонических приступов более чем на 50 %, тогда как фенобарбитал оказывает лишь незначительное влияние на частоту миоклонических приступов у кошек с АРПК (15). Пятьдесят семь кошек с АРПК получали либо фенобарбитал (n = 29) в дозировке 3–5 мг/кг каждые 12 часов, либо леветирацетам (n = 28) в дозировке 20–25 мг/кг каждые 8 часов. В исследование включались кошки, у которых наблюдалось не менее 12 миоклонических приступов в течение 12-недельного базового периода до начала приема новых противосудорожных препаратов.

За кошками велось наблюдение в течение 12 недель приема противосудорожных препаратов (Рисунок 4). Результаты исследования представлены в Таблице 1. Исследование показало, что у 100 % кошек, получавших леветирацетам, частота миоклонических приступов снизилась на 50 % и более, тогда как в группе, получавшей фенобарбитал, только у 3 % кошек наблюдался аналогичный результат. У половины кошек, получавших леветирацетам, вообще не наблюдалось миоклонических приступов, тогда как в группе, получавшей фенобарбитал, миоклонические приступы сохранялись у всех животных. Это исследование однозначно подтверждает преимущества использования леветирацетама для терапии миоклонических приступов. Данные этого исследования подтверждаются результатами аналогичных исследований, проведенных на людях, страдающих миоклонической эпилепсией.

Таблица 1. Эффективность леветирацетама и фенобарбитала при терапии аудиогенных рефлекторных миоклонических приступов у кошек (15).

Также существует вероятность того, что лечение леветирацетамом предотвращает «аудиогенный киндлинг» (провоцирование), и это само по себе может замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дальнейшие исследования (15).

Рисунок 4. На рисунке приведен план противосудорожной терапии АРПК, в котором леветирацетам сравнивается с фенобарбиталом.

Заключение

Миоклонические приступы у кошек пожилого возраста можно списать на возрастное явление, которое не лечится. Исследования, проведенные на животных, страдающих АРПК, показывают, что это заболевание легко поддается купированию, однако долгосрочный прогноз остается сомнительным, так как состояние обычно медленно прогрессирует в течение нескольких лет и приводит к поражению передних отделов мозга. Остается надеяться, что дальнейшие исследования повысят осведомленность практикующих ветеринарных врачей о природе этого синдрома и методах его терапии.

Литература

1.
Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, et al. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42:1212–1218.
2.
Engel J Jr. Introduction to temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res 1996;26:141-150.
3.
Quesnel AD, Parent JM, McDonell W, et al. Diagnostic evaluation of cats with seizure disorders: 30 cases (1991-1993). J Am Vet Med Assoc 1997;210:65-71.
4.
Raimondi F, Shihab N, Gutierrez-Quintana R, et al. Magnetic resonance imaging findings in epileptic cats with a normal interictal neurological examination: 188 cases. Vet Rec 2017. doi: 10.1136/vr.104142.
5.
Parent JM, Quesnel AD. Seizures in cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996;26: 811-825.
6.
Lowrie M, Garosi L. Classification of involuntary movements in dogs: myoclonus and myotonia. J Vet Int Med 2017;31(4):979-987.
7.
Lowrie M, Bessant C, Harvey RJ, et al. Audiogenic reflex seizures in cats. J Feline Med Surg 2016;18:328-336.
8.
Pakozdy A, Halasz P, Klang A, et al. Suspected limbic encephalitis and seizure in cats associated with voltage-gated potassium channel (VGKC) complex antibody. J Vet Intern Med 2013;27:212-214.
9.
Berendt M, Gredal H, Alving J, et al. Characteristics and phenomenology of epileptic partial seizures in dogs: similarities with human seizure semiology. Epilepsy Res 2004;61:167-173.
10.
Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42:796-803.
11.
Panayiotopoulos CP. Reflex seizures and reflex epilepsies. In: The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford, Bladon Medical Publishing 2005;497-532.
12.
Lohi H, Young EJ, Fitzmaurice SN, et al. Expanded repeat in canine epilepsy. Science 2005;307:81.
13.
Shell L, Scariano R, Rishniw M. Features of stimulus-specific seizures in dogs with reflex epilepsy: 43 cases (2000-2014). J Am Vet Med Assoc 2017;250:75-78.
14.
Wielaender F, Sarviaho R, James F, et al. Generalized myoclonic epilepsy with photosensitivity in juvenile dogs caused by a defective DIRAS family GTPase 1. Proc Natl Acad Sci USA 2017;114:2669-2674.
15.
Lowrie M, Thomson S, Bessant C, et al. Levetiracetam in the management of feline audiogenic reflex seizures: a randomised, controlled, open-label study. J Feline Med Surg 2017;19:200-206.

Введение

Аудиогенные рефлекторные приступы (АРПК, в обиходе «синдром Тома и Джерри») — это специфическое судорожное состояние у кошек. В статье рассмотрены способы дифференциальной диагностики этой патологии среди всех случаев эпилепсии, а также методы ее лечения.

Классификация судорожных приступов

Эпилепсия — это группа хронических расстройств нервной системы различного происхождения, которые сопровождаются судорожными приступами. Существует классификация таких заболеваний по этиологии и симптоматике.

По этиологии эпилепсия у кошек делится на три категории:

идиопатическая или первичная (рецидивирующие судороги, причину которых не удается обнаружить);
симптоматическая или вторичная (развивается на фоне поражения внутричерепных структур);
реактивная (судороги возникают как реакция нормального мозга на воздействие внешнего стимула).

В симптоматической классификации судорожные приступы делятся на генерализованные и парциальные (фокальные). Среди генерализованных приступов (возникающих в обоих полушариях переднего мозга) выделяют:

тонико-клонические. Кошка внезапно падает на землю и теряет сознание, у нее наблюдаются «жевательные» движения челюстями, пена изо рта, «плавательные» движения конечностей, иногда мочеиспускание или дефекация. Продолжительность — до нескольких минут;
миоклонические. Проявляются в виде внезапных кратковременных (шокоподобных) непроизвольных сокращений мышц. Сопровождаются кратковременной потерей сознания, часто незаметной для наблюдателя;
абсанс. Кошка на некоторое время теряет восприятие окружающего мира, глядя куда-то в пространство и не реагируя на стимулы.

Парциальные приступы возникают в конкретной области переднего мозга и ограничиваются одним полушарием. Они могут распространяться на оба полушария и переходить в генерализованный тонико-клонический приступ. Их делят на две группы:

простые, то есть с неизмененным сознанием и асимметричными локализованными двигательными симптомами (например, судорожным сокращением мимических мышц);
сложные — с нарушениями сознания разной степени выраженности.

АРПК — разновидность рефлекторной эпилепсии

Синдром Тома и Джерри относят к рефлекторной эпилепсии, поскольку судорожные приступы провоцируются шумом. В качестве триггеров могут выступать высокие и тихие звуки: щелчки клавиатуры или компьютерной мыши, шуршание бумажных или пластиковых пакетов, звон столовых приборов о керамическую тарелку во время еды или приготовления пищи, шелест фольги и т. д.

Для АРПК характерны генерализованные миоклонические судороги, которые при частом повторении могут перетекать в генерализованный тонико-клонический приступ. Абсанс встречается лишь у 6% больных животных. Заболеванию подвержены очень старые кошки. Средний возраст пациентов — 15 лет. Это дает повод предположить дегенеративный характер АРПК.

Треть больных кошек относится к бирманской породе (окрасов голубой и сил-пойнт). Поэтому можно сделать вывод о генетической предрасположенности этой породы к заболеванию.

Через два года после первых приступов у животных появляются такие симптомы, как парезы, атаксия, угнетенное состояние, потеря веса, отказ от прыжков, потеря приобретенных навыков поведения и прижимание головы. До 50% кошек с АРПК глухие. Причина этого состояния не найдена.

Рисунок 1. Бирманская кошка с АРПК.

Лечение АРПК

Важно отличать АРПК от спонтанной эпилепсии, так как это заболевание требует другого лечения. Авторы приводят результаты лечения кошек с АРПК фенобарбиталом и леветирацетамом. О том, какой препарат показал большую эффективность, можно узнать из статьи Марка Лоури и Лорена Гароси (Великобритания) после регистрации на нашем портале.