ДВС-синдром при остром панкреатите у собак: патофизиология 
и клиническая значимость

Если объяснять коротко, ДВС — это сбой в системе гемостаза, когда организм сходит с ума. Сначала кровь начинает бесконтрольно свертываться прямо в сосудах, забивая капилляры микротромбами. На это тратится огромное количество тромбоцитов и факторов свертывания. В итоге, когда все запасы исчерпаны, наступает вторая фаза — кровь перестает свертываться вообще, и начинаются профузные кровотечения.

Таким образом, у одного и того же пациента мы наблюдаем парадокс: тромбоз и кровоточивость одновременно. В ветеринарии ДВС — это практически всегда вторичное состояние, осложнение тяжелого системного процесса, будь то сепсис, травма или острый панкреатит.

Острый панкреатит — мощнейший триггер системной воспалительной реакции (SIRS). Когда клетки поджелудочной разрушаются, ферменты и медиаторы воспаления в огромных количествах выбрасываются в кровь. Именно это и запускает патологический механизм свертывания.

Можно выделить четыре ключевых фактора, которые работают как спусковой крючок:

1. массовое поступление тканевого фактора. Из-за некроза поджелудочной в кровоток попадает тканевой фактор, который активирует внешний путь свертывания. Организм думает, что случилась катастрофическая травма, и начинает «затыкать» дыры микротромбами по всему руслу;

2. цитокиновый шторм. Воспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины) не только поддерживают воспаление, но и нарушают работу естественных антикоагулянтных систем;

3. повреждение сосудов изнутри. Ферменты поджелудочной, гуляющие по крови, повреждают эндотелий сосудов. Поврежденная внутренняя стенка сосуда — это всегда сигнал к немедленному тромбообразованию;

4. нарушение микроциркуляции. Микротромбы забивают капилляры в легких, почках, печени. Клетки перестают получать кислород, нарастает полиорганная недостаточность, что еще больше усугубляет состояние.

Клинически процесс развивается по стадиям, хотя в реальности границы между ними часто размыты. Сначала идет стадия гиперкоагуляции. Кровь свертывается моментально. Визуально собака может выглядеть просто тяжелой, но в ее сосудах уже вовсю идет «тихая буря». Затем, когда запасы факторов гемостаза истощаются, наступает фаза коагулопатии потребления.

Именно тут мы начинаем видеть клинику: появляются петехии на деснах, кровь сочится из мест проколов, может открыться рвота с кровью. На поздней стадии — гипокоагуляция — риск фатального кровотечения максимален.

Заподозрить ДВС у собаки с панкреатитом можно, если состояние пациента, несмотря на капельницы и лечение, неуклонно ухудшается. Собака становится все более угнетенной, слабой, появляется одышка, тахикардия.

Из специфических признаков должны насторожить:

1. мелкоточечные кровоизлияния на коже и слизистых;

2. кровотечения из вен при постановке катетера;

3. кровавая рвота или черный дегтеобразный стул (мелена);

4. появление признаков шока и полиорганной недостаточности.

Важно понимать: на ранней стадии явных кровотечений может не быть, но процесс уже идет.

Диагноз «ДВС» не ставится на глаз. Нужны лабораторные подтверждения. Характерная картина крови выглядит так:

1. тромбоцитопения (падение тромбоцитов);

2. удлинение времени свертывания (ПВ и АЧТВ);

3. рост D-димера — верный признак того, что тромбы в сосудах активно образуются и разрушаются;

4. снижение уровня фибриногена.

Ни один из этих показателей по отдельности не говорит о ДВС. Диагноз ставится комплексно, на основании клиники и совокупности лабораторных сдвигов. Для практикующего врача это означает одно: если у собаки тяжелый панкреатит, мы обязаны мониторить коагулограмму и тромбоциты, чтобы не пропустить момент, когда нужно подключать терапию ДВС.