20 минут СЛР. Пора остановиться? Продолжительность СЛР и прогнозы

Продолжительность СЛР и прогнозы

Сокращения:

1. ВСК — восстановление спонтанного кровообращения;
2. СЛР — сердечно-легочная реанимация;
3. EtCO₂ — парциальное давление углекислого газа в конце выдоха, измеряемое капнографом;
4. RECOVER — The Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation — международная инициатива по разработке и обновлению доказательных клинических рекомендаций по проведению СЛР у животных. Последние рекомендации — RECOVER 2024, есть перевод на русский язык.

Реанимация продолжается уже 20 минут. Спонтанного кровообращения по-прежнему нет. Команда устала, заканчивается очередной двухминутный цикл компрессий, и неизбежно возникает вопрос: есть ли смысл продолжать?

В этот момент очень хочется иметь простое правило. Десять минут? Двадцать? Тридцать? После какого времени без восстановления спонтанного кровообращения (ВСК) дальнейшая сердечно-лёгочная реанимация становится бесперспективной?

В ветеринарной литературе долго существовал ориентир около 30 минут. В старых руководствах отмечалось, что вероятность успешной реанимации после этого времени приближается к нулю, а некоторые авторы рассматривали 30 минут как разумный предел продолжительности СЛР. Однако этот ориентир основывался преимущественно на старых клинических и экспериментальных данных и экспертном мнении, а не на существовании доказанной «точки невозврата». Современные рекомендации RECOVER не устанавливают универсального временного критерия прекращения СЛР. Аналогичный подход используется и в медицине человека: продолжительность реанимации рассматривается как один из прогностических факторов, но не как самостоятельный критерий её прекращения.

Более того, по мере накопления данных временные ориентиры, если они вообще указываются в рекомендациях, становятся более продолжительными и всё менее категоричными. Например, европейские рекомендации по СЛР у людей предлагают рассмотрение прекращения реанимации при сохраняющейся асистолии после ≥45 минут расширенных реанимационных мероприятий, но только при отсутствии обратимых причин и других факторов, свидетельствующих в пользу продолжения реанимации.

Итак, продолжительность СЛР — это прогностический фактор, а не самостоятельный критерий её прекращения. Несколько лет назад один из наших пациентов очень хорошо это продемонстрировал.

20 минут без спонтанного кровообращения

Йоркширский терьер перенёс остановку кровообращения во время анестезии. СЛР была начата сразу. Прошло 10 минут — ВСК нет. Затем 15. Затем 20. Но на ЭКГ сохранялся рефрактерный дефибриллируемый ритм — пируэтная желудочковая тахикардия без пульса (torsades de pointes). Пациент был интубирован и вентилировался, а EtCO₂ во время компрессий сохранялся в диапазоне 15-25 мм рт. ст.

Стоило ли продолжать?

Чтобы ответить на этот вопрос, сначала нужно понять, что вообще определяет прогноз пациента во время СЛР. Чем дольше СЛР, тем хуже прогноз. Но где граница?

В ветеринарной медицине выживаемость после остановки кровообращения остаётся низкой. В опубликованном в 2025 году анализе международного регистра RECOVER, включившем 354 собаки и 138 кошек с внутрибольничной остановкой кровообращения, ВСК было достигнуто у 37,3% собак и 40,6% кошек. Устойчивое ВСК продолжительностью более 20 минут — у 17,8 и 20,3% соответственно. До выписки дожили лишь 4,0% собак и 2,9% кошек.

У собак продолжительность СЛР была связана с исходом: с каждой дополнительной минутой реанимации снижалась вероятность устойчивого ВСК и выживания до выписки. Но из этого не следует, что существует определённая минута, после которой вероятность благоприятного исхода внезапно становится равной нулю. Это хорошо иллюстрируют данные медицины человека.

В крупном исследовании почти 350 000 случаев внутрибольничной остановки кровообращения у людей медиана времени до первого ВСК составляла всего 7 минут. При этом 99% пациентов, впоследствии выписанных из стационара, достигли ВСК в течение 44 минут, а вероятность последующего выживания среди пациентов без ВСК снижалась ниже 1% лишь после 39 минут реанимации.

Разумеется, эти цифры нельзя напрямую переносить на собак и кошек. Но они хорошо иллюстрируют важный принцип: время имеет значение, но само по себе не определяет момент прекращения реанимации.

Представим двух пациентов с остановкой кровообращения. Вы на 20-й минуте СЛР.

Первый — пожилое животное в терминальной стадии хронического заболевания с полиорганной недостаточностью. Остановка кровообращения произошла вне стационара, точное её время неизвестно. После начала СЛР сохраняется асистолия, несмотря на качественные компрессии, вентиляцию и проводимую расширенную реанимацию.

Второй — молодое животное без тяжёлых хронических заболеваний. Остановка произошла на глазах у команды во время анестезии. Мониторинг уже подключён, венозный доступ установлен, дыхательные пути защищены, а качественная СЛР начата немедленно. Причина остановки предположительно обратима.

Формально на таймере у обоих пациентов могут быть одинаковые 20 минут. Но вероятность благоприятного исхода у них очевидно различается. Поэтому решение о продолжении СЛР требует оценки не только её длительности, но и исходного состояния пациента, обстоятельств и причины остановки, времени до начала СЛР, её качества и ответа пациента на проводимые мероприятия.

Остановка во время анестезии — особый сценарий

Среди факторов, связанных с лучшим прогнозом, особенно интересно выглядит остановка кровообращения во время анестезии. В свежем анализе RECOVER остановка, связанная с анестезией, у собак была ассоциирована с большей вероятностью ВСК и выживания до выписки. Аналогичные результаты получали и в более ранних исследованиях.

Причины такого преимущества вполне понятны. Остановка обычно происходит на глазах у персонала, пациент находится под мониторингом, имеет венозный доступ и нередко уже интубирован. Период no-flow практически отсутствует, а команда часто знает или может быстро предположить механизм остановки — действие препаратов, нарушение вентиляции или оксигенации, выраженную гемодинамическую депрессию — и воздействовать непосредственно на него.

В многоцентровом исследовании животных, переживших остановку кровообращения и выписанных из стационара, 85% остановок произошли во время общей анестезии или седации. Это не означает, что перианестезиологическая остановка сама по себе имеет хороший прогноз, но это весомый аргумент против прекращения СЛР исключительно по времени.

Причину остановки тоже нужно учитывать

Остановка кровообращения — это не диагноз. Она может быть финальным этапом необратимого заболевания, а может возникнуть вследствие потенциально устранимой причины.

Гиперкалиемия, некоторые интоксикации, гипоксемия, осложнения анестезии — ситуации, при которых продолжение СЛР может быть оправдано, пока сохраняется возможность устранить причину остановки. Поэтому одновременно с проведением СЛР команда должна искать и корректировать потенциально обратимые причины остановки кровообращения.

Традиционно их объединяют в алгоритм «4Т 4Г» / «5Т 5Г», который реаниматологам и анестезиологам важно знать наизусть — он буквально спасает жизни.

Может ли EtCO₂ подсказать, стоит ли продолжать?

Вернёмся к нашему йоркширскому терьеру. Почему EtCO₂ 15-25 мм рт. ст. во время продолжительной СЛР был для нас важен?

При стабильной вентиляции во время остановки кровообращения доставка CO₂ из тканей к лёгким в значительной степени зависит от создаваемого компрессиями кровотока. Поэтому EtCO₂ широко используется как неинвазивный показатель эффективности проводимой СЛР. RECOVER рекомендует непрерывно мониторировать EtCO₂ во время реанимации и оптимизировать компрессии и расширенные реанимационные мероприятия с целью достижения EtCO₂ ≥18 мм рт. ст.

В ветеринарных исследованиях более высокие значения EtCO₂ также были связаны с большей вероятностью ВСК. В свежем анализе RECOVER Registry максимальный EtCO₂ ≥15 мм рт. ст. был связан с большей вероятностью ВСК у собак и кошек.

Низкий же EtCO₂ должен в первую очередь заставить команду проверить качество компрессий и вентиляции, положение эндотрахеальной трубки, а также искать причины крайне низкого кровотока.

У нашего пациента значения EtCO₂ 15-25 мм рт. ст. показывали, что даже спустя 20 минут качественные компрессии продолжали создавать измеримый лёгочный кровоток — а значит, и другие органы предположительно продолжали перфузироваться, несмотря на остановку. Это было одним из аргументов не останавливаться.

Мы продолжили СЛР. Восстановление спонтанного кровообращения произошло примерно на 27-й минуте, после четвертой дефибрилляции. Пациент достаточно быстро восстановился и был выписан из клиники спустя сутки.

Если бы единственным критерием прекращения реанимации было правило «20 минут без ВСК», этот пациент не получил бы возможности выжить. Но из этой истории очень легко сделать неправильный вывод: «нужно просто реанимировать дольше».

У нас был и другой пациент. СЛР продолжалась около 45 минут, и ВСК в итоге тоже удалось получить, в течение часа восстановились самостоятельное дыхание и краниальные рефлексы. Однако через несколько часов пациент погиб с симптомами ишемического повреждения кишечника.

1. Эти два случая задают следующий важный вопрос.
2. Что вообще считать успешной СЛР?
3. Получить пульс?
4. Сохранить самостоятельное кровообращение хотя бы 20 минут?
5. Дожить до следующего утра?
6. Выписаться из стационара?
7. Вернуться к жизни с приемлемым неврологическим статусом?

В ветеринарных исследованиях разница между этими исходами огромна. В уже упомянутом RECOVER Registry ВСК удалось получить примерно у 40 пациентов из 100, а до выписки дожили лишь 3–4 из 100.

Поэтому ВСК — это важнейшая непосредственная цель СЛР, но ещё не окончательный успех реанимации.

После восстановления кровообращения начинается следующий этап — лечение постреанимационного синдрома. И здесь тоже важно не торопиться с прогнозом.

В исследовании собак и кошек, переживших остановку и впоследствии выписанных из стационара, неврологический статус продолжал улучшаться в течение первых 48–72 часов после ВСК.

Медиана долгосрочной выживаемости этих животных составила 455 дней, а некоторые прожили после остановки кровообращения несколько лет.

Несмотря на то, что у части пациентов сохранялись функциональные нарушения, все опрошенные владельцы оценивали качество жизни своих животных как хорошее. Так когда всё-таки остановиться? Универсального ответа нет.

Безусловно, кроме медицинского прогноза, решение зависит от ранее обсуждённого с владельцем статуса СЛР и его пожеланий относительно дальнейшего лечения пациента.

Поэтому вместо вопроса: «Сколько минут мы уже реанимируем?» во время затяжной СЛР полезнее снова и снова задавать себе другие:

1. Почему произошла остановка?
2. Устранили ли мы её потенциально обратимые причины?
3. Насколько качественную СЛР мы проводим?
4. Есть ли признаки создаваемого нами кровотока и ответ на наши вмешательства?
5. Каково исходное состояние пациента?
6. И главное — сохраняется ли реалистичная вероятность не просто получить ВСК, а в дальнейшем вернуть пациента к жизни с приемлемым качеством?

Время и усилия команды помогают ответить на этот вопрос. Но таймер не должен отвечать на него за нас.