Диагностический подход при отите собак

20 мин

Ханна Липском

BVet Med, MRCVS, Большой Манчестер, Великобритания

Доктор Липском получила диплом Лондонского королевского ветеринарного колледжа в 2016 году и стала первым интерном по дерматологии в ветеринарной службе Southern Counties Veterinary Specialists (SCVS), работая вместе со специалистом Филиппо Де Беллисом. После получения квалификации она в течение 18 месяцев работала в клинике первичного звена для мелких животных, где и развился ее интерес к дерматологии, затем перешла на плановую стажировку в частной специализированной клинике, после чего вернулась в SCVS на стажировку по дерматологии.

Филиппо Де Беллис

DVM, CertVD, дипл. ECVD, MRCVS, ветеринарная служба Davies Veterinary Specialists, Хартфордшир, Великобритания

Доктор Де Беллис окончил Университет Бари, Италия, в 2001 году и в 2006 году переехал в Великобританию, чтобы пройти ординатуру по дерматологии в Королевском ветеринарном колледже. В 2009 году он получил сертификат RCVS по ветеринарной дерматологии, а годом позже стал дипломантом Европейской коллегии ветеринарных дерматологов. Особенно интересуется заболеваниями ушей и аллергией, в настоящее время возглавляет дерматологическую службу в подразделениях Davies Veterinary Specialists, Southfields Veterinary Specialists и London Vet Specialists.

Отит у собак является частой причиной обращений к ветеринарным врачам, и эффективность его лечения зависит от того, удастся ли врачу выявить приводящие к развитию этого заболевания многочисленные причины и патогенетические факторы. Данному вопросу посвящена статья Ханны Липском и Филиппо Де Бейлиса.

Ключевые моменты

Патогенез наружного отита включает в себя первичные и вторичные причины, а также предрасполагающие и провоцирующие факторы; понимание этого — ключ к успешному лечению болезни.

При первом визите по поводу отита необходимы тщательный сбор анамнеза, проведение физикального и дерматологического осмотра, отоскопия и взятие мазков из уха.

Обычный микробиологический посев показан не во всех случаях отита, так как не позволяет дифференцировать постоянно присутствующие в полости уха комменсальные бактерии, избыточный рост бактерий  и возбудителей инфекций.

Для оценки состояния уха используют такие методы визуализации,  как рентгенография, ультрасонография, компьютерная томография  и магнитно-резонансная томография.

Введение

Отит — одна из частых причин обращения в ветеринарную клинику (1); на долю этого заболевания приходится около 10-20% всех случаев обращений владельцев собак (2). Наружный отит (НО) (воспаление наружного слухового прохода, или НСП) обычно осложняется вторичной инфекцией, которая, наряду с другими факторами, может привести к разрыву барабанной перепонки (БП) и развитию среднего отита (СО). Более 50% случаев хронического НО у собак сопровождаются развитием СО (3),  и при отсутствии лечения воспаление и инфекции в ухе будут продолжаться циклически, вызывая боль  и необратимые патологические изменения. Чтобы лечение было эффективным, следует рассмотреть многочисленные причины и патогенетические факторы отита (4). Причины могут быть первичными (например, инородные тела, эктопаразиты, аллергия, эндокринопатии или иммуноопосредованные заболевания) или вторичными (в основном инфекции, вызванные грамположительными  или грам-отрицательными бактериями и грибками), но важны и другие аспекты. К ним относятся предрасполагающие факторы (такие как обструкция, строение уха, среда в полости уха, эффект местного лечения), а также закрепляющие факторы (например, патологические изменения в результате хронического НО или СО). В данной статье рассматривается диагностический подход при отите у собак  и предложено пошаговое руководство по ведению пациентов начиная с первой консультации у врача.

Клинические проявления и анамнез

При первом осмотре собаки с острым или хроническим отитом важно выяснить ее историю болезни  и составить предварительный список первичных причин. Консультацию начинают обычным образом,  с тщательного сбора анамнеза, с помощью которого можно исключить или выявить возможные причины заболевания. Для этого необходимо ответить на следующие вопросы.

Какие клинические проявления наблюдаются у собаки?
Различные исследования показали, что кокер-спаниели, пудели, пиренейские овчарки и лабрадор-ретриверы из-за строения ушных раковин, НСП и/или наследственности предрасположены к развитию отита (5). У молодых собак причиной отита может стать Otodectes cynotis — хотя это случается все реже  на фоне использования новых пероральных и spot-on форм эктопаразитицидов, — в то время  как у пожилых собак более вероятна скрытая эндокринопатия.

Что беспокоит владельца?
Владелец может рассказать, что собака трясет головой, чешет уши, у нее появились выделения  и неприятный запах из ушей (6).

Когда впервые замечены эти проявления?  
Если собака резко и «яростно» трясет головой, это повышает степень подозрения на инородное тело  в ухе (6), тогда как в случае хронического заболевания чаще выявляют клинические или субклинические проявления.

Отит односторонний или двусторонний?  
Острый односторонний отит повышает подозрение на наличие инородного тела в ухе; хронический двусторонний отит чаще указывает на другие этиологии (например, аллергию) и может дополнительно осложняться анатомией уха.

Каков образ жизни животного?  
Гуляет ли собака в поле или плавает? Попадание воды в НСП изменяет условия среды в полости уха  и может вызвать дисбактериоз (6).

Страдает ли собака сезонными обострениями отита?  
Если да, то очень вероятно первичное аллергическое кожное заболевание, например атопический дерматит, не связанный с пищей.

Было ли успешным проводившееся ранее местное лечение?  
Если нет, это может указывать либо на стойкую инфекцию, либо на неблагоприятную реакцию  на лекарственный препарат.

Клиническое обследование

На следующем этапе проводят полное физикальное обследование, а затем — специализированное дерматологическое обследование. Как правило, практикующие врачи проводят осмотр по определенной процедуре, но обычно рекомендуется начинать с носа и перемещаться к хвосту, таким образом проверяя все системы организма. В случае отита при помощи физикального обследования можно поставить предварительный диагноз СО, внутреннего отита (ВО) или гипотиреоза. Клинические проявления СО включают паралич лицевого нерва (проявляющийся, например, наклоном головы, опущением уха и губ, птозом) и синдром Хорнера (т. е. миоз, птоз, энофтальм и выпадение третьего века). Клинические признаки ВО включают потерю слуха и вестибулярные нарушения (например, постоянный наклон головы, асимметричную атаксию, наклон головы в пораженную сторону, круговые движения глаз и горизонтальный нистагм) (7, 8). Гипотиреоз (за исключением внешнего вида кожи и шерсти) клинически сопровождается ожирением, слабостью, вялостью, брадикардией (9). Однако любой предполагаемый диагноз должен быть подтвержден соответствующим исследованием (исследованиями).

При дерматологическом осмотре кожу следует осматривать целиком: окологлазную, периоральную, дорсальную и вентральную области шеи, подмышечные впадины, туловище (дорсальную и вентральную стороны, бока), паховую и перианальную области, межпальцевые промежутки (с дорсальной и пальмарной/плантарной сторон), ушные раковины и устье НСП. Практикующие врачи должны обращать внимание на любые поражения кожи, которые могут быть связаны с отитом, — это может подсказать первичную этиологию. Например, помимо признаков отита при ювенильной флегмоне у щенков могут наблюдаться эритема, отек, экссудация, образование корочек, облысение морды и кончика носа (10), а при атопическом дерматите собак может наблюдаться классическое сочетание отита, пододерматита и поверхностной пиодермии.

При отите рекомендуется осматривать уши в последнюю очередь, так как осмотр может быть болезненным и впоследствии у собаки может развиться негативная реакция на прикосновения к ушам. Однако даже простой минимальный осмотр внутренней стороны ушных раковин и устья НСП позволяет получить много ценной информации: эритема ушных раковин может свидетельствовать об аллергической этиологии, а утолщенные гиперпигментированные ушные раковины с чрезмерным шелушением (нарушение ороговения) могут указывать на хронический характер заболевания (6). Кроме того, по виду любых выделений из уха можно предположить первичные или вторичные причины отита: сухие, коричневые, гранулированные выделения наблюдаются при инфекции O. cynotis, влажные, коричневые выделения обычно появляются при стафилококковой инфекции и инфекции Malassezia (Рисунок 1), а гнойные выделения с неприятным запахом характерны для грамотрицательной бактериальной инфекции (Рисунок 2) (2).

Рисунок 1. Влажные коричневые выделения на внутренней стороне ушной раковины, как при стафилококковой инфекции и инфекции Malassezia.

Рисунок 2. Гнойные выделения на внутренней стороне ушной раковины, характерные для грамотрицательной бактериальной инфекции.

Отоскопия

Если пациент спокойно переносит эту процедуру, то после завершения внешнего осмотра ушных раковин проводят отоскопию, которая позволяет оценить состояние НСП и целостность БП. Существует три типа отоскопов (11, 12).

1. Закрытый отоскоп позволяет хорошо визуализировать НСП и БП, с его помощью можно вводить в слуховой проход воздух для проведения тимпанометрии, хотя доступ к НСП через отоскоп (например, для получения материала для цитологического исследования) ограничен.

2. Открытый отоскоп обеспечивает неполный по сравнению с закрытой отоскопией обзор НСП и БП, но зато отличный доступ к НСП. По этой причине открытые отоскопы должны присутствовать во всех ветеринарных клиниках.

3. Видеоотоскоп позволяет получить отличный обзор и доступ к НСП и БП, а также проводить фотографирование и видеосъемку, однако имеет высокую стоимость и для его правильного использования требуются специальные навыки, что может затруднять его использование.

Чтобы получить при помощи отоскопии полный объем диагностической информации, практикующий врач должен быть хорошо знаком с внешним видом и анатомией здорового уха. Нормальный НСП представляет собой гладкую, бледно-розовую, тонкостенную структуру, а нормальная БП — полупрозрачную вогнутую мембрану с тонкой центральной частью и более толстой периферией. Анатомически в БП выделяют две части: дорсальную (pars flaccida) светло-розового цвета и вентральную (pars tensa) жемчужно-серого цвета (Рисунок 3). Для каждого пациента и для каждого уха у одного пациента следует использовать отдельный стерильный конус отоскопа соответствующего размера (хранящийся при комнатной температуре).

Рисунок 3. Изображение нормальной барабанной перепонки, полученное с помощью видеоотоскопа. Обратите внимание на дорсально расположенную светло-розовую pars flaccida и вентральную жемчужно-серую pars tensa.

Конус аккуратно скользит по межкозелковой вырезке – мягкому углублению, разделяющему хрящи козелка и противокозелка у основания сосцевидного отростка, — и входит в НСП. Если пациент спокойно переносит процедуру, можно осмотреть вертикальную и горизонтальную части канала; место соединения этих двух частей отличается заметным хрящевым гребнем, а ушную раковину следует приподнять вверх и наружу, чтобы как можно больше выпрямить канал (12). Затем конус отоскопа можно провести в горизонтальную часть для более тщательного осмотра (Рисунок 4). При некотором опыте можно быстро обнаружить наличие инородных тел, O. cynotis, воспаления, экссудата, стеноза, пролиферации и оценить общее состояние БП (11, 12). Как и все описанные выше этапы диагностического обследования, отоскопия также позволяет уточнить этиологию отита (Таблица 1) (11, 12).

Отоскопию обычно затрудняют особенности анатомии (например, наличие шерсти в слуховых проходах), патология (например, обильные выделения и стеноз) и темперамент пациента. Если возникают проблемы, предпочтительно проводить отоскопию под седацией или общей анестезией, а при стенозе —после курсового лечения глюкокортикоидами внутрь (например, 0,5- 1,0 мг/кг преднизолона 1 раз в день в течение 1-2 недель с последующим соответствующим снижением дозы) (11, 12). Отоскопия позволяет выявить патологии БП (например, утолщенную, выпуклую, непрозрачную и/или поврежденную БП), но если степень целостности БП неясна, можно провести дальнейшее исследование под общей анестезией с пальпацией слуховой трубы или тимпанометрией. Первый вариант предполагает использование видеоотоскопии для медленного проведения тонкого зонда для энтерального питания или мочевого катетера вдоль НСП; в здоровом нормальном ухе кончик зонда или катетера остается видимым, но если кончик теряется из виду, значит, он попал в среднее ухо. Тимпанометрия требует более высокой квалификации, и ее проводят редко, поскольку при этом требуется постепенное введение в НСП воздуха через закрытый отоскоп; в норме мембрана по мере введения воздуха будет вогнуто/выпукло изгибаться, но если она остается жесткой или выбухает, можно заподозрить скопление материала в среднем ухе (13).

Рисунок 4. Осторожное проведение открытой отоскопии у пациента, находящегося в сознании, для визуализации наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Таблица 1. Отоскопические данные и прямое диагностическое заключение.

Микроскопическая оценка

После отоскопии необходимо взять мазок из пораженного уха (ушей) для проведения цитологического исследования непосредственно в кабинете; эта процедура обязательна для каждого пациента. Для получения образца достаточно на несколько секунд поместить в НСП ватную палочку, но клинически обычно наиболее значим материал из горизонтального канала, а у пациентов, находящихся в сознании, безопасно получить мазок из этой области может быть затруднительно. Поэтому достаточно продвинуть палочку до хрящевого гребня и взять мазок на этом участке. Затем палочку переносят на чистое предметное стекло микроскопа и маркируют (2). Готовят отдельные предметные стекла для цитологического исследования и для проверки на эктопаразитов (например, О. cynotis и Demodex canis), особенно у молодых собак. Для исследования на эктопаразиты на предметное стекло наносят несколько капель минерального масла; образец прокатывают сверху и закрывают покровным стеклом. Для микроскопической визуализации эктопаразитов наиболее эффективно применение объектива низкого увеличения (x4 или x10) и низкая интенсивность подсветки, а также использование закрытого конденсора. Все предметное стекло методично осматривают по схеме «вперед-назад» или «вверх-вниз» (2).

Предметное стекло для цитологического исследования окрашивают модифицированным набором Райта, состоящим из фиксатора и красителей эозина и гематоксилина. Предметное стекло погружают в раствор примерно на 5 секунд, промывают и высушивают. Исследование начинают с микроскопии под малым увеличением (объектив x4) и интенсивности света, с открытым конденсором; внимание фокусируют на клеточной области на предметном стекле. Затем степень увеличивают до максимальной (объектив x100 с масляной иммерсией), что позволяет выявить микроорганизмы и воспалительные клетки (2, 14).

В норме в НСП у собак присутствует небольшое количество бактерий (например, коагулазоотрицательные Staphylococcus spp., коагулазоположительные Staphylococcus spp. и Streptococcus spp.) и дрожжей (преимущественно Malassezia pachydermatis). Если канал поврежден или воспален, бактерии и/или дрожжи могут стать условно-патогенными, разрастаться и потенциально вызывать инфекцию. В исследованиях было показано, что среднее количество микроорганизмов в поле большего увеличения (объектив x40) указывает на нормальную микрофлору в отличие от патологически разросшейся популяции; для бактерий это 5 или менее бактериальных тел против 25 или более, а для Malassezia — 2 или менее против 5 или более (Рисунок 5).

Рисунок 5. На этой фотографии микроскопического цитологического препарата из инфицированного уха видно большое количество организмов Malassezia.

Более того, в отличие от нормальной ушной флоры, микроорганизмы, обычно способствующие развитию отита, — коагулазоположительные стафилококки, β-гемолитические стрептококки, Pseudomonas spp. и Proteus spp (2, 15). Цитологическое исследование также помогает определить разрастание возбудителя по наличию воспалительных клеток (преимущественно дегенеративных или недегенеративных нейтрофилов (Рисунок 6), но определить вид бактерий по цитологическим препаратам невозможно — для этого требуется посев. Посев с анализом на чувствительность в каждом случае проводить не нужно, он необходим только для определенных сценариев: поскольку посев не позволяет различить резидентные бактерии, избыточный рост и инфекцию, выявленная чувствительность к антибиотикам будет относиться ко всем присутствующим микроорганизмам. Определение чувствительности к незначимым бактериям может привести к назначению некорректной антибиотикотерапии или ненужной смене лечения. И наоборот, посев с определением чувствительности может не показать роста значимых микроорганизмов, что приводит к неправильной интерпретации и преждевременному прекращению лечения (2).

Посев обязательно показан в хронических и не поддающихся медикаментозному лечению случаях НО, при выявлении палочковидных бактерий в цитологическом препарате или при наличии СО. Кроме того, исследования показали, что ряд микроорганизмов могут вызывать независимо протекающие инфекции наружного и среднего уха; поэтому при НО и СО следует брать образцы из обеих областей, и существует вероятность получения двух наборов результатов с различной чувствительностью к антибиотикам (16).

Рисунок 6. Микроскопическое изображение, показывающее недегенерированные и дегенерированные нейтрофилы и внеклеточное скопление кокков.

Диагностическая визуализация

Визуализация может способствовать дальнейшему уточнению диагноза, и особенно состояния среднего уха. В литературе рекомендуется проводить визуализацию при подозрении на СО, параауральном абсцессе, травме, полипах носоглотки, неврологической дисфункции, а также если собака не может открыть рот (17). Более того, визуализация помогает определить направление лечения — логическими изменениями чаще всего подлежат хирургическому лечению (18).

Рентгенографию черепа для оценки состояния НСП и среднего уха проводят под общей анестезией в левой и правой косых проекциях, дорсовентральной проекции черепа и рострокаудальной проекции с открытым ртом; последняя проекция лучше всего позволяет оценить состояние барабанного пузыря. Визуализация позволяет подтвердить окклюзию и костные изменения НСП, содержимое барабанного пузыря, а также лизис или пролиферацию его стенки. Однако чтобы патологию было возможно обнаружить, она должна быть серьезной, а незначительные изменения легко пропустить (17, 19).

Для этого необходимо ввести в НСП растворимое неионное йодное контрастное вещество и подождать, пока оно под действием силы тяжести в течение нескольких минут диффундирует, после чего провести рентгенографию с открытым ртом в дорсовентральной и рострокаудальной проекциях. Если барабанная перепонка разорвана, контрастное вещество может обнаруживаться в среднем ухе; однако при стенозе слуховых проходов контраст может не дойти до среднего уха, даже если барабанная перепонка повреждена. Следовательно, следует соблюдать осторожность с интерпретацией рентгенограммы при использовании этой процедуры. (20).

Ультрасонография позволяет оценить барабанный пузырь, при этом датчик помещают на вентролатеральную поверхность каждого пузыря; небольшими движениями датчика сканируют барабанный пузырь, что позволяет выявить выявить в нем наличие жидкости или объемное поражение. Основной недостаток этого метода заключается в том, что для его проведения требуется высокий уровень квалификации врача (17, 19, 21).

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — современные методы визуализации, которые могут быть полезны в некоторых случаях отита. КТ обеспечивает отличную визуализацию костных структур уха и очень эффективна для диагностики стеноза или окклюзии НСП и заполнения барабанного пузыря (Рисунок 7). МРТ обеспечивает наилучшее разрешение мягкотканных структур и предпочтительна при подозрении на образования внутри или вокруг уха, хотя при визуализации хряща НСП и барабанного пузыря менее чувствительна (17, 19).

Рисунок 7. При компьютерной томографии черепа собаки в поперечной плоскости в правом барабанном пузыре выявляются мягкие ткани или жидкости, сопровождающиеся утолщением стенки пузыря.

Миринготомия

Примерно в 70% случаев СО выявляют интактную барабанную перепонку, поскольку среднее ухо может инфицироваться без развития НО, микроорганизмы при этом мигрируют из глотки через слуховую (евстахиеву) трубу или гематогенным путем. Кавалер-кинг-чарльз-спаниели и собаки брахицефалических пород также могут переносить первичный СО без сопутствующей патологии НСП (22). При диагностированном СО и интактной барабанной перепонке требуется проведение миринготомии (ятрогенный разрыв барабанной перепонки). Проводят под общей анестезией  под контролем видеоотоскопии после тщательного промывания и высушивания НСП. При прямой визуализации через наиболее вентральную часть (на 6-7 часов) барабанной перепонки проводят мочевой катетер 6F, срезанный косо под углом 60° и присоединенный к шприцу объемом 2 мл. Один миллилитр стерильного физиологического раствора вливают в среднее ухо и аспирируют; образец переносят в стерильную пробирку и центрифугируют для подготовки образцов к цитологическому исследованию и посеву с определением чувствительности к антимикробным препаратам.  Если впоследствии потребуется дальнейшее лечение среднего уха, место прокола осторожно увеличивают для облегчения доступа и многократно промывают, пока промывные воды не станут чистыми и прозрачными (7, 11).

Заключение

При лечении отита у собак следует придерживаться пошагового подхода: это поможет избежать неправильной интерпретации клинического случая, которая неизбежно приведет к неуспешному лечению. Важно принимать во внимание как первичные, так и вторичные причины заболевания,  а также предрасполагающие и провоцирующие факторы. Предпринимаемые в логической последовательности действия позволят получить полезную информацию о состоянии как наружного слухового прохода, так и среднего уха. Коротко говоря, чем тщательнее обследование, тем выше вероятность долгосрочной эффективности лечения.

Литература

1.
Hill PB, Lo A, Eden CAN, et al. Survey of the prevalence, diagnosis and treatment of dermatological conditions in small animals in general practice. Vet Rec 2006;158(16):533-539.
2.
Angus JC. Otic cytology in health and disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(2):411-424.
3.
Shell LG. Otitis media and otitis interna; etiology, diagnosis and medical management. Vet Clin North Am Small Animal Pract 1988;18(4):885-899.
4.
Bajwa J. Canine otitis externa – treatment and complications. Can Vet J 2019;60(1):97-99.
5.
Saridomichelakis MN, Farmaki R, Leontides LS et al. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Vet Dermatol 2007;18(5):341-347.
6.
August JR. Otitis externa. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1988;18(4):731-742.
7.
Gotthelf LN. Diagnosis and treatment of otitis media in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(2):469-487.
8.
Cook LB. Neurological evaluation of the ear. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(2):425-435.
9.
Panciera DL. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). J Am Vet Med Assoc 1994;204(5):761-767.
10.
Miller Jr WH, Griffin CE, Campbell KL. Miscellaneous Skin Diseases. In: Saunders (ed). Muller and Kirk’s Small Animal Dermatology. 7th ed. Missouri: Elsevier Mosby, 2013;708-709.
11.
Griffin CE. Otitis techniques to improve practice. Clin Tech Small Anim Pract 2006;21(3):96-105.
12.
Cole LK. Otoscopic evaluation of the ear canal. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(2):397-410.
13.
Little CJ, Lane JG. An evaluation of tympanometry, otoscopy and palpation for assessment of the canine tympanic membrane. Vet Rec 1989;124(1):5-8.
14.
Neuber A, Nuttall T. Introduction to Dermatological Tests. In: Neuber A, Nuttall T (eds). Diagnostic Techniques in Veterinary Dermatology. 1st ed. New Jersey: Wiley-Blackwell, 2017;10-12.
15.
Rosser Jr EJ. Causes of otitis externa. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(2):459-468.
16.
Cole LK, Kwochka KW, Kowalski JJ, et al. Microbial flora and antimicrobial susceptibility patterns of isolated pathogens from the horizontal ear canal and middle ear in dogs with otitis media. J Am Vet Med Assoc 1998;212(4):534-538.
17.
Benigni L, Lamb C. Diagnostic imaging of the ear disease in the dog and cat. In Pract 2006;28(3):122-130.
18.
Doyle RS, Skelly C, Bellenger CR. Surgical management of 43 cases of chronic otitis externa in the dog. Ir Vet J 2004;57(1):22-30.
19.
Garosi LS, Dennis R, Schwarz T. Review of diagnostic imaging of ear diseases in the dog and cat. Vet Radiol Ultrasound 2003;44(2):137-146.
20.
Trower ND, Gregory SP, Renfrew H, et al. Evaluation of the canine tympanic membrane by positive contrast ear canalography. Vet Rec 1998;142(4):78-81.
21.
Dickie AM, Doust R, Cromarty L, et al. Ultrasound imaging of the canine tympanic bulla. Res Vet Sci 2003;75(2):121-126.
22.
Milne E, Nuttall T, Marioni-Henry, et al. Cytological and microbiological characteristics of middle ear effusions in brachycephalic dogs. J Vet Intern Med 2020;34(4):1454-1463.